OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES

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OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES
 Como em todo processo, a avaliação criteriosa fase a fase dá a oportunidade de construir o sucesso do tratamento. Iniciar a obturação do sistema de canais radiculares sem o completo preparo dos canais, ou ainda com o preparo imperfeito, pode deixar, algumas vezes, consequências irreversíveis, uma vez que a obturação é a última etapa operacional do tratamento endodôntico convencional. Nessa fase de obturação, o objetivo é a eliminação de espaços vazios, originalmente ocupados pela polpa dental, que podem servir de nichos para a proliferação de microrganismos que resistiram ao preparo do canal (infecção persistente), ou que, em momento posterior, possam ganhar acesso a estes espaços (infecção secundária).
 A guta-percha é o material considerado ouro para obturação de canais. 
O preparo do canal não deve ser feito visando a sua obturação, mas sim, a sua limpeza”. “Nenhuma técnica de obturação promove um vedamento hermético, todas permitem um grau de infiltração”.
Objetivo: preenchimento do espaço promovido durante o preparo/instrumentação e criação de um selamento do sistema de canais radiculares desde a abertura coronária até o término apical. Promover o selamento hermético - ou seja, vedar o máximo possível e ainda, fornece a estimulação do reparo. 
Importância de selar efetivamente:
 Obs: bactérias não são preocupações em tecidos pulpares vitais;
A obturação é um reflexo da limpeza e modelagem, sendo avaliada com base em extensão, conicidade, densidade, nível de remoção da guta-percha e selamento coronário (restauração provisória adequada);
Não é possível avaliar a qualidade de um selamento obtido em uma obturação por radiografia;
Nenhum material ou técnica previne a infiltração;
Remanescentes pulpares, tecido necrosado, bactérias e produtos bacterianos, permanecendo em áreas inacessíveis de um sistema de canais limpos e modelados, podem iniciar ou perpetuar uma lesão, porque os mecanismos de defesa do hospedeiro são incapazes de removê-los;
A obturação é necessária para eliminar a infiltração;
A obturação reduz infiltração coronária e contaminação bacteriana, sela o ápice aos fluidos dos tecidos periapicais, além de sepultar os irritantes remanescentes do canal;
A realização dos tratamentos endodôntico e restaurador de alta qualidade combinados é um fator importante para obter bons resultados clínicos;
A obturação tridimensional do espaço radicular é essencial para o sucesso a longo prazo: ele deve ser selado apical coronal e lateralmente;
Quando obturar? Após preparo/instrumentação. 	
Para obturar, qual o estado patológico pulpar deve estar a polpa?
Ausência de sintomatologia;
Ausência de mobilidade;
Ausência de fístula;
Ausência de edema;
Ausência de exsudato. 
MOMENTO DA OBTURAÇÃO:
Tecido pulpar vital:
As técnicas de tratamento em sessão única são aceitáveis em casos nos quais o paciente apresenta polpa viva ou parcialmente viva devivo a relativa ausência da contaminação bacteriana. A obturação em sessão única também evita a infiltração no período entre as consultas;
Quando a dor ocorre como resultado de pulpite irreversível, a obturação pode ser feita em sessão única, desde que a remoção do tecido vital, de maneira geral, resolva a dor do paciente.
Tecido pulpar necrosado:
Quando os pacientes apresentam sintomas agudos causados por necrose pulpar e abscesso agudo perirradicular, a obturação é, geralmente, adiada até que o paciente esteja assintomático;
Para se eleger o momento ideal da obturação, alguns requisitos devem ser preenchidos:
Preparo químico-mecânico completo: o canal deve estar o mais limpo possível, com a máxima remoção de irritantes (ampliação);
Ausência de exsudação persistente: se após a remoção da medicação intracanal observa-se a drenagem de exsudato pelo canal, este não deve ser obturado;
Ausência de sintomatologia: o paciente não deve apresentar sensibilidade à percussão, sensação de dente “crescido” ou dor espontânea erros no procedimento;
Ausência de odor: pois a presença de odor indica a permanência da infecção endodôntica, com proliferação de microrganismos, particularmente, os anaeróbios;
 Um selamento lateral adequado também é requerido para o sucesso do tratamento endodôntico;
PROPRIEDADES DOS MATERIAIS OBTURADORES: 
Propriedades biológicas:
Biocompatibilidade: qualquer material destinado ao uso biológico não deve apresentar citotoxidade. Assim, ele não irá interferir negativamente no processo de reparo dos tecidos com os quais está em contato. A guta-percha é bem tolerada pelos tecidos perirradiculares e a maioria dos cimentos endodônticos, embora apresente níveis variados de citotoxidade antes da presa, usualmente perde esta propriedade após o endurecimento. Estudos tem demonstrado que a maioria dos cimentos endodônticos utilizados na obturação dos canais radiculares não oferece diferenças quanto ao índice de sucesso do tratamento. Os cimentos à base de hidróxido de cálcio provocam necrose por coagulação dos tecidos submetidos a seu contato íntimo, sendo que o tecido imediatamente subjacente reage pela deposição de tecido calcificado, desde que seja dotado desta capacidade. Os inúmeros efeitos biológicos do Hidróxido de cálcio estão relacionados com a sua dissociação em meio aquoso, liberando íons de cálcio e hidroxila. A simples presença de hidróxido de cálcio em um produto não é garantia de suas propriedades terapêuticas necessário que ele possa ser liberado, ou que ele não participe da reação química de endurecimento, estando assim livre para exercer seus efeitos. 
Atividade antimicrobiana: para destruir microrganismos que tenham sobrevivido ao preparo químico-mecânico. Materiais seladores com esta propriedade podem eliminar microrganismos presentes em canais com microinfiltração, prevenindo assim a entrada ou saída destes do sistema de canais radiculares. Em uma pesquisa feita, relataram que os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol, paraformaldeído ou resinas apresentaram maior atividade inibitória. A atividade antibacteriana dos cimentos contendo hidróxido de cálcio depende dos seguintes fatores: -Ph e solubilização do material o material precisa se solubilizar; - presença de hidróxido de cálcio livre no material; - difusibilidade do material, ele precisa alcalinizar o Ph do meio circundante em magnitude suficiente para ser letal às bactérias; - presença de outras substancias com atividade bacteriana como eugenol.
Propriedades físico-quimicas:
Adesividade: quando duas substancias são postas em contato íntimo uma com a outra, as moléculas de um substrato aderem ou são atraídas pelas moléculas do outro substrato. Adesão quando moléculas dissimilares são atraídas, e coesão quando moléculas do mesmo tipo são atraídas. Adesividade é a capacidade de um cimento permanecer aderido fisicamente às paredes dos canais radiculares e que a maior parte dos cimentos possui esta característica., porem existe diferença no grau de adesividade entre um material e outro.
Estabilidade dimensional;
Selamento: as propriedades dos cimentos responsáveis pela promoção de um bom selamento são a estabilidade dimensional, a impermeabilidade aos fluidos orgânicos e a adesividade às paredes do canal.
Solubilidade: os cimentos endodônticos devem ser pouco solúveis junto aos fluidos teciduais. Todavia, esta propriedade é muito discutível, uma vez que o material extravasado deve ser absorvível por fagocitose ou por solubilização, dando lugar a um tecido de granulação cicatricial, cuja evolução tende a culminar com a reparação. Porém, dentro do canal radicular, o cimento deve ser estável (não solubilizado).
Escoamento: permite a sua penetração em irregularidades, istmos e ramificações inerentes ao sistema de canais radiculares, favorecendo assim à obtenção de uma obturação tridimensional.
Radiopacidade: é importante, pois permite o controle radiográfico do preenchimento do canal radicular. 
MATERIAIS OBTURADORES: 
GUTA-PERCHA:
É um polímero do metilbutadienoou isopreno, sendo assim um isômero da borracha, porém mais dura, mais quebradiça e menos elástica;
É um trans-poli-isopreno, apresentando seus grupamentos CH² em lados opostos da ligação dupla;
A maioria das guta-perchas encontradas comercialmente são na forma beta;
Os cones de guta-percha são classificados em dois tipos: padronizados (calibrados) e os auxiliares;
O diâmetro da ponta de uma G.P é demomimado de D0;
O diâmetro dos cones de guta-percha aumenta de 0,05mm até o número 60, e a partir deste número, até o número 140, o aumento é de 0,10mm;
Os cones padronizados convencionais têm conicidade de 0,02 mm/mm, esses cones estão disponíveis com diâmetro D0 entre 15 e 140;
Os cones auxiliares possuem conicidades variáveis e pontas mais afiladas;
Os cones de guta-percha apresentam uma composição básica de guta-percha : 19-20%. Oxido de zinco de 60-75%, radiopácificadores, como o sulfato de bário de 1,5-17%, e outras substancias como ceras, resinas e corantes: 1-4%;
A presença de óxido de zinco confere rigidez e atividade antibacteriana aos cones de GP;
Vantagens: 
Adaptam-se facilmente às irregularidades do canal quando utilizados em várias técnicas de obturação;
São bem tolerados pelos tecidos perirradiculares;
São radiopacos;
Podem ser facilmente plastificados por meios físicos e químicos, de acordo com variações técnicas;
Possuem estabilidade dimensional nas condições de uso;
Não alteram a cor da coroa do dente quando usados no limite coronário adequado da obturação do canal;
Podem ser facilmente removidos do canal radicular;
Desvantagens: 
Apresentam pequena resistência mecânica à flexocompressão (rigidez), o que dificulta o seu uso em canais curvos e atresiados;
Apresentam pouca adesividade, o que exige a complementação da obturação com cimentos endodônticos;
Podem ser deslocados pela pressão, provocando sobreobturação durante os processos de compactação.
CIMENTOS ENDODÔNTICOS:
 A guta-percha é considerada um material impermeável, mas ela não adere às paredes dentárias. Por essa razão, torna-se imperioso o emprego do cimento juntamente com a GP para a obturação do sistema de canais radiculares. Embora a guta-percha deva ser em volume o principal constituinte da massa obturadora, cimentos endodônticos são usualmente empregados para reduzir a interface existente entre a guta-percha e as paredes do canal. Além disso, quando do emprego da técnica de compactação lateral o cimento também atua reduzindo a interface entre os cones de guta-percha, tornando a obturação mais homogênea. O cimento endodôntico ideal deveria apresentar as seguintes propriedades: 
Ser fácil de inserção e remoção no canal radicular;
Ter bom tempo de trabalho;
Promover o selamento tridimensional do sistema de canais radiculares;
Apresentar estabilidade dimensional nas condições de uso;
Ter bom escoamento;
Ser radiopaco;
Não manchar a estrutura dentária;
Apresentar adesividade às paredes do canal;
Apresentar força coesiva;
Ser insolúvel nos fluidos teciduais e na saliva;
Ser solúvel ou reabsorvível nos tecidos perirradiculares;
Ser impermeável no canal;
Apresentar biocompatibilidade;
Ter atividade antimicrobiana.
 São classificados em: cimentos à base de óxido de zinco-eugenol, cimentos que contêm hidróxido de cálcio, cimentos resinosos, CIV, e cimentos à base de silicone. OBS: O endofil é a base de OZE. 
Óxido de Zingo e Eugenol: 
 Ele tem um histórico de uso bem-sucedido. Eles são absorvidos se houver extrusão para os tecidos prirradiculares. Exigem um tempo de presa longo, sofrem contração ao tomar presa e solubilidade e podem manchar a estrutura dentária (o procosol, o que é de pó e liquido). Uma vantagem é a sua atividade antimicrobiana. Ele é popular entre os clínicos que usam técnicas termoplastificadoras
DESINFECÇÃO DOS CONES 
 A guta-percha não é um meio adequado para bactérias, porém outros materiais podem levar bactérias até o cone 
 Imergir os cones de guta-percha em PVPI e depois lavá-los; 
 Secar em gaze estéril 
 Maneira mais usada: Imergir o cone no PVPI e deixar por cerca de 5 minutos aproximadamente. Lavar em soro fisiológico e secar com gaze estéril. 
PROVA DO CONE 
O número do cone usado, a princípio, é o número do cone correspondente ao diâmetro cirúrgico. 
Os cones são feitos de guta-percha e maior ou menor quantidade de óxido de zinco junto. 
Cones com muito óxido de zinco são mais duros, portanto, mais difíceis de serem plastificados quando usada a termocompactação. 
PROVA VISUAL 
Transferir a medida do comprimento de trabalho para o cone. E levar o cone dentro do canal. A etapa será um sucesso se o cone entrar no mesmo comprimento (demarcação no cone = borda da referência). Se o cone está aquém do CT = Cone calibroso, obtrução por raspas de dentina, erro de instrumentação. 
PROVA TÁCTIL 
O ideal é que o cone vá até o limite e tenha travamento. Se dois cones seguidos um ficar frouxo e outro não chegar até o limite. Devem ser cortadas pequenas lascas do cone mais fino colocando-o na régua calibradora no buraco com uma numeração maior que a do cone e cortar a pontinha que sobra, isso vai fazer com que ele se encaixe melhor. Só pode usar o cone mais calibroso se ele for até o comprimento de trabalho. Isso é chamado de seccionamento do cone. 
Calor: aquecer espátula na lamparina, deixar o cone próximo. Ao se plastificar o cone começa a ficar rugoso, então é introduzido no canal. Faz-se uma pressão apical e mantém dentro até a guta-percha escoar e moldar o canal. O canal não deve estar completamente seco, porque a guta-percha gruda. 
PROVA RADIOGRÁFICA 
É uma confirmação do que foi definido das provas anteriores. 
PREPARO PARA OBTURAÇÃO
 Durante o processo de limpeza e modelamento, os materiais orgânicos pulpares e debris dentinário inorgânicos acumulam-se nas paredes dos canais smear layer. Em casos de necrose, a smear layer pode também conter bactérias e seus produtos. A smear layer não é uma barreira completa às bactérias, mas age como uma barreira física, diminuindo a penetração bacteriana nos túbulos. Ela também pode interferir na adesão e na penetração de seladores nos túbulos dentinário. A evidencia indica que o a penetração do cimento nos túbulos não ocorre quando a smear layer está presente. Estudos descobriram que a remoção da smear layer aumentou a força de adesão e diminuiu a microinfintração nos dentes obturados;
A smear layer também pode interferir na ação das soluções irrigadoras usadas como desinfetantes. Ela também pode impedir a penetração de guta-percha durante as técnicas termoplastificadoras.
 
 Um método de remoção do smear layer é o uso de EDTA a 17% por 3 minutos: - Soro fisiológico, - cones de papel, - EDTA (3 min); - Hipoclorito de sódio- 5 min; - Soro fisiológico; - Cones de papel. Obs: os quelantes (EDTA) removem os componentes inorgânicos, deixando os componentes orgânicos intactos. O NaOCl é necessário para a remoção dos componentes orgânicos. 
Um novo método é a utilização de uma mistura composta de um isômero de tetraciclina, um ácido e um detergente (MTAD). 
Remover smear layer: É feita com o hipoclorito de sódio e EDTA 17%. 
 Hipoclorito (degrada a parte orgânica). Suga. 
EDTA (Remove a part e inorgânica). Suga. 
Hipoclorito 
Prova do cone
 Lavagem Final (Suga e seca com papel absorvente). 
Secagem do canal: Aspirar com agulha fina, secar com cone de papel com diâmetro igual ao DC ou menor. 
A OBTURAÇÃO DE CANAL RADICULAR IDEAL:
 Independentemente do tipo de cone, um cimento é essencial em todas as técnicas para ajudar a alcançar o selamento hermético contra fluidos tissulares. A certeza da qualidade da obturação é conseguida por meio de uma avaliação cuidadosa dos procedimentos operatórios. Somente com esta abordagem as deficiências podem ser identificadas e corrigidas. Apesar da anatomia e da morfologia do espaço radicular variarem tremendamente, o canal radicular obturado deve refletir a sua forma original. Erros de procedimento durante o preparo, tais como a perda daextensão, degrau, transporte apical, perfuração apical, perfuração por desgaste e instrumentos fraturados, podem não ser corrigidos. Erros na obturação, ex: comprimento, vazios, remoção inadequada de materiais de obturação e demora no tratamento, podem ser corrigidos.
 Apesar dos cimentos poderem melhorar a visualização de estruturas anatômicas, é importante dar-se conta de que eles não aumentam a capacidade de selamento do material selador e da qualidade da obturação. Eles também podem dar a impressão de que o canal está bem obturado, ao passo que vazios são mascarados pela densidade do cimento. 
APLICAÇÃO DO CIMENTO:
 Manipulação do cimento endodôntico: O cimento bem manipulado aumenta o tempo de trabalho, adesividade, escoamento. Essas propriedades ajudando a melhorar o vedamento e diminuir a irritação. O eugenol (líquido) é irritante. Agregando mais pó, diminui-se a irritação do cimento. A consistência ideal de fio de bala é obtida quando se utiliza a espátula 24 flexível (maior área de superfície durante a espatulação), quando se agrega pequenas quantidades de pó a massa e quando se utiliza toda a placa para a espatulação. Duas gotas de líquido normalmente é suficiente para adquirir esta consistência (demora a romper o fio). Vários métodos de aplicação têm sido preconizados: cone mestre (principal), espirais lentulo, limas e alargadores, e aparelhos ultrassônicos. Não há diferenças entre as técnicas, quanto à aplicação. 
Seleção de calcadores: Usar calcadores que se adaptem aos canais. Cada canal deve ser usado um diâmetro de calcador. Se for colocado um calcador muito calibroso, há chances de o calcador ficar preso e fraturar o dente. 
MÉTODOS DE OBTURAÇÃO: 
COMPACTAÇÃO LATERAL:
 O seu termo refere-se à colocação sucessiva de cones auxiliares lateralmente a um cone principal bem adaptado e cimentado no canal. Essa técnica pode ser utilizada na grande maioria das situações clínicas. Contudo, em casos de curvatura extrema, aberrações anatômicas ou reabsorções interna e externa (pois ela não consegue preencher irregularidades do canal), esta técnica deve ser modificada pela de obturação de cone único de guta-percha ou substituída por uma que empregue a termoplastificação. O procedimento pode ser realizado com qualquer um dos cimentos aceitáveis. 
OBS: o selamento de um canal radicular pelo material obturador está relacionado muito mais à geometria do preparo e a textura da superfície do que à técnica de obturação empregada. 
 Após o preparo do canal, um cone padronizado é selecionado de tal forma que tenha o diâmetro idêntico ao do canal preparado, na extensão de trabalho (batente apical). Os cones padronizados (estandardizados) geralmente têm menor conicidade quando comparados com cones acessórios (convencionais), permitindo penetração mais profunda do espaçador. 
O cone principal, é medido e seguro com uma pinça, de tal forma que a distância da ponta do cone à pinça seja igual à da extensão de trabalho. Um ponto de referência pode ser feito no cone amassando o cone com a ponta da pinça. O cone é posicionado no canal e, se o calibre selecionado foi adequado, haverá resistência à remoção. Se o cone estiver frouxo, ele pode ser adaptado removendo-se porções pequenas da ponta. Se o cone mestre não conseguir penetrar toda a extensão preparada, um cone mais fino pode ser selecionado. 
 Quando o cone se estende além do limite de trabalho, um cone mais grosso deve ser adaptado, ou um cone existente deve ser encurtado até que haja resistência à remoção no limite correto da extensão de trabalho. O assentamento do cone é confirmado com uma radiografia. O canal é irrigado e secado com pontas de papel. O cimento é aplicado às paredes do canal e um espaçador é ajustado previamente para permitir que ele seja inserido até um ponto a menos de 1 a 2 mm da extensão de trabalho. Cones acessórios apropriados também são selecionados de modo a corresponder de perto ao tamanho do espaçador. A correlação entre o tamanho do espaçador e os cones não estandardizados é variável e, em canais atrésicos e curvos, não parece haver diferença na qualidade da obturação, com cones convencionais, quando comparados com cones estandardizados (o espaçador cria espalho para cones acessórios adicionais. Os cones adicionais são assentados até que o espaçador não penetre além do terço cervical do canal). 
 Os espaçadores digitais oferecem melhor sensibilidade tátil e são menos passíveis de induzir fraturas radiculares, quando comparados ao manual. Além do tipo de espaçador, as forças aplicadas e a quantidade de dentina removida, o tamanho do espaçador pode ser um fator de fratura radicular, com tamanhos maiores induzindo ao estresse. Os espaçadores de níquel-titânio são eficazes e possuem mais flexibilidade, necessitam de menos força e conseguem uma penetração maior quando comparados ao de aço inoxidável. O espaçador deve penetrar entre 1-2 mm da extensão preparada e, quando introduzido no canal com o cone principal posicionado, deve ficar a 2 mm da extensão de trabalho. 
 
 Após a penetração, o espaçador é removido girando-o para trás e para fora, enquanto é retirado. Um cone acessório é colocado no espaço deixado pelo instrumento. O processo é repetido até que o espaçador não ultrapasse mais o terço cervical do canal. O excesso de guta-percha é removido com calor e a porção coronária é compactada com um calcador apropriado. Somente uma pressão leve é necessária durante a compactação lateral guta-percha não é compressível. 
 Uma desvantagem da compactação lateral é que o processo não produz uma massa homogênea. Os cones principal e acessórios são laminados e mantêm-se separados. Espera-se que os espaços entre os cones sejam preenchidos com cimento. 
 O excesso de guta-percha na câmara pulpar é, então, removido e a compactação vertical é feita com um calcador na entrada do canal, ou aproximadamente 1 mm abaixo da embocadura nos dentes posteriores e nos anteriores o desejado é na junção cemento-esmalte. 
COMPACTAÇÃO VERTICAL AQUECIDA: 
 Os quesitos para a preparação para o uso dessa técnica incluem o preparo do canal de maneira cônica progressiva, mantendo o forame apical o menor possível. A técnica envolve a adaptação do cone principal aquém da extensão de trabalho, com resistência à remoção. Isto garante que o diâmetro do cone seja maior do que o do canal preparado. 
 Os cones não estandardizados, que quase reproduzem a conicidade do canal, são melhores porque permitem o desenvolvimento de pressão hidráulica durante a compactação. Após a adaptação do cone principal, ele é removido e é aplicado o cimento. O cone é assentado no canal e a porção coronária é removida com calor. Um espaçador ou calcador aquecido é usado para remover fragmentos da guta-percha coronária e plastificar o material remanescente no canal. Um calcador é inserido no canal e a guta-percha é compactada, forçando apicalmente o material plastificado. O processo é repetido até que a porção apical tenha sido obturada. A porção cervical do canal é obturada, na sequência, utilizando pequenas porções de guta-percha. O método seccional consiste em aplicar pedaços de 3 a 4 mm de guta-percha, de calibre aproximadamente igual ao do canal, aplicando calor e compactando a massa com um calcador. As técnicas termoplastificadoras têm a vantagem de produzir movimentos da guta-percha plastificada, preenchendo irregularidades e canais acessórios de maneira mais eficiente que a compactação lateral. A aplicação de calor próximo à extensão apical do preparo produziu os melhores resultados em canais atrésicos do que em canais amplos. Porem, as técnicas termoplastificadoras provocaram mais extrusão de materiais obturadores. 
 As suas desvantagens incluem o pequeno risco de fratura vertical da raiz, por causa das forças de compactação, o menor controle da extensão do que na compactação lateral, além do potencial de extrusão de materiais para os tecidos perirradiculares. A compactação aquecida se torna difícil em canais curvos, onde os calcadoresnão conseguem penetrar até a profundidade necessária.