ORTO 8

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CONTEÚDO 8 – TENDINOPATIAS
Existem diferentes formas de afecção do tendão, que vão desde um simples processso inflamatório, passando por processos degenerativos, podendo chegar até mesmo a diferentes graus de ruptura. Anos atrás acreditava-se que os problemas de tendão resumiam-se a inflamações. Porém, na década de 1990 alguns autores modificaram a proposição do ciclo vicioso que gerava as doenças ocasionadas por tração excessiva, sugerindo uma diferença entre tendinite e tendinose. Concluíram que tudo se inicia com uma hipersolicitação do tendão, que é seguida de uma reparação inadequada que acaba gerando morte dos tenócitos (células que constituem a matriz colágena no tendão), o que leva a menos deposição de colágeno nos tendões (progredindo o enfraquecimento mecânico) que predispõe a novas lesões. Neste ponto então, o estímulo inicial que já era excessivo, torna-se mais intenso e portanto, mais incoerente, progredindo com o ciclo que irá gerar uma lesão se não for interrompido.
No final dos anos 90, foram relacionados determinados fatores extrínsecos às lesões tendinosas por sobreuso, que são: exposição do corpo a cargas excessivas, erros de treinamento, condições ambientais, equipamentos e regras desportivas ineficazes. 
Já em 2000, surgiu a classificação das tendinopatias de acordo com as alterações histopatológicas que estas apresentavam e obtivemos o seguinte quadro:
- Tendinose: degeneração tendinosa relacionada a microtraumas ou alterações vasculares persistentes, cuja histologia mostra degeneração do colágeno intratendinoso não inflamatório, com degeneração das fibras, hipocelularidade, necrose local ou calcificações.
- Tendinite: degeneração sintomática aguda de um tendão com interrupção vascular e resposta a uma reparação inflamatória, caracterizada por alterações degenerativas provocadas por rupturas sobrepostas, incluindo as proliferações de fibroblastos e miofibroblastos, hemorragia e tecido de granulação organizado.
- Paratendinite: inflamação do paratendão (tecido delgado responsável pela proteção e nutrição do tendão), caracterizado por presença de células inflamatórias no paratendão ou no tecido areolar peritendinoso.
- Paratendinite com tendinose: inflamação do paratendão associado a degeneração intratendinosa, caracterizado por degeneração mucoide no tecido peritendinoso com perda de colágeno, desorientação das fibras e inflamação intratendinosa.
- Tenossinovite: inflamação associada da bainha sinovial que protege e reveste os tendões em determinadas regiões do corpo, normalmente associada à tendinite ou à paratendinite em locais com a presença de bainha sinovial bem caracterizada.
- Rupturas: As rupturas tendíneas podem ou não ser secundárias aos processos degenerativos. O processo degenerativo provoca uma degradação da estrutura tendínea que pode progredir para a ruptura do tendão. Em casos nos quais não há ocorrência de degeneração as rupturas poderão ocorrer de forma traumática, por ferimentos cortantes ou lacerantes ou por sobrecargas excessivas. As rupturas podem ser parciais, onde somente partes das fibras do tendão se rompem mantendo uma continuidade parcial, ou totais, onde ocorre uma ruptura total de fibras com consequente desligamento ou descontinuidade do tendão. As rupturas podem ocorrer nas porções mais centrais do tendão, ou nas suas extremidades, podendo ocorrer na região de transição miotendínea ou na inserção do tendão no osso, podendo esta ser caracterizada como uma avulsão óssea.
Uma relação muito frequente e comumente encontrada nos tendões é a progressão lesiva descrita abaixo:
Normalmente a primeira resposta patológica que ocorre em tendões diante de condições de sobrecarga é a inflamação. O processo inflamatório pode ser caracterizado por uma tendinite, paratendinite ou tenossinovite, de acordo com os conceitos propostos acima. Um quadro inflamatório que acomete os tendões, quando se torna crônico, faz com que a ação crônica das substâncias químicas anti-inflamatórias provoque um processo degradativo da estrutura morfológica do tendão, degradando a sua matriz (colágeno, proteoglicanos) e o componente celular. A degradação da estrutura tendínea provoca uma degeneração que caracteriza a tendinose, podendo também ser conhecida simplesmente como tendinopatia. Na tendinose a estrutura do tendão já está comprometida, o que leva a um enfraquecimento das suas fibras tornando-o mais susceptível a rupturas. A ruptura pode ser considerada como uma consequência final deste processo lesivo, podendo o tendão se romper parcialmente ou totalmente.
Características Sintomáticas
Tendinite – as inflamações tendíneas são caracterizadas sintomaticamente pelos sinais flogísticos clássicos, como dor, calor, rubor, edema e perda da função.
Tendinose – além dos sinais flogísticos que ainda podem estar presentes mesmo no estágio de degeneração, é comum a ocorrência de perda importante de força do músculo cujo tendão está sendo acometido.
Ruptura - dor aguda, podendo-se ouvir ou sentir a ruptura; ocorre perda imediata da função, com edema e hematoma, e possivelmente espaço palpável (gap tendíneo) em rupturas completas.
As tendinites mais conhecidas são:
- calcâneo (corredor)
- patelar (saltador ou Jumper’s Knee)
- adutores de quadril (futebol)
- manguito rotador (nadador)
- extensor comum dos dedos (tenista)
- flexor comum dos dedos (golfista) 
- extensor curto e abdutor longo do polegar (Doença de DeQuervain)
Uma das complicações mais comuns que ocorrem em decorrência de tendinites crônicas é a Tendinite Calcárea, que consiste em deposição de cálcio em tendões inflamados cronicamente.
As bursites podem ocorrer de forma simultânea às inflamações tendíneas sempre que houver uma proximidade importante entre o tendão acometido e a bursa. Especialmente nos casos ou locais onde as bursas têm a função de proteção do tendão subjacente, como por exemplo a bursa subacromial que protege os tendões do manguito rotador e inflamam simultaneamente na Síndrome do Impacto do Ombro.
Tratamento
O tratamento inicial deve ser conservador ou baseado na alteração histopatológica em vez do sintoma: tratar uma tendinopatia com base em uma inflamação VS tratar um tendinopatia com base em uma degeneração, tendo como prioridade a diminuição da dor, mas associada a manutenção da função. Para tal o tratamento pode chegar a ser cirúrgico, mas devemos lembrar que o bom senso mana sempre tentarmos o tratamento fisioterápico em um primeiro momento, e este pode associar: repouso inicial e redução de carga, crioterapia, eletroterapia, ondas de choque, bandagens, massagem transversal profunda e exercícios de fortalecimento excêntrico.
Em casos de ruptura, a cicatrização ocorre em um período que pode variar de 3 a 6 semanas em ruptura parcial, podendo neste caso ser estabelecido o tratamento ortopédico conservador. Nas rupturas totais, a cicatrização é difícil devido à descontinuidade do tendão o que leva à necessidade frequente de indicação cirúrgica, que pode variar desde uma simples sutura até o uso de enxerto.
No pós-operatório, a imobilização pode variar de 3 a 9 semanas. Durante o período de imobilização os principais objetivos da Fisioterapia são o controle da dor e da inflamação, minimizar a formação de aderências, manter a força muscular, sempre respeitando o tempo de cicatrização. Após a retirada da imobilização, os objetivos de tratamento passam a ser readquirir a mobilidade do tendão, readquirir a ADM articular, restaurar a flexibilidade, resistência, força e potência muscular, reeducação funcional.