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Renata Bittar MEDICINA UNIT BOCA, LÍNGUA E MÚSCULOS DA LÍNGUA CAVIDADE ORAL Estende-se desde os lábios e as bochechas externamente até os arcos palatoglossos das fauces internamente, onde se continua com a orofaringe. A boca divide-se em: vestíbulo e cavidade oral propriamente dita. Lábios Palato duro Processos alveolares superiores e inferiores 2/3 anteriores da língua Mucosa bucal Região do trígono retromolar Assoalho da boca, incluindo o vestíbulo (espaço entre a superfície interna dos lábios e as faces vestibulares dos dentes e a gengiva) O palato separa a cavidade oral da nasal. O assoalho da boca é formado pelos músculos milo-hióideos e é ocupado principalmente pela língua. As paredes laterais da boca são definidas pelas bochechas e regiões retromolares. 3 pares de glândulas salivares maiores: submandibular, sublingual e parótida. Inúmeras glândulas salivares menores: labiais, da bochecha, linguais, palatinas) abrem-se para a boca. Os músculos da cavidade oral estão associados aos lábios, bochechas, assoalho da boca e língua. A boca está relacionada principalmente com a ingestão e a mastigação dos alimentos, que é essencialmente a função dos dentes. A boca também está associada à fonação e ventilação. 1. BOCHECHAS Mucosa jugal firmemente aderida ao músculo bucinador e é assim alongada quando a boca é aberta e fica enrugada quando a boca é fechada. Renata Bittar MEDICINA UNIT Glândulas sebáceas ectópicas podem ser observadas como placas amarelas (grânulos de fordyce) na puberdade e idade avançada. O ducto parotídeo ou de Stenon drena para a mucosa jugal a nível do segundo molar superior. Existe a linha alba = hiperqueratinizada em posição relacionada à linha de oclusão. Irrigação artéria bucal (ramo da maxilar) Inervação ramos cutâneos da divisão maxilar do nervo trigêmeo (ramo zigomáticofacial e infraorbital) + ramo da divisão do mandibular (nervo bucal) 2. LÁBIOS A parte central contém o músculo orbicular da boca. Os lábios são mantidos úmidos tanto pela deposição de saliva pela língua como pelas inúmeras glândulas salivares menores dentro deles. Um trauma nessas glândulas pode produzir uma mucocele. Irrigação artérias labiais superior e inferior (ramos da facial) Inervação Lábio superior: ramos labiais superiores do nervo infraorbital Lábio inferior: ramo mentual da divisão mandibular do trigêmeo 3. CAVIDADE ORAL Espaço semelhante a uma fenda entre a superfície interna dos lábios e as faces vestibulares dos dentes. Existem frênulos, que são pregas da mucosa em forma de foice. 4. MUCOSA ORAL É contínua à pele nas margens do lábio (borda do vermelhão do lábio) e com a mucosa faríngea no istmo das fauces. Mucosa de Revestimento Cor vermelha e cobre o palato mole, superfície ventral da língua, assoalho da boca, processos alveolares (exceto gengiva) e superfícies internas dos lábios e bochechas Epitélio estratificado escamoso NÃO queratinizado/Lâmina própria fibrosa frouxa/Submucosa com depósitos de gordura e glândulas salivares menores mucosas. A mucosa oral que recobre o osso alveolar é dividida em 2: alveolar e gengival. A alveolar é mais vermelha devido aos vasos sanguíneos adjacentes e a não queratinização. A gengiva, por ser uma mucosa mastigatória exposta ao estresse, é um tecido queratinizado e com aspecto mais pálido. Mucosa mastigatória e gengivas Renata Bittar MEDICINA UNIT Submetida ao estresse mastigatório, está firmemente aderida ao osso alveolar e aos colos dos dentes. A gengiva inserida está aderida ao periósteo e aos dentes e a gengiva livre, correspondente a +- 1mm, é uma margem em torno da região cervical dos dentes. Entre elas há o sulco gengival. A gengiva inserida é pontilhada, a livre não. A mucosa palatina é ortoqueratinizada e é rosa. Não há submucosa na gengiva e rafe do palato na linha mediana, mas existe no restante do palato duro. Irrigação: Gengivas: a. maxilares e linguais Gengiva dos molares superiores: ramos gengivais e perfurantes da a. alveolar superior posterior e a. bucal (ramo da a. maxilar) Gengivas vestibulares dos dentes anteriores: ramos labiais da a. infraorbital e ramos perfurantes da a. alveolar superior anterior. Gengivas palatinas: ramos da a. palatina maior Gengivas dos molares inferiores: a. bucal (ramo da maxilar) e ramos perfurantes da a. alveolar inferior Gengiva anterior dos dentes anteriores inferiores: a. mentual e ramos perfurantes da a. incisiva. Gengiva posterior: ramos perfurantes da a. alveolar inferior e ramo lingual e a. lingual principal (ramo da ACE) Drenagem venosa: não há descrições precisas veia bucal, lingual, palatina maior e nasopalatina plexos pterigoides (exceto as v. linguais que podem ir diretamente para as veias jugulares internas) Drenagem linfática: linfonodos submandibulares, submentuais, jugulodigástrico direta ou indiretamente. Inervação: N. maxilar (palatino maior, nasopalatino e ramos alveolares superior anterior, médio e posterior) + N. mandibular (alveolar inferior, bucal e lingual). Mucosa especializada Recobre os 2/3 do dorso da língua. Renata Bittar MEDICINA UNIT 5. ISTMO DAS FAUCES Entre o palato mole e o dorso da língua. Delimitado pelos arcos palatoglossos que são compostos pelos músculos palatoglosso. 6. ASSOALHO DA BOCA Região pequena em forma de ferradura situada abaixo da parte móvel da língua e acima do diafragma muscular formado pelos músculos milo-hióideos. O gênio- hioideo está acima dele. Há o frênulo da língua. Fixado ao processo alveolar da mandíbula = “língua presa” Os ductos das gls. Submandibulares abrem-se na carúncula lingual. Milo-hióideo Está superiormente ao ventre anterior do músculo digástrico e com os seus homólogos contralaterais, formam o assoalho muscular da cavidade oral. Renata Bittar MEDICINA UNIT É uma lâmina triangular plana fixada em todo o comprimido da linha milo-hióidea da mandíbula. As fibras posteriores passam medial e ligeiramente para baixo para a parte da frente do corpo do osso hioide perto da sua borda inferior. As fibras médias e anteriores formam a rafe fibrosa mediana. Irrigação: ramo sublingual da a. lingual, ramo milo-hióideo da a. alveolar inferior e ramo submentual da a. facial. Inervação: Ramo milo-hióideo do n. alveolar inferior Ações: eleva o assoalho da boca durante a primeira fase da deglutição. Pode elevar o osso hioide ou abaixar a mandíbula. Genio-hióideo Músculo estreito situado acima da parte medial do músculo milo-hióideo. Origina-se da espinha mentual inferior, na parte posterior da sínfise da mandíbula, e corre para trás e ligeiramente para baixo, unindo-se à face anterior do corpo do osso hioide. Irrigação: ramo sublingual da a. lingual Inervação: nervo hipoglosso Ações: eleva o osso hioide, leva-o para frente e, portanto, atua parcialmente como um antagonista ao m. estilo- hióideo. Quando o osso hioide está fixo, o gênio-hióideo abaixa a mandíbula. 7. PALATO MOLEFaz parte da faringe. 8. PALATO DURO Formado pelos processos palatinos da maxila e as lâminas horizontais dos ossos palatinos. Coberto por uma mucosa espessa firmemente aderida ao periósteo. A submucosa na metade posterior contém glândulas salivares mucosas e os Renata Bittar MEDICINA UNIT ductos se confluem e abrem nas fóveas palatinas. Irrigação: a. palatina maior (ramo da 3ª parte da a. maxilar) – desce pelo canal palatino maior onde dá origem a 2 ou 3 a. palatinas menores que passam através dos canais palatinos menores, irrigando o palato mole e tonsilas palatinas e anastomosando-se com a. palatina ascendente, ramo da a. facial. A a. palatina maior corre até o canal incisivo, sobe este canal e anastomosa- se com os ramos septais da a. nasopalatina, suprindo as gengivas, glândulas palatinas e túnica mucosa. Drenagem venosa: as veias acompanham as artérias plexo pterigoideo. Inervação: nervos sensitivos n. palatino maior e ramo nasopalatino (ramo do n. maxilar) que passam pelo gânglio pterigopalatino [Inerva as gengivas, mucosa e as glândulas do palato duro]. N. palatinos menores suprem a úvula, tonsila e palato mole. N. nasopalatinos suprem a parte anterior do palato duro. As fibras que transmitem impulsos do paladar do palato provavelmente passam através dos n. palatinos até o gânglio pterigopalatino. Os neurônios atravessam a raiz sensitiva do nervo facial núcleo gustativo do trato solitário. 9. LÍNGUA Órgão altamente muscular que participa na deglutição, paladar e fala. Tem posição parcialmente oral e faríngea. É fixada aos seus músculos ao osso hioide, mandíbula, processos estiloides, palato mole e parede da faringe. A mucosa dorsal é especializada e coberta por inúmeras papilas gustativas. As fibras dos músculos intrínsecos apresentam fascículos entrelaçados conferindo maior mobilidade. Os fascículos são separados por tecido adiposo. A raiz da língua está fixada ao osso hioide e à mandíbula e está em contato inferiormente com o gênio-hióideo e milo-hióideo. Possui a parte oral (pré-sulcal pois está anteriormente ao sulco terminal) e parte faríngea (pós-sulcal). Renata Bittar MEDICINA UNIT MÚSCULOS DA LÍNGUA A língua é dividida por um septo fibroso mediano, ligada ao corpo do osso hioide. Os músculos extrínsecos estendem-se para fora da língua e fazem o seu movimento, os intrínsecos ficam totalmente em seu interior, alterando a sua forma. Músculos Extrínsecos: genioglosso, hioglosso, estiloglosso (e condroglosso) e palatoglosso a) Genioglosso Triangular em corte sagital, próximo e paralelo à linha mediana. Origem em um tendão fixado à espinha mentual anterior, através da sínfise da mandíbula, acima da origem do músculo genio-hióideo. A partir desse ponto, abre-se para tráz e para cima. As fibras inferiores são fixadas por uma aponeurose à face anterior do corpo do hióide. OBS: A inserção dos genioglossos às espinhas genianas evita que a língua afunde para trás e obstrua a respiração, por isso os anestesistas tracionam a mandíbula para a frente a fim de se beneficiar dessa inserção. b) Hioglosso Fino e quadrilátero, tem origem do corno maior e da parte anterior do hioide. Passa verticalmente até entrar no lado da língua entre o músculo estiloglosso, lateralmente, e o músculo longitudinal inferior, medialmente. c) Condroglosso Às vezes é descrito como uma parte do hioglosso, é separado dele por algumas fibras do genioglosso, que passam para o lado da faringe. Tem origem no corno menor do hioide e sobe para se unir com a musculatura intrínseca. Renata Bittar MEDICINA UNIT d) Estiloglosso É o menor e mais curto dos 3 músculos estiloides (estilofaríngeo + estilo- hióideo). Tem origem na face anterolateral do processo estiloide perto da extremidade estiloide do ligamento estilomandibular. Divide-se no lado da língua em uma parte longitudinal que penetra na língua dorsolateralmente fundindo-se com o músculo longitudinal inferior na frente do músculo hioglosso, e em uma parte oblíqua, que recobre o músculo hioglosso e se decussa com ele. e) Palatoglosso Está intimamente associado ao palato mole em função e inervação. Ligamento estilo-hióideo É um cordão fibroso que se estende da ponta do processo estiloide até o corno menor do osso hioide. Fornece inserção a algumas fibras dos músculos estiloglosso e constritor médio da faringe e está intimamente relacionado com a parede lateral da orofaringe. Abaixo, é sobreposto pelo hioglosso. É embriologicamente derivado do segundo arco branquial. Pode ser calcificado. HIOGLOSSO GENIOGLOSSO CONDROGLOSSO ESTILOGLOSSO PALATOGLOSSO Ramo sublingual da artéria lingual e ramo submentual da a. facial A. Sublingual, ramo da a. lingual e ramo submentual da a. facial Ramo sublingual da artéria lingual e ramo submentual da a. facial Ramo sublingual da a. lingual Ramo palatino ascendente da a. facial, ramo palatino maior da a. maxilar e ramo faríngeo da a. faríngea ascendente Nervo hipoglosso Nervo hipoglosso Nervo hipoglosso Nervo hipoglosso Nervo acessório Abaixa a língua Traciona a língua para frente, abaixa a parte central da língua e diverge para o lado oposto Abaixa a língua Puxa a língua para cima e para trás Tracionam a faringe superior, anterior e medialmente, encurtando-a durante a deglutição. Aproximam os arcos palatofaríngeos, e trazem-nos anteriormente. Renata Bittar MEDICINA UNIT MÚSCULOS INTRÍNSECOS: Longitudinal superior Fino estrato de fibras oblíquas e longitudinais situadas abaixo da túnica mucosa do dorso da língua. Estende-se para frente a partir do tecido fibroso submucoso perto da epiglote e do septo da língua, mediado, até as margens linguais. Longitudinal inferior Faixa estreita de músculo perto da face lingual inferior da língua, entre os músculos genioglosso e o hioglosso. Vai desde a raiz até o ápice da língua. Funde-se anteriormente com o músculo estiloglosso. Transverso Passam lateralmente a partir do septo fibroso mediano até o tecido fibroso submucoso na margem lingual, misturando-se com o músculo palatofaríngeo. Vertical Estendem-se a partir da face dorsal até a ventral da língua nas bordas anteriores. Irrigação: artéria lingual Inervação: nervo hipoglosso Ações: alteram a forma da língua L. superior e inferior encurtar a língua, superiores curvam o ápice para os lados e para cima e os inferiores puxam o ápice para baixo. Transverso: estreita e alonga a língua. Vertical: torna a língua mais achatada e mais larga. VASCULARIZAÇÃO DA LÍNGUA Artéria Lingual Língua e assoalho da boca. Origem: ACE Passa entre o hioglosso e o constritor médio da faringe, chegando ao Renata Bittar MEDICINA UNIT assoalho acompanhando pelas veias linguais e nervo glossofaríngeo. Próximo ao ápice da língua, anastomosa-se com a sua homóloga contralateral. OBS: essa contribuição é importante para manter o suprimento sanguíneo em qualquer secção cirúrgica da língua. Ramos Dorsais da Língua Geralmentesão 2 ou 3 pequenos que se originam medialmente ao músculo hioglosso e sobem até a parte posterior do dorso da língua. Suprem a túnica mucosa e o arco palatoglosso, tonsila, palato mole e epiglote. Se anastomosam. Artéria Sublingual Origina-se na margem anterior do músculo hioglosso, passa anteriormente entre os músculos genioglosso e milo- hióideo, até a glândula sublingual. Irriga a glândula sublingual, músculo milo- hióideo e as túnicas mucosas bucal e gengival. Um ramo perfura o músculo milo-hióideo e junta-se aos ramos submentuais da artéria facial. Outro ramo segue através da gengiva mandibular, anastomosando-se com o seu homólogo contralateral. Uma única artéria origina-se desta anastomose e passa pelo forame lingual, acima da espinha mentual. Artéria Profunda da língua É a parte terminal da artéria lingual e é encontrada sobre a face inferior da língua, perto do frênulo lingual. Irriga a raiz da língua com participação dos ramos tonsilares e palatinos ascendentes das artérias facial e faríngea ascendente. Veias Linguais São formadas a partir da união das veias dorsal da língua e lingual profunda. As veias seguem 2 rotas: As veias dorsais da língua drenam o dorso e os lados da língua, unem-se às veias linguais acompanhando a artéria lingual entre os músculo hioglosso e genioglosso veia jugular interna. A veia lingual profunda começa perto do ápice da língua e faz trajeto posterior, logo abaixo da mucosa na face inferior da língua. Ela une-se a veia sublingual proveniente da glândula salivar e forma Renata Bittar MEDICINA UNIT a veia acompanhante do nervo hipoglosso, unindo-se às veias facial, jugular interna ou lingual. As veias linguais em geral se unem a veia facial comum veia jugular interna. Drenagem Linfática A camada mucosa da parte faríngea da face dorsal da língua contém muitos folículos linfoides = tonsilas linguais. É dividida em 3 regiões principais: marginal, central e dorsal. A porção anterior da língua drena para vasos marginais e centrais, e a porção posterior da língua (posterior às papilas valadas) drena para os vasos linfáticos dorsais. INERVAÇÃO DA LÍNGUA Nervos Motores Os músculos da língua são inervados pelo hipoglosso, exceto o palatoglosso que é inervado pelo plexo faríngeo. Nervos Sensitivos Sensibilida de Geral Sensibilida de Especial (Paladar) 2/3 anteriores N. Lingual N. corda do tímpano 1/3 posterior N. glossofaríngeo N glossofaríngeo Área na região da valécula Ramo laríngeo interno do nervo vago Renata Bittar MEDICINA UNIT Renata Bittar MEDICINA UNIT 1. Nervo Oftálmico: atravessa a fissura orbital superior (juntamente com o III, IV, VI pares cranianos e a veia oftálmica) e ao chegar à órbita fornece três ramos terminais, que são os nervos nasociliar, frontal e lacrimal. O nervo oftálmico é responsável pela sensibilidade da cavidade orbital e seu conteúdo, enquanto o nervo óptico é sensorial (visão). 2. Nervo Maxilar: é o segundo ramo do nervo trigêmeo. Ele cruza a fossa pterigopalatina como se fosse um cabo aéreo para introduzir-se na fissura orbital inferior e penetrar na cavidade orbital, momento em que passa a se chamar nervo infra-orbital. O nervo infra-orbital continua a mesma direção para frente transitando pelo soalho da órbita, passando sucessivamente pelo sulco, canal e forame infra-orbital e através desse último se exterioriza para inervar as partes moles situadas entre a pálpebra inferior (n. palpebral inferior), nariz (n.nasal) e lábio superior (n. labial superior). O nervo infra-orbital (ramo terminal do nervo maxilar) fornece como ramos colaterais o nervo alveolar superior médio e o nervo alveolar superior anterior, que se dirigem para baixo. Nas proximidades dos ápices das raízes dos dentes superiores, os três nervos alveolares superiores emitem ramos que se anastomosam abundantemente, para constituírem o plexo dental superior. Renata Bittar MEDICINA UNIT 3. Nervo Mandibular: é o terceiro ramo do nervo trigêmeo. Ele atravessa o crânio pelo forame oval e logo abaixo deste se ramifica num verdadeiro ramalhete, sendo que os dois ramos principais, são o nervo lingual e alveolar inferior. O nervo lingual dirige-se para a língua, concedendo sensibilidade geral aos seus dois terços anteriores. O nervo alveolar inferior penetra no forame da mandíbula e percorre o interior do osso pelo canal da mandíbula até o dente incisivo central. Aproximadamente na altura do segundo pré-molar, o nervo alveolar inferior emite um ramo colateral, que é o nervo mental (nervo mentoniano), o qual emerge pelo forame de mesmo nome, para fornecer sensibilidade geral às partes moles do mento. Dentro do canal da mandíbula, o nervo alveolar inferior se ramifica, porém seus ramos se anastomosam desordenadamente para constituir o plexo dental inferior, do qual partem os ramos dentais inferiores que vão aos dentes inferiores. A parte motora do nervo mandibular inerva os músculos mastigatórios (temporal, masseter e pterigoideo medial e lateral), com nervos que tem o mesmo nome dos músculos. VII. Nervo Facial É também um nervo misto, apresentando uma raiz motora e outra sensorial gustatória. Ele emerge do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio. Juntamente com o nervo vestíbulo-coclear, os dois componentes do nervo facial Renata Bittar MEDICINA UNIT penetram no meato acústico interno, no interior do qual o nervo intermédio perde a sua individualidade, formando-se assim, um tronco nervoso único que penetra no canal facial. A raiz motora é representada pelo nervo facial propriamente dito, enquanto a sensorial recebe o nome de nervo intermédio. Ambos têm origem aparente no sulco pontino inferior e se dirigem paralelamente ao meato acústico interno onde penetram juntamente com o nervo vestibulococlear. No interior do meato acústico interno, os dois nervos (facial e intermédio) penetram num canal próprio escavado na parte petrosa do osso temporal, que é o canal facial. As fibras motoras atravessam a glândula parótida atingindo a face, onde dão dois ramos iniciais: o temporo facial e cérvico facial, os quais se ramificam em leque para inervar todos os músculos cutâneos da cabeça e do pescoço. Algumas fibras motoras vão ao músculo estilo-hioideo e ao ventre posterior do digástrico. As fibras sensoriais (gustatórias) seguem um ramo do nervo facial que é a corda do tímpano, que vai se juntar ao nervo lingual (ramo mandibular, terceiro ramo do trigêmeo), tomando-se como vetor para distribuir- se nos dois terços anteriores da língua. O nervo facial apresenta ainda fibras vegetativas (parassimpáticas) que se utilizam do nervo intermédio e depois seguem pelo nervo petroso maior ou pela corda do tímpano (ambos ramos do nervo facial) para inervar as glândulas lacrimais, nasais e salivares (glândula sublingual e submandibular). Em síntese, o nervo facial dá inervação motora para todos os músculos cutâneos da cabeça e pescoço (músculo estilo-hioideo e ventre posterior do digástrico). IX. Nervo Glossofaríngeo É um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, que se dispõem em linha vertical. Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo glossofaríngeo, que sai do crâniopelo forame jugular. No seu trajeto, através do forame jugular, o nervo apresenta dois gânglios, superior e inferior, formados por neurônios sensitivos. Ao sair do crânio, o nervo glossofaríngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua e na faringe. Desses, o mais importante é o representado pelas fibras aferentes viscerais gerais, responsáveis pela sensibilidade geral do terço posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos. Merecem destaque também as fibras eferentes viscerais gerais pertencentes à divisão Renata Bittar MEDICINA UNIT parassimpática do sistema nervoso autônomo e que terminam no gânglio óptico. Desse gânglio, saem fibras nervosas do nervo aurículo-temporal que vão inervar a glândula parótida. XII. Nervo Hipoglosso Nervo essencialmente motor. Emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Este, emerge do crânio pelo canal do hipoglosso, e dirige-se aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua (está relacionado com a motricidade da mesma). Suas fibras são consideradas eferentes somáticas. A artéria carótida externa segue trajeto ascendente após a bifurcação da artéria carótida comum e saem dela em média oito ramos arteriais menores que vão irrigar a face e estruturas do pescoço, que em geral são: artéria tireoidiana superior (que vai irrigar a glândula tireoide), a artéria lingual (que irriga um importante órgão da mastigação, que é a língua), a artéria facial (que vai irrigar as regiões superficiais da face), a artéria faringéia ascendente (que liga a faringe), a artéria occipital (que irriga a região posterior da nuca), a artéria auricular posterior, a artéria maxilar (que se origina acima da lingual) e a artéria temporal superficial (que irriga a região temporal). A artéria carótida interna não emite ramos até entrar no crânio, onde seus ramos irrigam o encéfalo, sobretudo as estruturas anteriores do cérebro. Renata Bittar MEDICINA UNIT Renata Bittar MEDICINA UNIT