Conceito-de-Sistematização-da-Assistência-de-Enfermagem-e-Processo-de-Enfermagem

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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO - FAVENI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APOSTILA 
CONCEITO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSIS-
TÊNCIA DE ENFERMAGEM E PROCESSO DE 
ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
ESPÍRITO SANTO 
 
 
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Sistematização da Assistência de Enfermagem 
 
 
 
http://enfermagemurgenciaemergencia.blogspot.com.br/2011/12/cartilha-sistematizacao-da-assistencia.html 
 
 
Sistematização da Assistência de Enfermagem = Processo de Enfermagem 
 
Na década de 50, iniciou-se o foco na assistência holística da enfermagem. A visão 
dominante quanto ao cuidado vinculado apenas aos sistemas biológicos começa a ser enri-
quecida com um novo enfoque do ser humano. Surge então, a ênfase no cuidado de enfer-
magem como um processo interpessoal, centralizando a assistência de enfermagem não mais 
na patologia, mais na pessoa e na promoção da sua integridade, percebendo-se o doente 
como uma pessoa com necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras. 
Durante muito tempo na maioria das intuições de saúde, ou não havia ou não era 
utilizado um método para sistematizar a assistência de enfermagem. O Processo de Enferma-
gem (PE) foi criado e considerado uma conquista da classe, sendo um método de organizar e 
sistematizar os cuidados prestados, uma determinação legalizada. 
 
 
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Bases Legais para Implementação da SAE 
• Lei 7498/86 
• Decreto lei 94406/87 
• Resol COFEN 311/06 – Cód de Ética 
• Resol COFEN 159/97 – C. de Enfermagem 
• Resol COFEN 267/01 – Home Care 
• ResolCOFEN 272/02 – Etapas da SAE. 
 
 
É em 1979 com Wanda Horta que se inicia o processo de enfermagem no Brasil. 
SISTEMATIZAR significa: ORIENTAR, ORGANIZAR... 
 
 
 
http://www.escolaaberta.com.br/?p=7720 
 
Segundo IYER 1989: 
“A necessidade de organizar a ação é algo natural e até pode-se dizer, intuitivo no ser 
humano. (...). As pessoas que se dedicam à prestação de serviços à sociedade têm fi-
nalidades e metas a alcançar com o trabalho que efetuam. E para isso vão organizando 
seu modo de proceder, criando um método que lhes ofereça condições propícias para 
alcançar seus objetivos”. 
 
 
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PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 
 
https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/13981/mod_resource/content/1/un07/index.html 
 
 O processo de enfermagem consiste, para vários autores, a organização, a elabora-
ção de um planejamento de ações terapêuticas, que tem na sua base o método científico 
(HORTA, 1979; CHRISTENSEN; GRIFFITH-KENNEY, 1990; DOENGE; MOORHOUSE, 
1992; IYER; TAPTICH BERNOCCHILOSEY, 1993; GEORGE e col., 1993; GORDON, 1994; 
BARROS, 1998). A enfermagem foi descrita desde os seus primórdios, como uma profissão 
de ajuda: COMPLEXA e MULTIFACETADA. Possui seu próprio corpo de conhecimentos, pre-
ocupa-se com diversos aspectos do indivíduo e têm como elemento central: CUIDADO. 
 Cuidar significa zelar pelo bem-estar ou pela saúde de alguém, (MICHAELIS, 1998). 
Indica uma série de ações dinâmicas e inter-relacionadas para a realização do cuidado. 
 
PROCESSO DE TRABALHO (consciente ou inconsciente). É a adoção de um determinado 
modo de fazer, fundamentado em um modo de pensar. 
 
PROCESSO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM = PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 
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O QUE É O PROCESSO DE ENFERMAGEM? 
 
 
http://assistenciadesaude24h.blogspot.com.br/ 
 
É a essência da prática de enfermagem, ou melhor, do enfermeiro. É o “instrumento” 
e a metodologia da profissão e como tal, ajuda o enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar 
as consequências. O processo de enfermagem lida com problemas específicos aos enfermei-
ros e seus clientes. 
O processo de enfermagem (PE) é uma atividade intelectual, deliberada, na qual é 
abordada de maneira liberal (flexível) e sistemática. 
 
 
POR QUE REALIZAR O PROCESSO? 
- Contribui para orientar o pensamento crítico, fornecendo julgamento clínico e o cuidado de 
enfermagem; 
- Satisfazer as necessidades do cliente, na sua dimensão holística; 
- Aperfeiçoamento profissional (aquisição de conhecimento); 
- Aumentar a satisfação do profissional, com a visibilidade do tratamento de enfermagem; 
- Responsabilidade com autoridade; 
- Qualifica a assistência. 
 
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http://www.iceu.com.br/cursosDetalhes.asp?id=894 
 
 
COMO REALIZAR O PROCESSO? 
 
Para realizar o PE o enfermeiro precisa desenvolver habilidades e competências que são ne-
cessárias à esta atividade. Estas habilidades serão importantes para responder as seguintes 
questões: 
- O que deve ser feito? 
- Por que deve ser feito? 
- Por quem deve ser feito? 
- Como deve ser feito? 
- Com quem deve ser feito? 
- Para quem fazer? 
 
 
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http://pt.slideshare.net/DouglasTedesco1/sndrome-metabolicas-hipertenso-diabetes-dislipdemia 
 
 
As etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem são: 
- Coleta de Dados ou Investigação (histórico e exame físico); 
- Diagnóstico de Enfermagem; 
- Planejamento da Assistência; 
- Implementação da Assistência; 
- Avaliação dos Resultados. 
 
O processo de enfermagem é um todo, integrado, com etapas inter-relacionadas, 
interdependentes e recorrentes, isto é FLEXÍVEL (CHRISTENSEN & KENNEY, 1990; 
MCGUIRE, 1991; IYER et al.,1993; ALFARO-LEFEVRE, 1994; SMELTZER & BARE, 1998; 
dentre outros). 
 
 
ETAPAS DA SISTEMATIZAÇÃO 
 
INVESTIGAÇÃO OU COLETA DE DADOS: 
É a etapa inicial do processo de enfermagem. A partir da investigação sobre o estado 
de saúde do cliente/paciente será possível fazer os diagnósticos de enfermagem (DE). Ela é 
vital para o processo de enfermagem e constitui base para as demais etapas. 
 
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A Investigação é dividida em duas subfases: 
- Coleta de dados; 
- Exame físico 
 
 
http://www.paulistaatualizado.com.br/2014_05_13_archive.html 
 
É a partir da investigação que podemos ter acesso de forma rápida às informações sobre o 
indivíduo que está sob os cuidados de enfermagem; 
Auditar a prática de enfermagem e com isso identificar os acertos e erros no processo, quali-
ficando a assistência prestada; 
Pesquisar em enfermagem pois, há qualidade e quantidade nos dados descritos; 
É o meio de comunicar as informações sobre o paciente/cliente aos outros profissionais da 
saúde. 
 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 
É reconhecido na definição da North American Nursing Diagnosis Association 
(NANDA) como “um julgamento clínico acerca das respostas do indivíduo, da família ou da 
comunidade aos problemas reais ou potenciais de saúde ou processos de vida”. 
 
“Os diagnósticos de enfermagem (DE) constituem a base para a seleção de intervenções de 
enfermagem, para que se encontre os resultados pelos quais a enfermagem é responsável” 
(KIM, McFARLAND e McLANE, 1993 P. 395). 
 
 
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PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM 
 
O planejamento de enfermagem pode ser descrito como a determinação do que pode 
ser feito para ajudar o cliente/paciente. 
Envolve metas e objetivos, o julgamento de prioridades e o desenvolvimento de mé-
todos para a solução de problemas reais ou potenciais (CHRISTENSEN E KENNEY; 1990, 
WILKINSON, 1992). 
 
 
http://www.microlins.com.br/natallagoanova/Cursos/57 
 
O estabelecimento de metas e objetivos deriva dos DE e são estabelecidos para 
cada um dos diagnósticos listados. 
O plano é um documento redigido para as ações de enfermagem, com o objetivo de 
auxiliar o cuidador a prestar o cuidado de qualidade ao cliente/paciente. 
Deve ser discutido com o cliente e sua família as metas e objetivos, buscando assim 
alcançar os resultados traçados. 
 As metas podem ser pertinentes à reabilitação, à prevenção, à capacidade do cliente para 
adaptar-se aos estressores, entre outras. 
Os objetivos são determinados pelas metas e devem ser declarados em termos de 
comportamentos observáveis. 
 
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https://hiperbolefeminina.wordpress.com/category/estudos/page/2/ 
 
Os comportamentos em questão referem-se às atividadespsicológicas, fisiológicas, 
sociais, culturais, intelectuais ou outras, cujas respostas possam ser observadas. 
É importante ressaltar que o planejamento dever ser descrito em frases, levando em 
consideração as metas e objetivos, e estas frases devem conter um realizador (cliente), um 
realizado (a ação) e uma mudança de comportamento a ser atingida (objetivo). 
O plano de cuidados de enfermagem lida com problemas (DE) reais ou potenciais. 
As ações são baseadas em princípios científicos e em teorias de enfermagem. 
O planejamento nada mais é do que a prescrição dos cuidados de enfermagem, 
identificados pela enfermeira nos DE. 
 
 
http://www.cursosonlinegratuitos.net/curso-de-enfermagem/ 
 
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POR QUE FAZER UM PLANO DE AÇÃO? 
 
 
 
http://tudosobresae.blogspot.com.br/2010/06/o-processo-de-enfermagem-e.html 
 
 
O plano de ação é necessário porque ajuda no uso do tempo de maneira eficiente e 
organizada. 
Orienta a equipe para o cuidado qualificado, direcionado ao alcance das metas pré-
definidas e contínuo a quem presta o cuidado. 
A implementação refere-se às ações iniciadas para a obtenção das metas e objetivos 
definidos. 
Em outras palavras, é a prestação dos cuidados de enfermagem. É colocar em ação 
o plano de cuidados previamente definido e prescrito. 
A fase de implementação engloba todas as ações de enfermagem dirigidas à reso-
lução dos problemas e as necessidades de assistência de saúde do cliente/paciente. 
As ações de enfermagem podem ser realizadas pela enfermeira que desenvolveu o 
planejamento, por outras enfermeiras, por auxiliares e técnicos de enfermagem e ainda pelo 
paciente e/ou sua família. 
Ao planejar e implementar as ações de enfermagem, é importante considerar o con-
junto de consequências, que podem ser tanto positivas quanto negativas. 
 
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O conhecimento das consequências é um aspecto importante nessa fase. 
Esta fase está completa quando as ações de enfermagem são finalizadas e os re-
sultados são REGISTRADOS em relação a cada diagnóstico e seu devido planejamento. 
Não é necessário que o resultado obtido seja definitivo, isto é, depende do tempo 
que foi estipulado no planejamento, para o cumprimento das metas. 
 
 
http://www.timedaenfermagem.com/ 
 
 
 
AVALIAÇÃO 
 
As questões a serem levantadas na avaliação são: 
- Foram preenchidos as metas e os objetivos? 
- Houve modificações visíveis no comportamento do cliente/paciente? 
- Sim. Por quê? 
- Não. Por que não? 
 
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Essas questões ajudam a enfermeira determinar se foram resolvidos os problemas e quais 
ainda devem ser reinvestigados ou replanejados. 
A enfermeira e o cliente/paciente são responsáveis pela avaliação dos resultados. 
Quando se reflete sobre as desvantagens da prática da enfermagem não sistematizada, 
pode-se perceber o quanto se está deixando de valorizar a própria profissão, colaborando 
para a sua estagnação. 
A não realização do processo de enfermagem, em sua totalidade, acaba por fazer com que 
a equipe de enfermagem guie suas ações pela prescrição médica, tornando aparentemente 
desnecessária a participação do enfermeiro nas tomadas de decisão. 
A implantação do SAE faz a diferenciação e valorização da profissão e dos profissionais de 
enfermagem. 
 
 
http://www.enfermagemnovidade.com.br/2015/05/sistematizacao-da-assistencia-de.html 
 
 
Histórico 
 
 Consulta de Enfermagem Compreende as fases de histórico (entrevista e exame 
físico), diagnóstico, prescrição e implementação da assistência e evolução de enferma-
gem. Torna-se imprescindível que o enfermeiro esteja ciente de que estas ações são 
privativas, não devendo em hipótese alguma serem delegadas a outros profissionais. 
Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados aspectos 
essenciais em cada uma das etapas citadas acima, conforme descriminados a seguir: 
 
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 Finalidade: 
Conhecer hábitos individuais do paciente que possam facilitar à adaptação do 
mesmo a unidade e ao tratamento, além de identificar os problemas passíveis de serem 
abordados nas intervenções de enfermagem. Cabe ressaltar que este é o único impresso 
do SAE que pode ser preenchido pelo paciente e/ou seu parente, cabendo ao enfermeiro 
observar cuidadosamente se o paciente e/ou parente apresentam condições culturais 
para preenchimento de todos os itens e se o desejam faze-lo. Em caso positivo, deverá 
o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente preenchidos e de acordo com o 
relato verificar se é necessária alguma intervenção para levantamento de dados que 
possibilitem maior elucidação do histórico. Cabe lembrar que a entrevista compreende 
os aspectos biopsicossociais e ainda, que estes dados são fundamentais para a eluci-
dação do diagnóstico de enfermagem. 
 
 
https://www.unoeste.br/Noticias/2013/1/sistematizacao-da-assistencia-de-enfermagem-e-abordada 
 
 
Exame Físico 
 
Finalidade: 
Levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormali-
dades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico e posterior prescrição e evolu-
ção da assistência de enfermagem. O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: 
inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa. 
 
 
 
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Como realizar o exame físico? 
 
Diagnóstico de Enfermagem (parcial) 
 
O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico, identificará os problemas 
de enfermagem. Estes, em nova análise levam a identificação das necessidades básicas 
afetadas e do grau de dependência do paciente em relação a enfermagem, para o seu 
atendimento. 
 
Prescrição de Enfermagem 
É a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve re-
ceber diante do diagnóstico estabelecido. A prescrição é resultante da análise do diag-
nóstico de enfermagem, examinando-se os problemas de enfermagem, as necessidades 
básicas afetadas e o grau de dependência. A prescrição de enfermagem é o conjunto de 
medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enferma-
gem ao paciente de forma individualizada e contínua. 
 
 
http://enfermagemsaudavel.com.br/tag/prescricao-de-enfermagem/ 
 
 
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Evolução de Enfermagem 
É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. 
Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em 
relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 
24 horas subsequentes. 
 
 
http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/anotacao-x-evolucao-de-enfermagem-qual-diferenca/ 
 
Exame Físico de Enfermagem 
 
Objetivos 
1. Definir, detalhadamente, a resposta do paciente ao processo da doença, especial-
mente aquelas respostas tratáveis por ações de Enfermagem; 
2. Comprovar os dados obtidos na entrevista onde a enfermeira deve avaliar não so-
mente as respostas verbais como respostam não verbais; 
3. Estabelecer relacionamento interpessoal no qual consiste no desenvolvimento de con-
fiança na estrutura, bem como na equipe e na figura do enfermeiro em destaque; 
4. Estabelecer os principais dados do histórico para avaliar resultados das intervenções 
de Enfermagem. Realizar um exame físico satisfatório é essencial para a Assistência de 
Enfermagem. Deve-se obedecer a um sentido céfalo-caudal (cabeça-pés), considerando 
todos os segmentos corporais, sua simetria, integralidade e funcionalidade; seguindo os 
passos terapêuticos: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta. 
 
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http://www.ibes.med.br/confira-a-publicacao-do-coren-sp-sobre-sistematizacao-da-assistencia-de-enfermagem/ 
 
 
Passos terapêutica: 
 
Inspeção 
 
É a observação detalhada, com a vista desarmada, da superfície externa do corpo (as-
pecto, cor, forma, tamanho e movimento), bem como das cavidades que são acessíveis 
por sua comunicação com o exterior. 
 - Começa ao primeiro encontro com o paciente, sendoa mais importante de todas as 
técnicas. 
- É um exame minucioso e sistemático que visa ao comportamento do paciente e ao do 
seu corpo. 
 - Com conhecimento e experiência, o examinador pode tornar-se sensível a indicações 
visuais. 
 - O examinador começa cada fase do exame inspecionando a parte específica com os 
olhos. 
 
 
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Ausculta 
É o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, utili-
zando o estetoscópio. 
 
 
http://www.ellubrasil.com.br/curso.asp?id=30&t=36 
 
Palpação 
- Envolve tocar a região ou a parte corporal que se acabou de observar e notar o estado 
das diversas estruturas. 
- Com a experiência vem a capacidade de distinguir as variações do normal ao anormal. 
- É feita de modo organizado de uma região à outra. 
 
Percussão 
Consiste em golper a superfície explorada do corpo (exploração), para produzir sons que 
permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. 
 - A percussão ajuda a determinar se o tecido subjacente é sólido ou se contém ar ou 
líquido. 
- São produzidos sons audíveis e vibrações palpáveis, que podem ser distinguidos pelo 
examinador. 
 
 
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Exame Físico Geral 
 
Pressão arterial 
 
 Valores limites: Adulto: 90 x 60 ou 140 x 90 mmHg / Criança: 70 x 40 ou 90 x 60 mmHg. 
 
 Pulso: Adulto: 60 a 100 bat/min / RN: 140 bat/min / Criança: 100 a 130 bat. /min. 
 
Temperatura: febre > 37,8 ºC Frequência respiratória: Adulto: 16 a 20 mov. /Min / Cri-
ança: 20 a 40 mov. /min. 
 
 Peso e altura 
 
Estado nutricional: normal, obeso, desnutrido. 
 
 
http://vertebrata.com.br/blog/exames-fisicos-e-clinicos-diagnosticar-problemas-de-coluna/ 
 
Utilizar o índice de massa corpórea (IMC): peso (em Kg) dividido pelo quadrado da altura 
(em metros). IMC normal é de 18 a 26, abaixo indica desnutrição e acima indica obesi-
dade. Verificar também se houve ganho ou perda ponderal (quantos Kg e em quanto 
tempo). 
 
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 Nível de consciência: alerta (acordado), consciente ou inconsciente, orientado ou de-
sorientado no tempo e espaço, com falhas de memória, com ausências, confuso, torpo-
roso, sedado, comatoso. No paciente grave, a avaliação neurológica é feita através da 
escala de coma de Glasgow. 
 
 Movimentação: deambula, deambula com ajuda, restrito ao leito, acamado, semiaca-
bado, movimenta-se no leito, não se movimenta. 
 
 Pele: Coloração: palidez, icterícia, cianose (escala de +a 4+); rubor, manchas. Umidade: 
normal ou ressecada. Edema: anasarca (edema generalizado) Lesões de pele, úlceras 
de pressão. 
 
 Mucosas: Coloração: cianose, icterícia, corada, descorada (escala de +a 4+). Hidrata-
ção: mucosas hidratadas ou desidratadas (escala de + a 4+). 
 
 
Exame neurológico 
 
 
https://www.amato.com.br/tags/exame 
 
 
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Nível de consciência 
 
 
http://pt.wikihow.com/Avaliar-o-N%C3%ADvel-de-Consci%C3%AAncia-Durante-os-Primeiros-Socorros 
 
Consciente: quando o indivíduo é capaz de se relacionar consigo mesmo e com o meio 
ambiente, utilizando a memória, do raciocínio (responder adequadamente a um estímulo 
verbal), expressão. Orientado: em tempo (dia, mês, anos, hs...) e espaço (local). Altera-
ções: confuso, desorientado. Tomar cuidado com a relação de tempo, pois depois de 
muito tempo sem relógio, tv, etc; até nós podemos ficar sem saber o dia. Prestar atenção 
com idosos que perdem a memória recente fisiologicamente. 
 
Inconsciente (coma): Em neurologia a avaliação é subjetiva, exceto os extremos, então 
se deve descrever o estado do paciente. Não é possível quantificar. Confuso: responde 
a estímulos verbais, mas de forma inadequada ao estímulo. Ex.: Dormiu bem? É teve 
jogo hoje. Pode estar associado à agitação psicomotora. Sonolento: algumas patologias 
ao sistema nervoso fazem com que o sono, que é fisiológico se torne patológico. O indi-
víduo não acorda facilmente, dorme praticamente o tempo todo - depressão do Sistema 
Nervoso Central. Nos poucos momentos em que acorda, responde de modo adequado, 
mas logo adormece. Deve-se avaliar com qual estímulo ele acorda (verbal, toque, dolo-
roso, etc.), se acorda e responde adequadamente ao estímulo. 
 
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Obnubilato: indivíduos muito mais sonolentos. Não consegue responder adequadamente 
com frases completas. 
Torporoso: só consegue responder com palavras curtas, como: sim, não, é. 
 
 Estímulos para avaliação do nível de consciência verbais: 
 - Normal Toque: 
 - Toque 
 - Alto 
 - Doloroso 
 
Pupilas Normais 
 Isocóricas: mesma forma e tamanho bilateralmente. 
 Fotorreagentes: reação à luz (contrai). 
 
Alterações 
Anisocóricas: Diferença de tamanho entre as duas. 
Midriótica/ miótica: alterações de tamanho, pupilas normais de 0,3 a 0,7mm. 
 
 
 
http://cuidados-uti.blogspot.com.br/2012/10/classificacao-do-nivel-de-consciencia.html 
 
 
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Avaliação 
Técnica para avaliar: observar as duas e compara-las. Depois fechar os olhos e 
mandar abrir, colocando a luz (da lanterna) direta no olho, sendo um de cada vez e ob-
servar a fotorreação. *Se estiverem alteradas (sem contrair) pode ter ocorrido uma lesão 
no nervo craniano (3º par- óculo motor) responsável pelo músculo esfincter da pupila e 
sua dilatação. 
 
Força motora 
Preservada ou normal 
 Paresia: diminuição da forca 
 Plegia: ausência de forca (sem movimentos). 
 
 
http://www.ceanne.com.br/revista/exame-neurologico-por-dr-leandro-infantini-dini/ 
 
 Avaliação 
 - Levantar os membros e sustentá-los um tempo (1 por vez). 
 - Apertar a mão (observando os músculos usados). 
 
 
 
 
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Sensibilidade 
 Preservada ou normal 
-Térmica 
-Tátil 
-Dolorosa 
 
 
 Avaliação 
 
Térmica: usando um objeto quente e outro frio, passar por todo segmento corpóreo, com-
parando o lado direito e o esquerdo. 
 
Tátil: usando um papel (ou qualquer outro objeto sem temperatura como pelos de um 
pincel), também passar por todo segmento corpóreo. 
 
Dolorosa: usando uma agulha, dar picadinhas (sem furar) no tórax e nos membros. Deve 
ser efeito somente com pacientes conscientes, pois as respostas serão avaliadas. Na 
avaliação térmica, o paciente (de olhos fechados) dizer se é quente ou frio que está 
sentindo. E na tátil e dolorosa o paciente, também de olhos fechados, deve dizer a loca-
lização do estímulo (mão, bochecha, perna, etc.). 
 
 
https://www.enfermagemadistancia.com.br/cursos/informacoes/34?_c_=34 
 
 
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http://www.fisiocti.com/single-post/2016/04/06/Escala-de-coma-de-Glasgow 
 
Escala de Coma de Glasgow 
 
ABERTURA OCULAR 
Espontânea - 4 
Responde a estímulo verbal - 3 
Responde a estímulo doloroso - 2 
Nenhuma resposta - 1 
 
MELHOR RESPOSTA VERBAL 
Orientado - 5 
Confuso - 4 
 Palavras impróprias -3 
 Sons incompreensíveis - 2 
 Nenhuma resposta -1 
 
MELHOR RESPOSTA MOTORA 
Obedece aos comandos - 6 
Localiza e retira os estímulos - 5 
Localiza o estímulo - 4 
Responde em flexão 3 
Responde em extensão 2 
 
TOTAL 
 
26 
 
 
O resultado varia de 3 a 15 pontos, onde o total de 15 pontos indica um indivíduo 
neurologicamente normal e a menor pontuação, de 3 pontos, indica o paciente comple-
tamente arreativo (possível morte encefálica). Um escore menor ou igual a 8 indica o 
ponto crítico das alterações do nível de consciência e pode definir um indivíduo em es-
tado de coma. 
 
 
Cabeça e pescoço 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=JyhkxTfrv4c 
 
Crânio 
Sem anormalidades, presença de lesões no couro cabeludo, incisões, drenos, cicatrizes, 
cefaleia. Quando houver TCE (Trauma crânio encefálico): palpar o crânio a procura de 
abaulamentos, edema, ferimentos profundos. 
 
Couro cabeludo 
 Verificar lesões, crostas, pediculose. 
 
 Face 
 Observar aspecto geral, sem anormalidades, desvio de rima ou paralisia facial, expres-
são de dor, coloração. 
 
 
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Olhos 
 Visão normal, acuidade visual diminuída, uso de lentes ou óculos,presença de proces-
sos inflamatórios ou infecciosos, exoftalmia, ptose palpebral. Pupilas: fotorreagentes, 
isocóricas ou anisocóricas, miose ou midríase. Alterações de coloração ou lesões: con-
juntiva, esclerótica (amarela indica icterícia) e córnea. 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=6edfrojo1Qo 
 
Nariz 
Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), secreções (aspecto da secreção), 
ocorrência de epistaxe e observar forma e tamanho, que poderão estar alterados nos 
traumatismos ou tumores, corrimento claro endonasal (líquor), sangue por trauma. 
 
Boca 
Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), alteração de coloração, cáries, 
falhas dentárias, gengivite, próteses, língua saburrosa, hemorragias. Orofaringe: verificar 
amígdalas, notando a presença de processos inflamatórios ou infecciosos. 
 
Orelha 
Audição normal, acuidade auditiva diminuída, uso de prótese, presença de processos 
inflamatórios ou infecciosos, queixa de zumbido, leões nos pavilhões auriculares. 
 
 
 
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Pescoço 
Sem anormalidades, presença de linfonodos, tireoide aumentada, estase jugular venosa 
(expressa na escala de + a 4+, e observada com o paciente a 45º), presença de cicatri-
zes, lesões, dispositivos venosos, traqueostomia. Observa a postura, que deve ser ver-
tical, e presença de rigidez de nuca (pode indicar processos meníngeos agudos). 
 
 
Tórax – Sistema respiratório 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=U6HRc6F_pkI 
 
Inspeção 
 
Estática: forma do tórax, simetria das mamas, exame da musculatura, condições da 
pele, presença de cicatrizes, comparação entre as regiões do tórax, abaulamentos e re-
trações. 
 
Algumas deformidades: 
 - Tórax em funil ou peito escavado: o diâmetro ântero-posterior está diminuído, com 
compressão do coração e grandes vasos; 
 - Peito de pombo: aumenta o diâmetro ântero-posterior, e o osso esterno é deslocado 
para a frente (asma e raquitismo); 
 
29 
 
 - Tórax em tonel: aumento do diâmetro ântero-posterior (doenças pulmonares crônicas 
como enfizema pulmonar e bronquite). 
 
 Dinâmica: tipo respiratório, expansibilidade, abaulamentos expiratórios, retrações. 
 
Tipo respiratório: - eupnéico (normal), 
 - Dispneico (falta de ar), 
 - taquipnéia (respiração rápida e superficial), 
 - hiperpnéia ou hiperventilação (respiração rápida e profunda), 
 - bradipnéia (respiração lenta com diminuição da freqüência respiratória), 
 - Cheyne-Stokes (hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce até ap-
néia), 
 - atáxica (irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia), 
 - Kussmaul (profunda com períodos de apnéia), 
 - apnéia (ausência de respiração). 
 
 
http://pt.slideshare.net/arcarraretto/anatomia-e-fisiologia-respiratorias-em-criancas-slidesharebsb2015-52209284 
 
30 
 
Palpação 
 
 Verificar: 
1. Regiões dolorosas; 
2. Expansibilidade bilateral: assimetria da expansibilidade torácica tem como causas 
mais comuns o derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução brônquica unilateral; 
3. Nódulos ou massas; 
4. Frêmito tátil. 
 
Percussão 
 Consiste na técnica de avaliação de sons pela percussão da parede torácica nos espa-
ços intercostais com a mão. Determina se os tecidos estão cheios de ar, líquidos ou são 
sólidos. 
 Os sons podem ser: 
- Som claro pulmonar: timbre grave e oco, tecido pulmonar normal; 
 - Som hipersonoro ou ressonante: indicam aumento de ar nos pulmões ou espaço pleu-
ral - encontrado em pacientes com enfisema pulmonar; 
- Som timpânico: som oco, encontrado no pneumotórax; - Som maciço: encontrado em 
pacientes com derrame pleural; 
- Som sub-maciço: encontrado em pacientes com pneumonia. 
 
Ausculta 
Procedimento mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica. 
 
 Ruídos respiratórios: 
 - Murmúrio vesicular: auscultado por toda a extensão torácica, sendo mais intenso nas 
bases pulmonares; 
 - Brônquico: é auscultado sobre o murmúrio esternal, na expiração; - Bronco-vesicular: 
auscultado anterior e posterior, sobre as grandes vias aéreas; Ruídos adventícios (sons 
anormais): 
 - Estertores: sons descontínuos e intermitentes, classificados como: - finos: suaves e 
com timbre agudo (pneumonias e fase inicial da insuficiência cardíaca); 
- Grossos: som mais intenso e grave, na expiração (bronquite e bronquiectasia); 
 
31 
 
- Roncos: ocorrem em consequência da passagem do ar através de estruturas repletas 
de secreção; 
 - Sibilos: decorrente da passagem de ar por vias aéreas estreitas. Estão associadas 
principalmente à asma e broncoconstrição (miado de gato); 
 - Atrito pleural: inflamação pleural, ruído semelhante àquele ouvido quando se atrita um 
pedaço de couro a outro; 
 - Cornagem: respiração ruidosa devido a obstrução em nível de laringe ou traqueia 
(edema de glote ou aspiração de corpos estranhos) 
Exemplos: 
 · Expansibilidade bilateral simétrica, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares presen-
tes, sem ruídos adventícios ou MV +, sem ruídos adventícios. 
· Dispnéia, expansibilidade bilateral diminuída, som maciço em base D, murmúrios vesi-
culares diminuído em ápices, com roncos em base D. 
 
 
 Sistema circulatório 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=HuYDNV408oM 
 
Inspeção 
Paciente em decúbito dorsal, desnudo até a cintura e inspetor à direita do paci-
ente. 
 Verificar: 
 - Ictus cordis (situado no 5º espaço intercostal à esquerda, pode ou não ser visível e 
palpável); 
 - Pulsações epigástricas; 
- Ocorrência do levantamento sistólico - movimentos do esterno. 
 
32 
 
Palpação 
Ictus cordis, pulsações epigástricas. Artérias: pulsos artérias (intensidade, amplitude, fre-
quência, ritmo e tipos), sopros e diferença de pressão nos quatro membros. 
 
 Ausculta 
Focos da ausculta: são locais onde a ausculta cardíaca é melhor (som mais alto). 
- Foco aórtico: à direita, 2º espaço intercostal; 
- Foco pulmonar: à esquerda, 2º espaço intercostal; 
- Foco tricúspide: parte inferior do esterno, junto ao processo xifóide; 
- Foco mitral: 5º espaço intercostal, na linha m clavicular. 
 
Verificar: 
 
Bulhas: 
 - ritmicidade: rítmicas (tum-tá), arrítmicas. Fonese: normofonéticas, hipofonéticas, hiper-
fonéticas. Cliques: som produzido por próteses valvulares. Sopros: tempo (sistólico ou 
diastólico), localização (em qual foco), irradiação e intensidade (escala de + a 4+) 
 Exemplo: Bulhas rítmicas normofonéticas, 2 tempos sem sopro ou BRNF 2t s/ sopros. 
 
 
Abdome 
 
Topografia abdominal 
O abdome pode ser dividido em quadrantes ou em regiões: Quadrantes. Uma li-
nha horizontal e uma vertical se cruzam na cicatriz umbilical, dividindo o abdome em: 
- Quadrante superior direito 
- Quadrante superior esquerdo 
- Quadrante inferior direito 
- Quadrante superior esquerdo 
 
Divide-se o abdome é em nove regiões: 
- Hipocôndrio direito 
- Epigastro ou Regiaõ epigástrica 
 
33 
 
- Hipocôndrio esquerdo 
- Flanco direito 
- Mesogastro ou região periumbilical 
- Flanco esquerdo 
- Região inguinal direita ou fossa ilíaca direita 
- Hipogastro ou região supra púbica 
- Região inguinal esquerda ou fossa ilíaca esquerda. 
 
 
http://cienciasdse.blogspot.com.br/2016/04/topografia-del-abdomen.html 
 
Manobras propedêuticas básicas, ordem: 
- Inspeção 
 - Ausculta 
 - Percussão 
 - Palpação 
 
34 
 
 Lembrar: a ordem dos passos terapêuticos se altera no abdome, pois a percussão e a 
palpação estimulam o peristaltismo e assim alteram a ausculta. 
 
Inspeção 
Examinador à direita do paciente. Forma: plano, escavado, distendido, globoso. 
Condições da pele: normal, ressecada, com lesões, cicatrizes, estrias. Presença de ca-
teteres, drenos ou ostomias (especificar localização). 
 
Ausculta 
Ruídos hidroaéreos (RHA): ar faz turbilhões sonoros na parte líquida das alças 
intestinais. A ausculta começa no quadrante inferior direito e acompanha os ruídos hi-droaéreos ao longo dos cólons. Podem ser auscultados de 5 a 35 ruídos por minuto. 
Para determinar ausência de ruídos hidroaéreos deve ausculta 5 min. Ruídos hidroaé-
reos: presentes, ausentes, intensidade (hipoativos, hiperativos). 
 
Percussão 
Determinação do tamanho e localização de vísceras sólidas, presença e distribui-
ção de gases, líquidos e massas, auxilia na localização da dor. Sons timpânicos (ar), 
maciços (vísceras maciças, massas), submaciços (porção preenchida por material lí-
quido, semissólido). Predomínio som timpânico. 
 
Palpação 
 
Superficial: 
Corre uma das mãos ao longo do abdome, passando pelos quadrantes, em sentido ho-
rário. Pressionar para baixo cerca de 1 cm procurando massas e áreas dolorosas. 
 
Profunda: 
Confirmar as queixas do paciente, revelar áreas sensíveis à pressão. 
Teste de descompressão brusca (DB): 
Faz uma compressão profunda na região inguinal direita e faz-se uma descompressão 
rápida e brusca, revelando dor ou não (se dor, suspeita de apendicite). 
 
 
35 
 
Visceromegalias: 
Palpação do fígado e baço: pede-se para o paciente inspirar, o diafragma empurra-os 
para baixo, facilitando a palpação e verificação de sua consistência. Fígado normal: ma-
cio, não palpável ou até 2cm do RCD (rebordo costal direito). Fígado doente: endurecido 
e consistência pétrea. Baço normal: não palpável. 
Consistência: flácido, tenso. 
Sensibilidade: áreas dolorosas. Avaliar a dor: tipo, localização, intensidade, duração, ir-
radiação. 
Presença de massas e líquidos. 
 
 
Genito-urinário 
 
Masculino 
Inspeção, se necessária palpação 
 - Glande, prepúcio, bolsa escrotal, distribuição dos pelos 
 - Dor em alguma região 
 - Condições da glande, secreção, retração do prepúcio 
 - Condições de higiene 
- Condições da bolsa escrotal 
 
 Feminino 
 Inspeção, se necessária palpação 
 - Distribuição dos pelos pubianos 
 - Características dos grandes e pequenos lábios 
 - Alterações anatômicas 
 - Confirmar queixas 
 - Presença de secreção (tipo, coloração, odor) Presença de sondas (verificar o tipo de 
sonda, tempo de sondagem e condições da sonda) e drenos. 
 
 
36 
 
 
http://tecnicoauxiliarsaudecearte.blogspot.com.br/2015/10/formacao-tecnologica-ufcd-6567-nocoes.html#.WDSE6LIrLIU 
 
 
Membros 
 
Inspeção: Condições da pele: cicatrizes, hematomas, lesões. Presença de dispositivos: 
venosos, arteriais, talas gessadas, drenos. Condição da rede venosa, perfusão periférica 
e coloração das extremidades. Presença de edema. 
 
Palpação: Pulsos: características: volume (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular ou 
irregular). Perfusão periférica: teste de enchimento capilar no leito ungueal. Avaliação de 
edemas (com escala de+ a 4+). Sensibilidade e força motora: plegia, paresia. Variações 
de temperatura. 
 
 
 
 
37 
 
O Processo de Enfermagem (PE) e a 
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) 
 
 
http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/o-processo-de-enfermagem-pe-e-a-sistematizacao-da-assistencia-de-enfermagem-sae/ 
 
Qual a diferença entre SAE e PE? 
A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é o que organiza o traba-
lho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operaci-
onalização do PE. 
Existem diversas formas de sistematizar (organizar/ ordenar) a assistência, para 
torná-la segura, por exemplo: 
 Os protocolos, a escala de funcionários diária, os fluxos, o processo de enferma-
gem são formas de sistematizar/ organizar a assistência de enfermagem. 
E o Processo de enfermagem é uma ferramenta metodológica utilizada para tornar a 
assistência de enfermagem sistemática, organizada em fases, com o objetivo de orientar 
o cuidado profissional de enfermagem, de promover a qualidade no cuidado prestado. 
 
38 
 
O processo de enfermagem é uma atividade intelectual, que quando realizada de 
maneira adequada, contribui para o fortalecimento da profissão enquanto ciência, pois 
passamos do cuidado empírico (realizado pelo “achismo” ou intuição), para o cuidado 
baseado em evidências. Este trabalho intelectual é o que norteia o raciocínio clínico e a 
tomada de decisão diagnóstica, de resultados e de intervenções. A utilização desta fer-
ramenta possibilita a documentação dos dados relacionada às etapas do processo, fa-
vorecendo a visibilidade das ações de enfermagem e, consequentemente, da sua rele-
vância na sociedade. 
 
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAXkAAA/profissionalizacao-auxiliares-enfermagem 
 
E quais são as fases do Processo de Enfermagem (PE)? 
Segundo a Resolução COFEN 358/2009, o PE se organiza em 5 etapas: 
1. Coleta de Dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem); 
2. Diagnóstico de Enfermagem; 
3. Planejamento de Enfermagem; 
4. Implementação e; 
5. Avaliação de Enfermagem. 
 
39 
 
O Processo de Enfermagem foi introduzido por Wanda de Aguiar Horta, na década 
de 70. Para fins didáticos, essas fases são descritas separadamente e em ordem se-
quencial. Mas vale destacar, que assim como Horta propôs, as etapas são inter-relacio-
nadas e, por isso, uma depende da outra. Ademais, essas etapas se sobrepõem, dado 
que o PE é contínuo. 
 
http://pt.slideshare.net/resenfe2013/avaliao-e-o-processo-de-enfermagem 
 
FASES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 
1. Histórico de enfermagem (HE) ou Coleta de Dados 
É constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investigará a situação de saúde 
do cliente ou da comunidade, identificando os problemas e necessidades de interven-
ções. Já o exame físico consiste na inspeção, palpação, percussão e ausculta, que ne-
cessita de conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas para sua realização. 
 
40 
 
2. Diagnóstico de Enfermagem 
Nesta fase, o enfermeiro analisa os dados coletados e o estado de saúde do indivíduo, 
através da identificação e avaliação de problemas de saúde presentes ou em potencial. 
Os diagnósticos serão elaborados de acordo com os protocolos da instituição, os mais 
utilizados são: NANDA e CIPE. 
 
3. Planejamento de Enfermagem 
É determinado os resultados esperados, de maneira específica e identificado as inter-
venções necessárias para alcançar os resultados. 
As intervenções elaboradas devem ser direcionadas para alcançar os resultados espe-
rados e prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o histórico de 
enfermagem e diagnóstico de enfermagem. 
Existem diversos sistemas de classificação para intervenções de enfermagem, mas os 
mais utilizados no Brasil são a Nursing Interventions Classification (NIC) e a CIPE, ba-
seado no julgamento clínico e conhecimento do enfermeiro para melhorar os resultados 
do cliente, e também a Nursing Outcomes Classification (NOC), para a classificação pa-
dronizada dos resultados dos clientes, que avalia o estado, comportamento ou percep-
ção do cliente ou família, permitindo a qualificação do seu estado. 
 
http://enfermagemsaudavel.com.br/ 
 
41 
 
4. Implementação de Enfermagem 
Trata-se da concretização do plano assistencial, realização das ações ou intervenções 
determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem. 
 
5. Avaliação de Enfermagem 
Processo sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, 
família ou coletividade em um determinado momento do processo saúde-doença, para 
determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado espe-
rado; e verificação da necessidade de mudanças ou adaptações em alguma das etapas 
do Processo de Enfermagem. 
São utilizados indicadores para qualificação de avaliação: 
 Ausente ou Presente; 
 Melhorado ou Piorado; 
 Mantido ou Resolvido. 
Nesta etapa está a evolução de enfermagem, que é a avaliação do paciente a cada 24 
horas. 
 
http://www.educamundo.com.br/cursos-online/saude 
 
42 
 
 
A realização do Processo de Enfermagem é uma atividade privativa do Enfermeiro? 
NÃO! No processo de enfermagemé competência exclusiva do Enfermeiro a realização 
da consulta de enfermagem, segundo a Lei n. 7.498/86, que dispõe sobre o exercício da 
enfermagem e o “Guia de recomendações para registros de enfermagem no prontuário 
do paciente”, que foi aprovado pela Resolução COFEN nº 514/2016, que compreende: 
 Histórico de enfermagem; 
 Diagnóstico de enfermagem; 
 Planejamento da assistência de enfermagem (que compreende também a pres-
crição de enfermagem) e; 
 Evolução de enfermagem. 
 
Como visto, a 4ª fase, a de IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM não foi citada, 
pois esta, trata-se da execução das atividades prescritas na etapa de planejamento e 
não é de competência exclusiva do enfermeiro, mas sim de toda a equipe de enferma-
gem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem). 
Dentre as atribuições dos técnicos e auxiliares de enfermagem no processo de en-
fermagem, especificamente na fase de IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM, estão: 
 Realizar os cuidados prescritos pelo enfermeiro; 
 Realizar anotações relacionadas às intervenções/atividades prescritas pelo enfer-
meiro sejam elas independentes, dependentes ou interdependentes, lembrando 
que fornecem dados importantes ao enfermeiro e à equipe multidisciplinar para 
realizar a avaliação/ evolução do paciente. 
 
Todo integrante da equipe de enfermagem é essencial para que consigamos prestar 
uma assistência com qualidade, livre de danos, garantindo a segurança do paciente. 
 
 
43 
 
A realização do Processo de Enfermagem é Obrigatória? E a SAE? 
SIM! Segundo Art. 1º da Resolução COFEN 358/2009, o Processo de Enfermagem deve 
ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou 
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. 
Segundo a mesma resolução, a Sistematização da Assistência de Enfermagem também 
é obrigatória, uma vez que sistematizar a assistência organiza o trabalho profissional, 
por meio de protocolos, instrumentos e pessoal, tornando possível a operacionalização 
do processo de Enfermagem; 
Lembre-se: O registro do processo de enfermagem no prontuário do paciente é o que 
permite a continuidade da assistência, fornece parâmetros para a avaliação nos dias 
seguintes, além de garantir respaldo legal aos profissionais de enfermagem, uma vez 
que comprova a sua realização ou execução. 
 
 
http://saenf.blogspot.com.br/p/interdependencias-da-sae.html 
 
44 
 
LEGISLAÇÃO 
 
 
http://www.ibacbrasil.com/noticias/enfermagem/secao-de-%E2%80%9Cduvidas-frequentes%E2%80%9D-do-cofen-tem-esclarecimentos-rapidos-e-claros-aos- 
 
 
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009 
 
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do 
Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado 
profissional de Enfermagem, e dá outras providências. 
 
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do 
Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado 
profissional de Enfermagem, e dá outras providências. O Conselho Federal de Enferma-
gem (COFEN), no uso de suas atribuições legais que lhe são conferidas pela Lei nº 
5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução 
COFEN nº 242, de 31 de agosto de 2000; 
 
CONSIDERANDO o art. 5º, Inciso XIII, e o art. 196 da Constituição da República Fede-
rativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988; 
 
CONSIDERANDO a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Decreto nº 94.406, de 08 
de junho de 1987, que a regulamenta; 
http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html/print/
http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html/print/
http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html/print/
http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html/print/
 
45 
 
CONSIDERANDO os princípios fundamentais e as normas do Código de Ética dos Pro-
fissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução COFEN nº 311, de 08 de fevereiro 
de 2007; 
 
CONSIDERANDO a evolução dos conceitos de Consulta de Enfermagem e de Sistema-
tização da Assistência de Enfermagem; CONSIDERANDO que a Sistematização da As-
sistência de Enfermagem organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e 
instrumentos, tornando possível a operacionalização do processo de Enfermagem; 
 
CONSIDERANDO que o processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que 
orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional; 
 
CONSIDERANDO que a operacionalização e documentação do Processo de Enferma-
gem evidencia a contribuição da Enfermagem na atenção à saúde da população, au-
mentando a visibilidade e o reconhecimento profissional; 
 
CONSIDERANDO resultados de trabalho conjunto havido entre representantes do CO-
FEN e da Subcomissão da Sistematização da Prática de Enfermagem e Diretoria da 
Associação Brasileira de Enfermagem, Gestão 2007-2010; 
 
CONSIDERANDO tudo o mais que consta nos autos do Processo nº 134/2009; 
 
 
RESOLVE: 
 
Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemá-
tico, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional 
de Enfermagem. 
 
§ 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a instituições prestado-
ras de serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de serviços ambulato-
riais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros. 
 
 
46 
 
§ 2º – quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, 
domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o Processo de Saúde de 
Enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes como Consulta 
de Enfermagem. 
 
 
Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, in-
terdependentes e recorrentes: 
 
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo delibe-
rado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, 
que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade 
humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença. 
 
II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados 
coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos 
diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pes-
soa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; 
e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se 
objetiva alcançar os resultados esperados. 
 
III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcan-
çar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas 
da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e 
doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. 
 
IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de 
Planejamento de Enfermagem. 
 
V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verifica-
ção de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado 
momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de 
 
47 
 
enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mu-
danças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem. 
 
 
Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico que oriente 
a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o planejamento 
das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos 
resultados de enfermagem alcançados. 
 
 
Art. 4º Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 
1986 e doDecreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a 
liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os 
resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de en-
fermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado 
momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das ações ou interven-
ções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas. 
 
 
Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o 
disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho 
de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem, na-
quilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro. 
 
 
Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, en-
volvendo: 
a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em 
um dado momento do processo saúde e doença; 
b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletivi-
dade humana em um dado momento do processo saúde e doença; 
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfer-
magem identificados; 
 
48 
 
d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfer-
magem realizadas. 
 
 
Art. 7º Compete ao Conselho Federal de Enfermagem e aos Conselhos Regionais de 
Enfermagem, no ato que lhes couber, promover as condições, entre as quais, firmar con-
vênios ou estabelecer parcerias, para o cumprimento desta Resolução. 
 
 
Art. 8º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as dis-
posições contrárias, em especial, a Resolução COFEN nº 272/2002. 
 
Brasília-DF, 15 de outubro de 2009. 
 
 
 
 
 
49 
 
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