marcadores cardíacos

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Interpretação clínico-laboratorial de marcadores cardíacos
Critérios da OMS para IAM
• Sintomas clínicos sugestivos de isquemia miocárdica;
• Alterações do ECG;
• Alteração dos níveis séricos dos marcadores cardíacos.
•Injúria cardíaca: 
 
•acúmulo de lipídios modificados;
• Migração e ativação das células inflamatórias;
• Recrutamento das células musculares lisas;
• Formação da capa fibrosa.
Classificação da injúria cardíaca
ANGINA ESTÁVEL Causada por estenose fixa de artéria devido a ateroma.
ANGINA INSTÁVEL Causada por trombo de plaqueta e fibrina + ateroma.
ANGINA VARIANTE Causada por espasmos em artéria afetada por doença ateromatosa.
INFARTO AGUDO é a necrose de uma parte do músculo cardíaco causada pela obstrução da irrigação
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 Infarto Agudo Do Miocárdio (IAM)
• Continua a ser a maior causa de morbidade e mortalidade.
• Sua característica é a isquemia do miocárdio.
• As células danificadas do tecido do miocárdio liberam enzimas.
• As enzimas alcançam a circulação por via linfática.
• Diagnóstico precoce é essencial para uma eficácia
da reperfusão.
 Metas no gerenciamento do IAM
Diagnóstico precoce do IAM
Início precoce do tratamento adequado
Monitoração da reperfusão
Detecção de danos no miocárdio
Estabelecer alta qualidade nos cuidados com o paciente e gerenciamento de custos
CK Total
IMPORTÂNCIA CLINICA
 Marcador precoce para indicar lesões no músculos esquelético e cardíaco;
DETECÇÃO NO SORO / PLASMA
 A concentração de CK se eleva 4-8 horas após o começo da dor peitoral (mesmo que o CKMB); atinge picos dentro de 12-24 horas; retorna ao normal em 3-4 dias;
DESVANTAGENS
 Presente no tecido muscular cardíaco e esquelético
 Importância de novos marcadores
• 40 % dos pacientes são diagnosticados tardiamente.
• 5-13% dos pacientes recebem alta erroneamente;
10-26% morrem.
• ECG inicial não detecta > 40% dos pacientes com
IAM.
• Enzimas cardíacas (CK ou CK-MB) não diagnosticam > 50% dos pacientes com IAM.
• ECG + Enzimas não diagnosticam > 25% dos pacientes com IAM.
O Teste de CK-MB
• Se tornou o mais importante teste de enzima do soro no diagnóstico do IAM. Não é exclusivo de tecido cardíaco.
• As melhorias do ensaios e obtenção de critérios desejáveis de diagnóstico. (Especificidade cardíaca, especificidade de detecção, sensibilidade de detecção, rápido, economia na detecção e uniformidade na distribuição cardíaca).
• Imunoensaios (em geral 30 minutos) usando anticorpos
 monoclonais anti-CK-MB, que medem a concentração em massa do CK-MB, são 100% específicos e tem sensibilidade < 1μg/L.
 Marcadores bioquímicos de Infarto Agudo do Miocárdio
• MIOGLOBINA
• CK-MB massa
• TROPONINA
marcador
Inicio
(hs)
Pico
(hs)
normalização
vantagens
desvantagens
Mioglobinas
2 a 3
6 a 9
18 a 24hs
Altasensibilidade, detecção precoce de IAM
Baixa especificidade, retorno ao normal rápido
Troponinas
3 a 12
10 a 24
10 a 15 dias
Estratificação do risco, maior sensibilidade eespecificidade que cK2MB, diagnóstico mais tardio
Baixa sensibilidade para diagnóstico com menosde 6 horas. Limitado pra diagnóstico dereinfarto
Ck2MB
3 a 12
10 a 24
3 a 4 dias
Rápido, custo-eficiência razoável e bom pra detectarreinfarto
Baixa especificidade em trauma e cirurgia.Baixa sensibilidade antes de 6hs e depois de 36hs
CK2MB
 Importância clínica:
Marcador mais específico para a detecção de lesões do miocárdio do que CKTotal.
 Dosagens seriadas aumentam a sensibilidade para o diagnóstico de IAM.
 Detecção no soro/plasma:
As concentrações de CK-MB começam a se elevar 4 h após o início da dor precordial
Picos são atingidos em torno de 24 h, retornando ao normal em 48 h
Desvantagens: Presente no tecido muscular cardiaco e esquelético
CK-MB: Métodos de medição
 Atividade enzimática: teste clássico, onde a quantidade de enzima é medida através do consumo de substratos.
Imunológico: são utilizados anticorpos monoclonais, que medem a massa de enzima existente na amostra.
“CK-MB (massa) dividido por CK-Total” é usado para diferenciar lesão tecidual em músculo esquelético de lesão em músculo cardíaco.
 • CK-MB/CK-T > 6% = lesão no miocárdio
 • CK-MB/CK-T < 6% = lesão no músculo esquelético
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CK-MB: detecção de IAM
• Estudos mostram que a sensibilidade e especificidade de uma única dosagem variam consideravelmente com o tempo em que a amostra é colhida, após o início da sintomatologia.
17 - 62% a 0 h do atendimento no setor de emergência e 92 - 100% a 3 h.
• Os estudos mostram que a curva tradicional de CK-MB (0, 12 e 24 h) deva ser substituída, ou acrescentada, de dosagens em períodos mais precoces (0, 3 e 6 h) - Quando se utilizam métodos mais sensíveis.
CK-MB em Angina
• Os aumentos séricos em pacientes com angina instável podem acontecer, mas não são típicos como no IAM, pois não ocorre oclusão total e necrose.
• Indicadores prognósticos em pacientes com angina instável: Pacientes com elevações de CK-MB possuem maior risco de IAM e morte súbita do que aqueles em que os níveis permanecerem inalterados.
 CK-MB – Características laboratoriais
Intervalo de Referência: 0 – 3,6 ng/ml (para o sistema de imunoensaio)
Critério de Diagnóstico:
 CKMB ng/ml [μg/l] Índice Relativo (IR)*
Não IAM ≤5 ND
 * Zona cinzenta > 5 ≤4
 IAM > 5 > 6
 
IR = (CKMB/CK x 100)
 Mioglobina
• Proteína ligadora de O2 contida no músculo estriado (cardíaco e esquelético).
• Sua função fisiológica é incerta, podendo servir como reservatório de O2 acessível somente em circunstância de hipóxia extrema.
• Aumentos séricos: Trauma em músculo esquelético ou cardíaco.
• Grande valor preditivo negativo (100%) quando dosada entre 3 e 6 horas após início da sintomatologia.
Mioglobina
• Em pacientes com infarto do miocárdio, o nível pode se elevar até 10 vezes a referência.
• Estudos de sensibilidade e especificidade da mioglobina para diagnosticar o IAM, foram de 97,1% e 97,9% respectivamente.
• Perda de sensibilidade e especificidade (77,2%) em dosagem de 8 a 15 horas após IAM, na insuficiência renal e nos danos de músculo esquelético.
 Mioglobina – Características laboratoriais
 Intervalo de Referência: (para o sistema de imunoensaio)
•Homem 16 - 96 ng/mL [mg/L]
•Mulher 9 - 82 ng/mL [mg/L]
Critério de Diagnóstico:
 Medição da mioglobina como meio auxiliar de diagnóstico para a estratificação do risco de enfarte do miocárdio com valores preditivos negativos de até 100% em determinados períodos de tempo após o início dos sintomas.
Troponinas
 Compõe a estrutura celular muscular
 Podem ser do tipo I, T e C
 
 Troponina T: útil no diagnóstico de IAM e estimativa de angina instável.
 Detecção no soro/plasma, aparece 4-6 horas após IAM, com picos em 12 horas, permanecendo elevado por até 7 dias
 
Desvantagens:
• Presente no tecido muscular de regeneração, tornando-se menos específico em IAM
Elevado em pacientes renais, com pneumonia, em diabéticos com comprometimento renal.
A maioria dos testes disponíveis fornece resultados qualitativos
 Troponina I
• Importância clínica
– sensibilidade absoluta para detectar IAM. Dosagens múltiplas atingem 100% de sensibilidade.
– Teste mais específico para lesão do miocárdio
– Útil na determinação de risco em pacientes com angina instável.
• Detecção no soro/plasma:
– Aparece 4-6 horas após dor precordial, atinge picos em 12 h e retorna ao normal em até 7 dias.
• Desvantagens:
– Sensibilidade diagnóstica menor que a mioglobina, uma
 vez que não se eleva antes de 6 horas.
Troponina I – Características laboratoriais
 Intervalo de Referência: 0 – 0,05 ng/ml (para o sistema de imunoensaio)
SENSIBILIDADE CLÍNICA PARA MARCADORES CARDÍACOS PARA IAM
0-6 h
6-12h
12-24h
24-48h
48-72h
72-150h
Mioglobina
50%
93%
63%
39%
24%
10%
CK2-MB
40%
100%
100%
91%
43%
18%
cTnI
25%
93%
100%
100%
95%
70%
 Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC):
Incapacidade do coração para bombear suficiente quantidade de sangue para manter a demanda metabólica do corpo e garantir o retorno venoso.
 Na ICC se acumulam líquidos em distintos tecidos
A ICC é um estado final derivado de diferentes patologias, tanto crônicas como agudas que danificam o tecido miocardíaco: angina instável, infarto do miocárdio, hipertensão, consumo de drogas, exposições a tóxicos, infecções...
Síntomas da ICC 
• Dificuldade respiratória
• Acúmulo de fluídos (pernas e tornozelos inchados)
• Tosse
• Falta de apetite
• Náusea
• Incremento da frequência cardíaca
• Fadiga
 Peptídeo Natriurético B é um hormônio produzido pelos cardiomiócitos em resposta a sobretensão da parede do ventrículo.
BNP e NT-proBNP
• A interpretação dos resultados de BNP ou NT-proBNP não é tão simples como negativo = não ICC ou positivo = ICC
• Sempre deve se considerar o valor de concentração de BNP ou NT-proBNP no marco da avaliação clínica do paciente
• Valores inferiores ao ponto de corte proporcionam um bom valor preditivo negativo: exclusão de diagnóstico de ICC
• Valores superiores ao ponto de corte ajudam a diagnosticar ICC, mas é requerido mais dados e avaliações clínicas para confirmar o diagnóstico
NT-proBNP – Características laboratoriais
Intervalo de Referência: (para o sistema de imunoensaio)
•Pacientes < 75 anos: 125 pg/mL
•Pacientes >= 75 anos: 450 pg/mL