Aula NANDA NOC NIC.ppt 1 2 semestre 2015

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PROCESSO DE ENFERMAGEM
NANDA – NOC-NIC 
Profa Alba Otoni
Divinópolis
2015
Processo de enfermagem
Metodologia de assistência baseada 
em preceitos\EVIDÊNCIAS 
científicas 
Todos os enfermeiros têm 
que aplicar o Processo de 
Enfermagem?
EM SÍNTESE...
Resolução COFEN 358/2009
Art. 1º - O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e
sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o
cuidado profissional de Enfermagem.
RESOLUÇÃO 429\2012
Art. 2º Relativo ao processo de cuidar, e em atenção ao disposto na Resolução 
nº 358/2009, deve ser registrado no prontuário do paciente:
a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou 
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou 
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos 
diagnósticos de enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de 
enfermagem realizadas.
EXISTE UMA PADRONIZAÇÃO 
MUNDIAL DOS REGISTROS 
DAS FASES DO PROCESSO DE 
ENFERMAGEM???
PADRONIZAÇÃO 
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO
Ex: Na prática médica CID 
Sistemas de Classificação em 
Enfermagem
“Classificar em enfermagem consiste numa tentativa
de desenvolver uma linguagem que possa
descrever os julgamentos clínicos pelos quais os
enfermeiros são responsáveis”
CHIANCA (2004, p. 98)
Sistemas de Classificação em Enfermagem
 NANDA –NOC – NIC
CIPE – CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DAS PRÁTICAS DE
ENFERMAGEM
CIPESC - CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DAS PRÁTICAS DE
ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA
TODAS AS FASES DO PE 
TÊM CLASSIFICAÇÃO????
1ª fase –
Coleta de dados de Enfermagem (ou 
Histórico de Enfermagem- cofen
358\2009)
Instrumento de coleta de dados...
Existe uma Classificação de Enfermagem 
para a primeira fase do PE?
Myra E. Levine
Modelo Wanda horta
Modelo Wanda horta
2ª ETAPA: DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
“Julgamentos clínicos sobre as respostas do
indivíduo, da família ou da comunidade a
problemas de saúde reais ou potenciais, e
proporcionam as bases para as seleções de
intervenções de enfermagem para se alcançarem
resultados pelos quais os enfermeiros são
responsáveis”.
(NANDA, 2010) 
EXISTE CLASSIFICAÇAO PARA 
DIAGNÓSTICOS DE 
ENFERMAGEM???....
2ª ETAPA: DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
• Os diagnósticos devem estar embasados em
taxonomias ou sistemas de classificação.
North American Nursing Diagnosis 
Association
3ª ETAPA: PLANEJAMENTO dos 
resultados esperados ( de 
enfermagem\358\09)
• Plano de ações para se alcançarem resultados
esperados em relação a um diagnóstico de
enfermagem;
• Estabelecimento de prioridades para os problemas
diagnósticos.
Muitas vezes é trabalhada apenas no virtual e não no registro 
concreto....
3ª ETAPA: PLANEJAMENTO DOS 
RESULTADOS ESPERADOS
• DE:
Hipertermia relacionada a doença caracterizada por
aumento da temperatura corporal acima dos
parâmetros normais (39º C) , pele quente ao toque,
taquipneia, pele avermelhada..
• Exemplo dos resultados esperados:
- O cliente apresentará melhora nos padrões de
temperatura em até 1 hora.
3ª ETAPA: PLANEJAMENTO DOS 
RESULTADOS ESPERADOS
• DE:
Integridade da pele prejudicada relacionada a
emagrecimento, imobilização física, idade avançada,
circulação alterada evidenciada por hiperemia na
região sacral
• Exemplo dos resultados esperados:
- O cliente apresentará melhora da integridade da
pele na região sacral em até 7 dias.
EXISTE CLASSIFICAÇAO 
PARA RESULTADOS 
ESPERADOS ??...
TAXONOMIA NOC
• A NOC é uma classificação abrangente e padronizada de
RESULTADOS a serem alcançados pelos pacientes
(indivíduo, família ou comunidade) a partir das intervenções
de enfermagem.
• Visa auxiliar por meio de análise de indicadores, a obtenção
dos dados referentes à melhora ou não do estado de saúde dos
clientes, através da pontuação obtida com a utilização de
escalas.
NURSING OUTCOME CLASSIFICATION
• A NOC contribui para a etapa da avaliação do
processo de enfermagem, uma vez que os
enfermeiros poderão analisar os efeitos das
intervenções de enfermagem realizadas em
suas unidades de saúde.
• Contém os resultados esperados para cada DE da
NANDA
NOC
TAXONOMIA NOC
Avalia o estado real em um determinado momento.
Escala de medida de cinco pontos – Indicadores
De um a cinco = Quinto ponto (ponto terminal) =
condição ideal em relação ao resultado esperado para
o paciente.
• Para cada resultado há uma lista de indicadores e cabe
ao enfermeiro avaliá-lo e pontuá-lo da maneira mais
adequada.
INDICADORES
• AUMENTO DA TEMPERATURA DA PELE
• FREQUÊNCIA RESPIRATORIA
• MUDANÇA DA COLORAÇÃO DA PELE
NOC
DE- Hipertermia relacionada a doença caracterizada por
aumento da temperatura corporal acima dos parâmetros
normais. (39º C), pele quente ao toque, taquipneia( 26),
pele avermelhada .
.
RESULTADO ESPERADO: 
TERMORREGULAÇÃO
INDICADORES
• AUMENTO DA TEMPERATURA DA PELE
• FREQUÊNCIA RESPIRATORIA
• MUDANÇA DA COLORAÇÃO DA PELE
Como avaliar se os RE irão ser alcançados
NOC
5 = NÃO 
COMPROMETIDO
4 = LEVEMENTE 
COMPROMETIDO
3=MODERADAMENTE 
COMPROMETIDO
2 =MUITO 
COMPROMETIDO
1 = SEVERAMENTE 
COMPROMETIDO
.
RESULTADO ESPERADO: 
TERMORREGULAÇÃO
INDICADORES
AUMENTO DA TEMPERATURA DA PELE deverá
passar de 2 muito comprometido para 5 não comprometido
em até 1 hora
 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA deverá passar de 3 muito
comprometido para 5 não comprometido em até 1 hora
MUDANÇA DA COLORAÇÃO DA PELE deverá passar
de 3 muito comprometido para 5 não comprometido em até
1 hora
NOC
• 1º - Localizo a ligação NANDA – NOC – NO SUMÁRIO
• 2º Vou á página indicada no sumário e vejo os possíveis RE
para aquele DE.
• 3º Escolho o RE que atende a minha demanda
• 4º Volto ao Sumário da taxonomia de RESULTADOS e
localizo o que escolhi
• 5º Vou até a página com o RE que escolhi
• 6º Verifico quais os indicadores são adequados para o DE
• 7º Pontuo os resultados e faço a proposta de alcance de RE
NOC
EXEMPLO
Compreendendo melhor...
• Paciente admitida no pronto atendimento do Hospital
Santa Lúcia com queixa de cefaleia intensa, rigidez de
nuca, escotomas visuais, diplopia, vômitos de início
súbito, em jato, há cerca de três dias.
• Evoluiu num período de aproximadamente 8 horas com
crise convulsiva, rebaixamento do nível de consciência
e ECG= 9 (Ao=3; MRM=5; MRV=1).
CASO CLÍNICO
Escala de Coma de Glasgow
1 2 3 4 5
Ocular Não abre os olhos
Abre os olhos em 
resposta a estímulo 
de dor
Abre os olhos em 
resposta a um 
chamado
Abre os olhos 
espontaneamente
N/A
Verbal Emudecido
Emite sons 
incompreensíveis
Pronuncia palavras 
desconexas
Confuso, 
desorientado
Orientado, conversa 
normalmente
Motor Não se movimenta
Extensão a 
estímulos dolorosos 
(descerebração)
Flexão anormal a 
estímulos dolorosos 
(decorticação)
Flexão inespecífica 
(normal)/ Reflexo de 
retirada a estímulos 
dolorosos
Localiza estímulos 
dolorosos
• Ainda no pronto atendimento, foi submetida a TCC que
evidenciou hemorragia subaracnóidea secundária a
rompimento de aneurisma cerebral.
• Foi encaminhada ao bloco cirúrgico para drenagem do
hematoma subaracnóideo e em seguida, ao CTI. Evoluiu no
1 DPO com hidrocefalia, sendo necessário nova
intervenção cirúrgicapara realizar drenagem ventricular
externa (DVE) e instalar cateter intraventricular para
monitorização da Pressão Intracraniana (PIC).
CASO CLÍNICO
• Paciente encontra-se:
• comatosa (ECG=4), com pupilas midriáticas
(8 mm), sem fotorreação, PIC oscilando
entre 07 e 25 mmHg várias vezes em curto
espaço de tempo.
CASO CLÍNICO
• CONHECIMENTO DE CLÍNICA,
FISIOPATOLOGIA...
DE: Capacidade adaptativa intracraniana diminuída
relacionada a lesões cerebrais caracterizada curvas da PIC
com grande amplitude .
DEFINIÇÃO(Apenas para ter certeza do DE feito- não se
registra): Os mecanismos da dinâmica dos fluidos
intracranianos que normalmente compensam os aumentos
nos volumes intracranianos estão comprometidos,
resultando em repetitivos aumentos desproporcionais da
PIC em resposta a uma variedade de estímulos nocivos e
não nocivos
COMO USAR taxonomia???
Como Raciocinar para 
planejar?
• # Para este diagnóstico existe uma lista de resultados 
esperados, sendo que cada resultado esperado possui uma 
definição, e indicadores de avaliação e uma escala de 
medida de 5 pontos
Estado Neurológico: extensão em que os sistemas nervoso periférico e
central recebem, processam e respondem a estímulos internos e externos.
Estado
Neurológico
Extrem.
Comprometido
Subst.
Comprometido
Moderad.
Comprometido
Leve.
Comprometido
Não 
Comprometido
Consciência 1 2 3 4 5
PIC 1 2 3 4 5
Tamanho das 
pupilas
1 2 3 4 5
Reatividade
pupilar
1 2 3 4 5 
Planejamento\NOC
Consciência –Deverá passar de 2 severamente comprometido
para 3 Moderadamente comprometido em 4 dias
PIC - Deverá passar de 2 Moderadamente comprometido para 4
Levemente comprometido em 2 dias
Tamanho de Pupila - Deverá passar de 2 Moderadamente
comprometido para 4 Levemente comprometido em 2 dias
Reatividade Pupilar - Deverá passar de 1 severamente 
comprometido para 3 Moderadamente comprometido em 4 dias
• Plano pronto... Próxima etapa
4ª ETAPA: IMPLEMENTAÇÃO (PRESCRIÇÃO 
DE ENFERMAGEM\ações)
• Implementar significa colocar em prática, executar o que antes era
uma proposta (SOUZA et al., 2008);
• Stanton, Paul e Reeves (1993) vêm a implementação da assistência de
enfermagem como as ações prescritas e necessárias para a obtenção
dos resultados esperados;
• Baseiam-se no fator relacionado e nas características definidoras do
DE;
• Definirão os cuidados necessários a serem executados pela equipe de
enfermagem.
4ª ETAPA: IMPLEMENTAÇÃO 
(PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM)
4ª ETAPA: IMPLEMENTAÇÃO 
(PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM)
• Incompleto:
- Aspirar vias aéreas de 3/3 horas.
• Completo:
- Aspirar secreção do TOT, naso e orofaringe (nesta
ordem) quando perceber roncos durante ausculta
pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando a
FiO2 para 100% antes da aspiração. Anotar aspecto e
quantidade estimada a cada aspiração. Atentar para
queda de saturação (Se baixar < 92% interromper
aspiração e retornar o cliente para VM).
CLASSIFICAÇÃO??????
??
TAXONOMIA NIC
TAXONOMIA NIC
4ª Fase implementação da 
assistência de enfermagem
Intervenção de enfermagem: 
MONITORAÇÃO NEUROLÓGICA
(Definição: coleta e análise de dados do 
paciente para prevenir ou minimizar 
complicações neurológicas)
MONITORAÇÃO NEUROLÓGICA(IE)
ATIVIDADES: (á partir daqui elaboro as 
prescrições)
Monitorar o tamanho, a forma, a simetria e 
a reatividade da pupila
Monitorar o Nível d consciência
Monitorar a PIC
Evitar atividades que aumentam a PIC
Espaçar as atividades diárias de 
enfermagem que aumentam a PIC
Instituir protocolos de emergência
Prescrições de Enfermagem
Avaliar o tamanho da pupila por meio do pupilômetro de
4 em 4 horas e comunicar plantonista quando a variação
for maior que 2 mm. ( Enfermeiro)
Realizar o teste de fotoreatividade de 4 em 4 horas e
comunicar plantonista quando houver reatividade.(
Enfermeiro)
Realizar a Escala de Glasgow de 4 em 4 horas e
comunicar plantonista quando houver mudança de
padrões. ( Enfermeiro)
NIC\4ª EDIÇÃO 
• 1º - Localizo a ligação NANDA – NIC – NO SUMÁRIO
• 2º Vou á página indicada no sumário e vejo as possíveis
Intervenções para aquele DE.
• 3º Escolho a Intervenção que atende a minha demanda
• 4º Volto ao Sumário da taxonomia de Intervenções e
localizo a que escolhi
• 5º Vou até a página com a Intervenção que escolhi
• 6º Verifico quais as atividades são adequados para o DE
• 7º Transformo as atividades em Prescrições
Encerradas as atividades de 
assistência????
5ª ETAPA: AVALIAÇÃO DA 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Acompanhamento das respostas do cliente aos
cuidados prescritos;
• Pode ser feita:
- Observação direta
-Anotações em prontuários ou locais próprios por
colegas profissionais;
- Pelo relato do paciente.
(Tanure e Gonçalves, 2008) 
5ª ETAPA: AVALIAÇÃO DA 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
• O enfermeiro avalia o progresso do cliente, institui
medidas corretivas, e revê o plano de cuidados
(prescrição de enfermagem), S/N (Tanure e
Gonçalves, 2010);
• A avaliação cuidadosa, deliberada e detalhada de
vários aspectos do atendimento ao cliente é a chave
para a excelência no fornecimento do atendimento de
saúde (Alfaro-LeFevre, 2005 apud Tanure e
Gonçalves, 2008).
5ª ETAPA: AVALIAÇÃO DA 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Classificação?????
Alguns países, sim...
No Brasil...
O alcance dos resultados esperados estão, em 
geral, subentendidos na evolução...
5ª Etapa Avaliação
Registro em forma de evolução
5ª ETAPA: Avaliação
Registro: em forma de evolução
Data Hora: 
Paciente encontra-se em coma ( Glasgow 7. Pupilas
fotorreativas, isocóricas ( 5mm). PIC estabilizada em
8mmHg. Pele íntegra, normocorada, anictérica. Em
ventilação mecânica e monitoramento cardíaco,
padrões dentro do esperado. Mantendo Acesso venoso
central em subclávia D, SNE funcionante. Eliminações
urinárias e intestinais presentes e espontâneas em
fraldas.
REFERÊNCIAS
• Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e
classificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010. p.
456.
• DOCHTERMAN, Joanne McCloskey; BULECHEK,
Gloria M. Classificação das intervenções de
enfermagem (NIC). 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
988 p.
• MOORHEAD, Sue; JOHNSON, Marion; MAAS,
Meridean (orgs.). Classificação dos resultados de
enfermagem (NOC). 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
880 p.
• TANNURE, Meire Chucre; GONÇALVES, Ana Maria
Pinheiro. SAE - Sistematização da Assistência de
Enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara