Caso clinico

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QUEIXA E DURAÇÃO 
Edema em membros inferiores há 4 meses. 
HISTORIA DA MOLESTIA ATUAL 
Paciente relata que há 4 meses iniciou quadro de edema e dor em membros 
inferiores, acompanhado de tosse produtiva e febre vespertina de aproximadamente 
38°C. O edema teve piora progressiva, dificultado a deambulação, além de aumento 
do volume abdominal. Investigação inicial em outro serviço evidenciou opacidade 
em terço médio de pulmão esquerdo na radiografia de tórax, sendo solicitado 
baciloscopia de escarro, que foi positiva para BAAR. Outros exames 
complementares mostraram sorologias positivas para HCV (confirmada infecção por 
PCR) e para HIV. Usou esquema RIP (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por 
dois meses, o qual não está usando atualmente. Após contagem de linfócitos T-CD4 
de 78/mm​3​, foi iniciado há um mês esquema anti-retroviral com estavudina, 
lamivudina e lopinavir/ritonavir. Encontra-se também em uso de furosemida, 
gabapentina, ciprofloxacina. Diagnóstico de polirradiculopatia subaguda em outro 
serviço, não confirmado em avaliação neurológica realizada no HCFMRP. 
No momento persistia com febre vespertina, edema generalizado, dispnéia aos 
esforços e fraqueza muscular generalizada. Negava outras queixas. Durante 
internação no Serviço de Infectologia deste hospital foram repetidas baciloscopias, 
cultura de escarro e broncoscopia com LBA, sem detecção de BAAR. 
ANTECEDENTES 
Diabética com diagnóstico há 15 anos (usava glibenclamida e atualmente com 
controle adequado apenas com dieta), negava cirurgias prévias. Tabagista há 30 
anos (cerca de 1 maço/dia). Nega etilismo, uso de drogas ilícitas ou promiscuidade 
sexual. G1A1 (sem relato da idade gestacional). Nega patologias na família, sem 
informações sobre o estado de saúde do ex-marido. 
EXAME FÍSICO 
● Regular estado geral, descorada +/4+, acianótica, anictéria, sem gânglios 
palpáveis, febril (38°C), consciente e orientada. 
● Aparelho respiratório: presença de roncos e estertores crepitantes em terço 
inferior de tórax esquerdo. 
● Aparelho circulatório: RCR,2T, BNF, sem sopros. PA 140×90 mmHg; FC 
100 bpm 
● Abdomen: globoso, doloroso à palpação difusamente, descompressão 
brusca não dolorosa, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, ruídos 
hidroaéreos presentes e normoativos. 
● Membros inferiores:​​ Edema +++/4+, depressível. 
● EXAMES COMPLEMENTARES 
● Hb 9,8mg%; Ht 30%; VCM 99; HCM 32,4; GB=5.500 (Neut =4.800/Linf=440); 
Plaquetas=186.000; Creatinina 0,9 mg%; Uréia 46 mg%; Na 130 mEq/l; 
K=4,5 mEq/l; Albumina 2,5g/dL; Colesterol=114 mg/dL; Triglicérides=152 
mg/dL; HDL= 26; LDL=58 
● UR: dens 1,025; prot:+++; leuc:30-40; hem 20-30; cilindros: granulosos, 
hialinos e céreos . Nitrito positivo. Urocultura: Negativa; Proteinúria de 24 
horas: 7,35 g ; Parasitológico de fezes negativo. 
● HbA1C 6,6%; ELISA e Western Blot para HIV: positivos; HBs Ag negativo; 
anti-HBcIgG negativo; anti-HCV positivo. VDRL não reagente. TSH 6,58 (0,3 
– 4,0); T4 livre 1,0 (0,7 – 1,7). 
● FAN não reagente; ANCA não reagente; Pesquisa de crioglobulinas não 
reagente; C3 1,260 (0,9 – 1,8) ; C4 0,152 (0,1 – 0,4) ; Eletroforese de 
proteínas séricas: ausência de pico monoclonal. 
● Raio X de tórax ​​: Velamento retículo-nodular difuso bilateral, velamento 
homogêneo com densidade de partes moles em terço médio de pulmão 
esquerdo de aproximadamente 6 cm de diâmetro. 
● Ultrassom de abdomen​​: Hepatomegalia; rins com dimensões aumentadas, 
ecogenicidade difusamente aumentada bilateralmente (compatível com 
doença aguda do parênquima); ascite mínima; edema difuso de tecido 
subcutâneo. 
● Fundo de Olho​​: Sem alterações sugestivas de retinopatia diabética. 
Proliferações perivasculares sugestivas de processo infeccioso, 
provavelmente pelo HIV. 
Exame Histopatológico: 
Prof. Dr. Roberto Silva Costa e Dr. Gyl Eanes Barros Silva 
Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da 
Universidade de São Paulo 
Microscopia Óptica​​: 
A biópsia atingiu córtex e medula renal. Há 13 glomérulos em condição de estudo. 
Glomérulos​: Todos têm o tufo expandido por proliferação e expansão da matriz 
mesangial, globais, sem duplicação da MBG; juntamente com a matriz mesangial, 
também nos eixos mesangiais, há a deposição de material acidofílico, verde luz 
positivo, vermelho congo positivo e prata negativo. 
Túbulos e interstício​: Fibrose intersticial pauci-celular focal associada à atrofia 
tubular com espessamento da MBT, ambas em grau leve a moderado; estão 
presentes também no interstício várias formações granulomatosas com células 
gigantes ora em corpo estranho, ora em em Langhans, sem necrose central. A 
coloração de Ziehl-Nielsen mostrou resultado negativo; alguns focos eventuais de 
deposição do material descrito nos glomérulos estão presentes no insterstício. 
Vasos sanguíneos​: Espessamento fibro-elástico da íntima de artérias, em grau 
discreto; deposição de material idêntico ao descrito nos glomérulos na parede 
vascular. 
Imunofluorescência ​​: 
A biópsia atingiu córtex e medula renal. Há 3 glomérulos, um globalmente 
esclerosado, em condições de estudo. 
Soro anti-IgA​: Negativo nos glomérulos; +++ em cilindros tubulares. 
Soro anti-IgG​: ++ mesangial, global, inclusive no glomérulo esclerosado. 
Soro anti- IgM​: Idem ao IgG, muito fraco. 
Soro anti-C3 ​: Negativo. 
Soro anti-fibrinogênio ​: Negativo. 
Soro anti-lambda​: Acompanha as Ig. 
Soro anti-kappa ​: Acompanha as Ig. 
Soro anti-C1q​: Negativo. 
Diagnóstico ​​: 
1. ​Amiloidose renal acometendo os compartimentos glomerular e vascular, 
secundária. 
2. Processo inflamatório crônico granulomatoso do interstício fortemente indicativo 
de ​tuberculose renal​​.