Ficha de Anamnese para Avaliação Física

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Modelo de ficha utilizado no Laboratório da Universidade Castelo Branco – RJ
Anamnese do Avaliado
	Marque com um x caso:
( ) Um médico já lhe disse que sua pressão arterial é muito baixa ou alta?
	( ) Você sente dor no coração ou no peito?
	( ) Seu coração bate muitas vezes acelerado?
	( ) Algumas vezes você já sentiu seu coração falhar?
	( ) Seus tornozelos ficam freqüentemente inchados?
( ) Seus pé e mãos ficam gelados e trêmulos, mesmo em tempo de calor?
( ) Você tem algum comprometimento cardíaco ou alguma alteração no ECG?
	( ) Você sofre câimbra freqüentemente em suas pernas?
( ) Você ficou com falta de ar muito tempo sem qualquer razão?
	Relacione qualquer medicamento que esteja em uso:
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Relacione qualquer suprimento dietético que esteja tomando:
	__________________________________________
	
Data do último exame físico completo: _________________
	Data do último ECG: ______________
Alguma vez você já foi internado em algum hospital? ( ) Sim ( ) Não
	Motivo: ____________________________________
	Relacione qualquer droga a que você tenha alergia:
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Atividade Física
Você esta normalmente inscrito num programa de atividade física?
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	Você anda ou corre 1.6 Km ou mais continuamente?
	__________________________________________
	Participa freqüentemente de esporte competitivo?
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Participa freqüentemente de esporte com características de lazer?
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Fatores de Risco Coronariano
	Fumante? __________
	Quantos cigarros por dia? _____________
Se você parou de fumar, quando foi? ________,mês? _______, Ano? ________
	Está fazendo Dieta? ____________
O que você considera, um bom peso para você? _________
Qual o máximo de peso que você já teve? _____________
	Com que idade? ____________
	Peso atual? ________________
	Número de refeições que faz por dia? __________
Histórico médico Familiar 
Alguns de seus parentes CO-sanguineo teve algumas das seguintes doenças?
	( ) Ataque cardíaco abaixo dos 50 anos 
	( ) Acidente cerebral abaixo dos 50 anos
	( ) Pressão Alta
	( ) Doença cardíaca 
	( ) Diabetes 
	( ) Asma 
	( ) Glaucoma
	( ) Obesidade (20 Kg ou mais acima do peso)
	Parecer Final: --------------------------------------------------	 ------------------------------------------------------------