Fibrose Cística

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A fibrose cística é uma doença genética 
autossômica recessiva caracterizada pela 
disfunção do gene cystic fibrosis transmembrane 
conductance regulator (CFTR), que codifica uma 
proteína reguladora de condutância 
transmembrana de cloro. Trata-se de uma doença 
multissistêmica, acometendo principalmente 
pulmões e pâncreas, mais frequente em 
populações descendentes de caucasianos. No 
Brasil, apresenta diferenças regionais, com valores 
mais elevados nos estados da região Sul. Alteração 
no braço longo do cromossomo 7 posição 31 
(7q3.11). 
Nas últimas décadas, diversos avanços no 
diagnóstico e tratamento da fibrose cística 
mudaram drasticamente o cenário dessa doença, 
com aumento expressivo da sobrevida e ganho em 
qualidade de vida, além do maior número de casos 
diagnosticados, por isso e também pelo maior 
número de diagnósticos de formas atípicas de 
expressão fenotípica mais leve que, antigamente 
confinada à faixa etária pediátrica, tem-se 
observado um aumento de pacientes adultos com 
fibrose cística. Atualmente, o Brasil dispõe de um 
programa de ampla cobertura para a triagem 
neonatal dessa doença. 
Fisiopatologia Existem 6 classes de mutações no 
gene CFTR, que correspondem a um espectro de 
aproximadamente 2.000 mutações 
DELTA F 508 é a mais conhecida; 
As mutações no gene CFTR conferem variações nas 
células epiteliais pulmonares quanto à expressão 
da proteína CFTR: 
• mutação de classe I: ausência total de síntese; 
• mutação de classe II: bloqueio no processamento 
da CFTR, causando degradação da proteína e não 
ancoragem no epitélio; 
• mutação de classe III: bloqueio na regulação da 
proteína que está presente na superfície celular; 
• mutação de classe IV: condutância alterada por 
mutações que modificam a translocação do cloro 
pelo poro da proteína; 
• mutação de classe V: síntese da CFTR reduzida; 
• mutação de classe VI: degradação precoce da 
proteína por instabilidade na superfície celular. 
As classes de mutações I, II e III são associadas às 
manifestações graves da FC (doença clássica), 
enquanto as classes IV, V e VI resultam em 
fenótipos de menor gravidade. 
A fibrose cística cursa com doença pulmonar 
progressiva, insuficiência do pâncreas e 
infertilidade masculina. 
Na membrana apical das células, o cloro não 
consegue sair, para a luz dos alvéolos/brônquios, 
por exemplo, permanecendo, assim, dentro da 
célula. Por se tratar de um íon negativo, atrai para 
si um íon positivo, o sódio, formando o NaCl, que, 
na qualidade de sal, puxa a água, que deveria estar 
no meio extracelular. Dessa forma, temos na luz 
alveolar, uma secreção desidratada, com pouca 
água, essa será responsável pela série de 
alterações decorrentes da fibrose cística. 
Os canais de cloro não respondem aos estímulos 
hormonais, não havendo saída de cloro para a luz 
do brônquio, de forma que o sódio penetra na 
célula junto com a água, a secreção do meio 
extracelular fica desidratada, espessa e de difícil 
expulsão, induzindo a tosse produtiva no paciente. 
O clearance (limpeza) não é removido, virando 
meio de cultura, ótimo ambiente para colonização 
de bactérias, de modo que ocorrerão infecções de 
repetição, no caso, pneumonias. 
IMPORTÂNCIA DA DOCUMENTAÇÃO DAS 
PNEUMONIAS (anamnese, exame físico, raio x) 
Como o paciente tem pneumonias de repetição, 
assim como sua colonização, ele faz um processo 
inflamatório crônico, produzindo, então, fibrose. 
 
FIBROSE CÍSTICA 
O brônquio fica espessado, com o passar do 
tempo, cheio de fibrose, dilatando-se; a secreção 
se acumula, devido à dificuldade em sua remoção, 
formando, assim, um meio de cultura, ocasionando 
inflamação, que pode obstruir a passagem do ar, 
fazendo uma atelectasia, visto que a falta da 
passagem de ar provoca colabamento das 
estruturas do pulmão. 
Uma das coisas que mais acontece com essa 
inflamação crônica ao decorrer do tempo são as 
bronquiectasias, dilatações irreversíveis dos 
brônquios, que passa a ser fibrótico, com acúmulo 
de muco e promoção de infecção de repetição. 
A secreção espessa que causa inflamação e obstrui 
a passagem do ar causa atelectasia, pois o espaço 
que não está mais sendo aerado colaba, isso 
acontece com grande frequência, principalmente 
nos brônquios mais distantes. 
Pode acontecer também enfisema, que é um 
aprisionamento de ar. O ar consegue entrar, mas 
na hora de sair, o brônquio, que está fibrosado, não 
é eficiente o bastante para expulsar esse ar, de 
modo que ele vai se acumulando e criando 
cavernas/espaços/buracos preenchidos de ar, ou 
seja, locais em que o ar está preso e não consegue 
sair (de modo que o paciente não consegue realizar 
trocas gasosas). Pode haver também 
pneumotórax, quando, por exemplo, um enfisema 
desses vai até a periferia e “explode”, fazendo com 
que o ar entre no espaço pleural, fazendo um 
pneumotórax. 
A fibrose pode acontecer nos brônquios também, 
mas predomina no interstício, isto é, entre o 
alvéolo e o vaso sanguíneo, dificultando as trocas 
gasosas e ocasionando, progressivamente, a 
hipoxemia. 
Existe colonização de bactérias, sendo nos 
primeiros anos, mais frequente a presença de 
bactérias do trato respiratório mesmo, como S. 
aureus, Haemophilus influenzae, pneumococos. Já 
nos anos seguintes, encontramos a Pseudomonas, 
a grande vilã da fibrose cística, que, quando se 
instala, é bem difícil erradica-la de uma vez, para 
sempre, visto que ela promove um processo 
inflamatório bem intenso e, consequente, 
destruição do parênquima pulmonar. Além disso, 
por encontrar o ambiente ideal, pois os pulmões 
são úmidos, cheios de ar, com muco viscoso, 
transporte mucociliar incompetente, desnutrição. 
Colonização  paciente com presença da 
bactéria, mas sem sinais e sintomas de 
infecção; 
Colonização crônica  quando detecta-se 
a bactéria 3 vezes durante 6 meses; 
Infecção  presença da bactéria + sinais 
de infecção pulmonar (febre, aumento da 
tosse produtiva, secreção bem espessa e 
amarelada no escarro, perda ponderal ou 
falta de ganho ponderal, perda de apetite, 
hipoatividade) 
Infecção crônica  o mesmo raciocínio; 
Colonização de fungos  Aspergillus é o mais 
comum; 
A evolução dos pacientes após a colonização é 
variável: alguns apresentam pequeno declínio da 
função pulmonar (FP); em outros, a FP piora 
rapidamente. Outros fatores que deterioram a FP 
são desnutrição, infecção por B. cepacia, diabete 
melito, exacerbações pulmonares (EP), 
insuficiência pancreática (IP) e mutações das 
classes I, II e/ou III. 
LEMBRAR QUE TODA DESNUTRIÇÃO É UMA 
IMUNODEPRESSÃO EM POTENCIAL 
Depois que a fibrose se instala, não tem como 
reverter esse quadro, de modo que a NOSSA 
FUNÇÃO é retardar o máximo possível que isso 
aconteça. 
O prognóstico varia com o tempo de diagnóstico, a 
adesão ao tratamento, o quadro clínico do 
paciente. 
O CORRETO É INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, E 
NÃO PARADA RESPIRATÓRIA, POIS, 
EVENTUALMENTE, TODOS SOFREM DISSO. 
HEMORRAGIA PULMONAR devido a corrosão dos 
brônquios até atingir os vasos sanguíneos. 
No pâncreas, o raciocínio é o mesmo. Nós temos “2 
pâncreas”, o exócrino, que produz as enzimas para 
a digestão de proteínas; o endócrino, que produz 
insulina. 
Na FC, o pâncreas exócrino é acometido, a 
desidratação da secreção pancreática obstrui os 
ductos desse órgão, causando um déficit na 
secreção de enzimas na luz intestinal, assim como 
a do bicarbonato, havendo uma digestão 
inadequada de gorduras e proteínas, de maneira 
que o paciente apresentará esteatorreia. Além 
disso, pode haver destruição das ilhotas de 
Langerhanse, consequente, diabetes. A 
insuficiência pancreática é bem frequente (85-
90%), já iniciando o quadro no primeiro ano de vida 
ou, até mesmo, ao nascimento. 
Sintomas da insuficiência pancreática  diarreia 
explosiva e volumosa com esteatorreia, odor 
fétido, bastante flatulência, pode haver distensão 
abdominal e a desnutrição ocorre pela não 
digestão de gorduras pelo intestino. 
Na região dos seios da face, existe a mesma 
sintomatologia dos pulmões, o muco nasal é 
espesso, a limpeza é prejudicada pela estase do 
muco, existe bloqueio dos óstios de drenagem, que 
já são estreitos por vida, imagine com um muco 
espesso. A falta de drenagem, portanto, propiciará 
a colonização e, consequente, sinusite crônica, que 
tem como complicação, a polipose nasal. 
 
NÃO SE FAZ MAIS RADIOGRAFIA EM CASOS DE 
SINUSITE, VISTO QUE O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO 
Sintomas  tosse produtiva, obstrução nasal, 
rinorreia amarelada e espessa, anosmia, mau 
hálito e cefaleia. 
Íleo meconial é a obstrução do mecônio na luz 
intestinal, manifesta-se precocemente; 
Sintomas  dor, distensão abdominal, massa 
palpável, vômitos. 
As glândulas salivares também são 
comprometidas, a saliva é espessa com fibrose dos 
ductos e hipertrofia dos ductos salivares. 
O suor é realmente salgado, por uma inversão na 
polarização do cloro. 
Sistema reprodutor masculino  obstrução dos 
ductos deferentes e, consequente, infertilidade 
masculina. 
Pode apresentar TÓRAX EM BARRIL, 
baqueteamento digital (hipóxia crônica); 
Ausculta pulmonar rude com estertores, sibilos; 
Pode haver refluxo gastroesofágico, constipação, 
diarreia. 
Pode haver icterícia colestática. 
DIAGNÓSTICO 
Quanto mais precoce melhor, o teste do pezinho é 
um teste de triagem em que um dos exames é o IRT 
(tripsina imunorreativa), precursor da enzima 
pancreática, estando elevada nos casos de FC. Por 
se tratar de um teste de triagem, não tem caráter 
diagnóstico e, assim, não confirma a doença. Se for 
positivo em até 30 dias, repetimos o IRT; já se 
passou desse período, o IRT não tem mais valia, 
sendo necessário solicitar um exame específico. 
Podemos dosar a gordura fecal, que dará positiva, 
pois não temos digestão/absorção desses 
nutrientes, mas não será exclusivo da FC, existindo 
outras doenças com essa positividade. 
O exame específico para FC é a dosagem de cloro 
no suor, em que, primeiramente, coletamos o suor, 
para depois analisarmos. 
Como um lactente não produz suor 
espontaneamente, pois não se exercita, 
estimulamos, de maneira artificial, a produção de 
suor pela pele, por meio da introdução de 
pilocarpina, e, em seguida, verificaremos se a 
quantidade de cloro presente nesse é compatível 
com o estimado para portadores da doença. 
 Abaixo de 40 = normal 
 Entre 40 e 60 = duvidoso 
 Acima de 60 = provável diagnóstico 
Existem outras situações em que esse exame pode 
dar acima de 60, mas associaremos SEMPRE à 
clínica, posto que essa É SEMPRE SOBERANA. 
Outra maneira de diagnosticar é por meio de 
estudo genético, geralmente eles procuram pela 
delta F508, que pode ou não ser positivo, mas o 
indivíduo pode ter a doença, mesmo que o exame 
dê negativo, pois ele pode ter uma mutação rara, 
que o estudo não detectou. 
Como confirmar o diagnóstico de fibrose cística 
após triagem neonatal positiva? 
O algoritmo de triagem neonatal para fibrose 
cística usado no Brasil baseia-se na quantificação 
dos níveis de tripsinogênio imunorreativo em duas 
dosagens, sendo a segunda feita em até 30 dias de 
vida. Frente a duas dosagens positivas, faz-se o 
teste do suor para a confirmação ou a exclusão da 
fibrose cística. A dosagem de cloreto por métodos 
quantitativos no suor ≥ 60 mmol/l, em duas 
amostras, confirma o diagnóstico. 
Alternativas para o diagnóstico são a identificação 
de duas mutações relacionadas à fibrose cística e 
os testes de função da proteína CFTR. 
A triagem neonatal positiva ou negativa confirma 
ou exclui o diagnóstico de fibrose cística? Não. A 
triagem neonatal para fibrose cística identifica os 
recém-nascidos com risco de ter a doença, mas não 
confirma o diagnóstico. Por outro lado, a triagem 
neonatal negativa não exclui o diagnóstico. 
Após a confirmação do diagnóstico de fibrose 
cística em pacientes com triagem neonatal 
positiva, o paciente deve ser encaminhado 
imediatamente ao centro de referência de fibrose 
cística, pois exige manejo multidisciplinar precoce, 
visando manter o estado nutricional normal e 
tratar as infecções respiratórias em tempo 
oportuno. 
Quando indicar outros testes para a avaliação da 
função da CFTR? Testes da função da CFTR são 
indicados quando o teste do suor e a análise 
genética são inconclusivos. Em essência, esses 
testes avaliam a função da proteína CFTR através 
da medida do transporte do cloreto. 
 
TRATAMENTO 
Não há cura da fibrose cística, visto que se trata de 
uma alteração na condutância de cloro. O papel do 
médico, então, é retardar os sintomas mais graves, 
principalmente os pulmonares, para que o 
paciente tenha uma sobrevida maior e uma melhor 
qualidade de vida. 
A insuficiência pancreática é muito fácil de tratar e 
consiste na reposição das enzimas pancreáticas por 
via oral, na hora das refeições. Dessa forma, o 
paciente consegue absorver e digerir os alimentos, 
apresentando fezes de aspecto normal. 
Nas sinusites, teremos que procurar melhorar a 
limpeza por meio de “lavagem”, antibioticoterapia 
e, por vezes, cirurgia, para aumentar a abertura 
dos óstios e, assim, melhorar a drenagem da 
secreção. 
Do ponto de vista pulmonar, o objetivo é sempre 
melhorar o clearance pulmonar, a limpeza do trato 
respiratório, por meio de fisioterapia respiratória e 
da medicação dornase α, fornecida pelo governo. 
Essa medicação é feita em nebulização uma vez por 
dia, com o objetivo de melhorar a hidratação do 
muco ciliar, facilitando a sua expulsão e evitando o 
acúmulo desse e a colonização de bactérias. Outra 
opção é usar solução salina hipertônica (3 vezes 
por dia/20 min). 
Às vezes, podemos usar broncodilatadores, mas a 
resposta é muito fraca. 
Por vezes ainda precisamos fazer 
antibioticoterapia, porque esse paciente vai 
infeccionar, é inevitável. Essa terapia se orienta de 
acordo com o agente etiológico. O paciente com FC 
terá que fazer cultura eventualmente (3/3 meses 
ou 6/6 meses), seja de escarro, seja de orofaringe. 
A maioria vai a óbito por insuficiência respiratória, 
porque o comprometimento é tão grande, que o 
paciente não consegue realizar trocas gasosas. É 
comum, porém, que morram antes de outras 
infecções. 
Infecções 
S.aureus  Sulfa, cefalexina, amoxicilina com 
clavulanato; 
Oxacilina; 
Vancomicina; 
 
Pseudomonas  ciprofloxacino oral; 
Ceftazidima + aminoglicosídeo; 
Carbapenem (imipenem, meropenem) 
 
 ATB Inalatória (colistina) 
As amostras de secreções respiratórias são 
essenciais para o acompanhamento do paciente, 
para verificar possíveis infecções, assim como o 
sucesso do tratamento. Podemos fazer cultura do 
escarro expectorado, secreção faríngea após tosse 
induzida com swab (região tonsilar ou palato mole) 
ou lavado broncoalveolar. 
Quando colher as amostras? Nas consultas (com 
intervalo máximo de 3 meses), nas exacerbações e 
após o tratamento para a erradicação da infecção. 
Recomenda-se uma triagem anual para 
micobactérias e fungos para pacientes que 
expectoram ou para aqueles com evolução clínica 
desfavorável. 
Qual é o papel dos testes de função pulmonar no 
manejo dos pacientes com fibrose cística? 
A espirometria deveser realizada a partir dos 5 
anos de idade em toda visita clínica ou no mínimo 
duas vezes ao ano. Testes com e sem uso de 
broncodilatadores são recomendados. Serve para 
avaliar a evolução e o prognóstico na FC e, 
consequentemente, a qualidade de vida. 
Quais exames de imagem devem ser feitos no 
paciente com fibrose cística? Com que 
frequência? A radiografia de tórax é o método 
mais difundido e correlaciona-se com os testes de 
função pulmonar na detecção da progressão da 
doença. A TCAR de tórax apresenta melhor 
acurácia no diagnóstico e no seguimento de lesões 
pulmonares em todas as idades, incluindo crianças 
com função pulmonar normal. Não há consenso 
sobre a frequência da realização dos exames de 
imagem, mas recomenda-se uma radiografia de 
tórax anual. Sugere-se ainda realizar TCAR de tórax 
na presença de deterioração clínica, funcional ou 
radiológica. O seguimento periódico com TCAR de 
tórax pode ser indicado, com intervalos de 2 a 4 
anos, de forma individualizada. 
Qual é a importância dos nebulizadores no 
tratamento da doença pulmonar na fibrose 
cística? O tratamento diário da doença pulmonar 
na fibrose cística inclui nebulizações de diversos 
medicamentos fundamentais na manutenção da 
saúde pulmonar, como salina hipertônica, 
colistimetato, dornase alfa e aztreonam. 
Técnicas de fisioterapia respiratória devem ser 
realizadas em todos os pacientes a partir do 
diagnóstico, com frequência diária. 
A ventilação não invasiva pode ser utilizada como 
coadjuvante da terapia de desobstrução brônquica 
e em pacientes com doença avançada e 
insuficiência respiratória hipercápnica. 
Qual é o papel do exercício na fibrose cística? O 
exercício (aeróbico e anaeróbico) pode auxiliar em 
desfechos funcionais e posturais. Recomenda-se 
frequência de 3-5 vezes por semana e duração de 
20-30 min. Sua prática deve ser recomendada, mas 
não substitui a fisioterapia. 
Quais são as indicações do uso de dornase alfa? A 
dornase alfa inalatória melhora a função pulmonar 
e, assim, a qualidade de vida, além de reduzir as 
exacerbações respiratórias. É recomendada a 
partir de 6 anos de idade em pacientes com doença 
pulmonar desde seus estágios iniciais. A 
administração em dias alternados pode ser 
considerada nos pacientes estáveis e duas vezes ao 
dia em pacientes graves. Pode ser utilizada em 
qualquer horário, pelo menos 30 min antes da 
fisioterapia respiratória. 
Quando usar dornase alfa em menores de 6 anos? 
O uso de dornase alfa deve ser considerado nos 
pacientes mais jovens com sintomas respiratórios 
persistentes ou com evidências de doença 
pulmonar precoce (bronquiectasias, por exemplo). 
Como deve ser o tratamento de erradicação da P. 
aeruginosa? Visa erradicar a bactéria e postergar a 
infecção crônica. A estratégia mais recomendada é 
o uso da tobramicina inalatória. O colistimetato de 
sódio é uma alternativa, devendo ser associado a 
ciprofloxacina oral por 2-3 semanas. O tratamento 
inalatório pode ser estendido por 2-3 meses. A 
antibioticoterapia endovenosa por 2 semanas 
pode ser a opção em casos selecionados, sempre 
seguida da antibioticoterapia inalatória. Sucesso 
na erradicação é definido como a ausência da 
bactéria por 1 ano nas culturas subsequentes ao 
término do tratamento. 
Como deve ser o tratamento de erradicação de 
MRSA? A infecção crônica por MRSA está 
associada a piores desfechos clínicos em pacientes 
com FC. Utilizamos combinações de drogas orais, 
tópicas e inalatórias, como 
sulfametoxazol/trimetoprima, rifampicina, ácido 
fusídico e clorexidina, além de vancomicina. A 
linezolida pode ser considerada. Protocolos de 
tratamento mais curtos (< 3 semanas) parecem ser 
tão eficazes quanto os mais longos, com menor 
chance de intolerância e efeitos adversos.