Caso clinico

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aciente masculino, 61 anos, branco, casado (4 filhos), pedreiro, natural de 
Sapucaí do Norte, MG, procedente de São Paulo há mais de 40 anos. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
Paciente tabagista importante e tossidor crônico, há 1 mês iniciou quadro de piora 
da secreção respiratória, tosse com laivos hemoptoicos, além de dor pleurítica à 
direita, dispnéia ao repouso e febre não aferida. Nega alteração de apetite ou 
emagrecimento. Procurou atendimento médico, realizou RX de tórax e teve o 
diagnóstico de pneumonia, iniciando tratamento com ceftriaxone e azitromicina. Há 
cerca de 15 dias percebeu edema progressivo de membros inferiores, com redução 
do volume urinário, dispnéia aos esforços e ortopneia. Foi atendido no PS do 
HCFMUSP e internado no Serviço de Nefrologia. 
ANTECEDENTES 
Há cerca de 10 anos iniciou quadro de sinusite de repetição, com secreção nasal 
sanguinolenta ocasional. Há 2 anos foi submetido a cirurgia (polipectomia), com 
melhora quadro. Sabe ser hipertenso há mais de 10 anos, tabagista crônico 50 
anos-maço, é etilista tomando 5 copos de aguardente/dia (abstinente 1 mês antes 
da internação). Tem 4 filhos saudáveis, filho de 32 anos falecido com ruptura de 
aneurisma cerebral. Nega hipertensão ou nefropatias em familiares. 
EXAME FÍSICO 
● Estado geral regular, taquipneico, corado, acianótico, anictérico, afebril, 
edema generalizado +++ 
● PA: 160 X 90 mmHg FC: 84 bpm T: 36,3°C FR : 20 Peso: 90Kg IMC: 
31kg/m2 
● Aparelho respiratório ​​: murmúrios vesiculares presentes, com estertores 
crepitantes em terço médio à direita 
● Aparelho cardiovascular​​: bulhas arrítmicas normofonéticas com sopro 
sistólico aórtico 1+/4+ 
● Abdômen​​: ruídos hidroaéreos presentes, abdômen pouco globoso, ascítico, 
flácido e indolor, com fígado palpável a cerca de 5cm do RCD e espaço de 
Traube ocupado. 
● Extremidades ​​: Edema +++ de MMII 
● EXAMES COMPLEMENTARES 
● Creatinina: 0,9 mg/dL (ClCr: 109,7mL/min) em18/04/08 ; creatinina 8,5 mg/dL 
(ClCr: 10,0 mL/min) em 09/05/08 ; Uréia : 77 mg/dL em 18/04/08; Uréia: 389 
mg/dL em 09/05/08 
● Outros exames do quadro atual​​: K: 6,2 mEq/L Na: 142 mEq/L, pH venoso : 
7,09 HCO3 : 11 mEq/L, BE: -19,0 TGO: 31 U TGP: 31 U GT: 466 U Fosfatase 
Alacalina: 220 U (40 a 129) Amilase: 272 U (28 a 100) Lipase: 218 U (13 a 
60) DHL: 261 U CPK : 43 U Glicemia: 135 mg/dL Hb: 12,5 g/dL Ht: 36,8% 
VCM: 92 CHCM: 34 Leucócitos: 17100 (diferencial normal) Plaquetas: 308mil 
PCR: 4,55 mg/dL VHS: 26mm 
● Exame de Urina I ​​: pH: 5,0/ dens: 1018 / prot: +++/ Leuco: 25 p/campo 
Eritrócitos : 50 p/campo, Proteinúria de 24h: 10,2 g (1050 mL) 
● Albumina sérica​​: 1,4 g/dL Globulinas: 4,2 g/dL Colesterol total: 177 mg/dL, 
HDL: 47 mg/dL LDL: 108 mg/dL Triglicérides: 112 mg/dL 
● C3 ​​: 126 mg/dL C4: 23 mg/dL ; FAN, Anti DNA, ANCA negativos ; anti- HIV, 
anti-VHC, Anti-HBc negativos; AgHBs positivo na primeira amostra (valor: 33 : 
referência de positividade: > 30) e negativo nas amostras de número 2 e 3 
● Pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes​​: negativa em 3 amostras 
escarro, 1 amostra de lavado broncoalveolar e em 7 amostras de urina 
● Cultura de bacilos álcool-ácido resistentes​​: positiva na primeira amostra 
de escarro; demais culturas ainda com parciais negativas 
● ECG​​: ritmo sinusal, ocasionalmente com marcapasso atrial mutável aos 
episódios de desconforto respiratório 
● Rx tórax​​: congestão importante associada a foco de condensação em ápice 
pulmonar direito 
● TC tórax ​​: Consolidação parcial do segmento posterior do LSD, 
espessamento difuso de paredes brônquicas ; ausência de linfonodomegalias 
mediastinais 
● TC de seios da face​​: Desvio do septo nasal para a esquerda, presença de 
espessamento mucoso dos seios maxilares e velamento das células 
etmoidais e dos seios frontais (pansinusiopatia) 
● Laringotraqueobroncoscopia​​: Secreção purulenta em moderada 
quantidade em árvore brônquica direita e esquerda, sem hemorragia alveolar 
ao exame 
● US de rins e vias urinárias​​: RD 12,7 cm (EP: 1,9cm), RE: 12,3cm (EP: 
2,0cm). Camada córtico-medular com diferenciação preservada e leve 
aumento da ecogenicidade do parênquima, bilateralmente 
● US abdômen total​​: Fígado de contornos irregulares, bordos rombos e 
dimensões normais. Parênquima hepático finamente heterogêneo com 
aumento de ecogenicidade. Veia porta com calibre aumentado (VP: 1,2cm). 
Baço com ecogenicidade homogênea e dimensões levemente aumentadas. 
Veia esplênica com calibre aumentado (VE: 1,2cm). Ascite moderada. 
Microscopia Óptica​​: 
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical com 
dezesseis glomérulos. Cinco deles exibem discreto colapso dos tufos, com 
tumefação dos podócitos (figura 1 e 2). Há leve expansão da matriz mesangial, com 
formação de sinéquia em um glomérulo. 
O interstício mantém arquitetura preservada. Os túbulos mostram alterações 
degenerativas leves, com membrana basal íntegra e delgada. 
As artérias e arteríolas estão morfologicamente normais. 
Imunofluorescência: 
Fragmento representado pela cortical com dois glomérulos. 
Observam-se depósitos granulares mesangiais de IgM (1+/3+) e fator C3 do 
complemento (1+/3+), com distribuição segmentar e focal. 
Conclusão: 
Glomeruloesclerose segmentar e focal, forma colapsante.