Resumo - Pneumoperitônio, Chilaiditi, Apendicite, Diverticulite e Diverticulose, Apendagite Epiploica e Colite

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Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
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ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO 
 
 
 
 
 
 
 
1. Pneumoperitônio 
 
 
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2. Chilaiditi 
Denomina-se síndrome de Chilaiditi a interposição 
temporária ou permanente do cólon ou intestino 
delgado no espaço hepatodiafragmático, causando 
sintomas. 
Interposição hepatodiafragmática de víscera oca, cólon 
ou intestino, descrita em 1910 por Chilaiditi, é entidade 
rara, normalmente achado fortuito de exames de 
imagem. Sua incidência chega a 0,3% em radiografias 
simples de tórax e a 2,4% em tomografias 
computadorizadas de tórax/abdome. Quando 
associada com sintomas (dor, náuseas, dispepsia e 
vômitos), é chamada síndrome de Chilaiditi. 
Sua causa é desconhecida, mas provavelmente 
multifatorial. Várias condições, ao alterarem as 
relações anatômicas entre fígado, cólon e diafragma, 
facilitam o surgimento da síndrome de Chilaiditi. Estes 
fatores predisponentes podem ser divididos entre 
fatores hepáticos (ptose por relaxamento de seus 
ligamentos, cirrose, atrofia hepática, ascite), intestinais 
(megacólon, meteorismo, motilidade colônica anormal) 
e diafragmáticos (adelgaçamento do diafragma, lesões 
de nervo frênico, mudanças na pressão intratorácica, 
como no enfisema. Em indivíduos sadios a síndrome de 
Chilaiditi é normalmente atribuída ao aumento no 
comprimento, diâmetro e mobilidade do cólon. 
A grande importância da síndrome de Chilaiditi está no 
seu diagnóstico diferencial com entidades que cursam 
com pneumoperitônio, este normalmente implicando 
cirurgia imediata. 
Persistindo a dúvida após a radiografia simples de 
tórax, pode-se complementá-la com incidências em 
perfil (as haustrações são mais bem visualizadas em 
visão lateral) e em decúbito lateral esquerdo com raios 
horizontais. Nesta, o ar livre tende a migrar para a 
goteira parietocólica enquanto o ar dentro da alça tende 
a permanecer em posição subfrênica. Outros exames 
de imagem indicados no diagnóstico diferencial da 
síndrome de Chilaiditi são o enema opaco e a 
tomografia computadorizada de tórax/abdome, 
sendo esta considerada o método de maior 
acurácia diagnóstica 
 
Bilateral 
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RELATO DO CASO 
Paciente do sexo feminino, 56 anos de idade, foi 
admitida na unidade de atendimento imediato com 
quadro de dor abdominal iniciada oito horas antes. 
Relatava dor intensa em epigástrio e ombro direito, 
náuseas e vômitos. Não conseguia manter-se em 
decúbito dorsal para a realização do exame físico, 
devido à intensidade da dor abdominal. Apresentava 
sons respiratórios normais, taquipneia (frequência 
respiratória de 32 ipm), taquicardia (frequência 
cardíaca de 116 bpm), pulsos amplos e simétricos, com 
pressão arterial de 130 × 90 mmHg. Abdome tenso, 
doloroso, sem irritação peritoneal, com ruídos 
hidroaéreos preservados. De imediato, foram 
solicitados os seguintes exames: amilase: 94; PCR: 
negativa; Na: 146; Cl: 107; K: 4,3; leucograma: 7.100 
(0% de bastonetes); eletrocardiograma: ritmo sinusal 
regular, sem supra ou infradesnivelamento do 
segmento ST. 
Radiografia simples de tórax em ortostatismo (Figura 1) 
evidenciava imagem de hipertransparência na região 
hepatodiafrágmatica direita, sugestiva de 
pneumoperitônio. 
 
Transferida para o Hospital Regional de Betim com 
diagnóstico de abdome agudo perfurativo, foi 
submetida a radiografia de abdome, que sinalizou 
presença de cólon interposto entre o fígado e o 
diafragma (Figura 2). Realizou-se, então, 
ultrassonografia abdominal (Figura 3), que não 
evidenciou líquido livre e nenhuma anormalidade. 
Descartou-se laparotomia exploradora nesse primeiro 
momento. Mantida sem analgésicos, sob jejum e 
soroterapia venosa, a paciente apresentou, 
abruptamente, melhora completa do quadro álgico. 
Encontrava-se, então, com aproximadamente 24 horas 
do início da dor. Realizou-se nova radiografia de tórax 
(Figura 4), que não revelou a imagem anterior de 
hipertransparência subfrênica direita. Recebeu alta 
hospitalar, com orientação de retorno ambulatorial. 
 
 
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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
 
1. Diverticulose x Diverticulite 
A diverticulose do intestino grosso refere-se à presença 
de divertículos no cólon. A diverticulite significa a 
presença de inflamação e de infecção associadas aos 
divertículos, mais frequentemente os localizados no 
cólon sigmoide. 
DIVERTICULOSE ou DOENÇA DIVERTICULAR 
Doença adquirida, comum principalmente entre as 
pessoas mais idosas. Acredita-se que tenha como 
principal fator etiológico hábitos dietéticos relacionados 
ao refinamento da dieta industrializada. Pode ter um 
caráter benigno de evolução e ser totalmente 
assintomática, mas pode, também, caracterizar-se 
como moléstia de sinais e sintomas violentos, com 
considerável morbidade e altos índices de mortalidade, 
constituindo-se, portando, nos países do primeiro 
mundo, em destacável problema de saúde pública, 
razão pela qual merece atenção e estudo continuado 
 É consequência da herniação da mucosa do intestino 
grosso por entre as fibras musculares da parede 
intestinal 
Afeta cerca de 10% da população acima dos 45 anos e 
80% daquela acima dos 85 anos 
Divertículos são pequenas saculações de mucosa e 
submucosa que se projetam através da camada 
muscular da parede da alça 
Ocorrem no ponto de penetração 
do vaso sanguíneo (propensão ao sangramento) 
Mais comuns nos cólons sigmoide e descendente 
O ENEMA OPACO tem real valor e, embora não deva 
ser considerado como exame definitivo, não deveria ser 
omitido no estudo do cólon de pessoas com doença 
diverticular. Esse exame é, em geral, feito quando há 
sintomas de doenças, obviamente, afetas ao intestino 
grosso. Tem valor destacável, pois nos dá uma imagem 
gráfica dos cólons numa visão de conjunto que permite 
analisar aspectos morfológicos da víscera. 
Quando o diagnóstico radiológico é de doença 
diverticular ou quando há dúvida em relação à 
interpretação de alguma imagem, como pode ocorrer 
quando se trata de qualquer outra doença, ele deve ser 
complementado com a coloscopia, principalmente na 
situação em que as distorções dos cólons favorecem o 
ocultamento de imagens representativas de outras 
lesões cuja gravidade pode ser superior à da simples 
presença dos diverticulos. 
 
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DIVERTICULITE 
 
Complicação mais comum da doença diverticular; 
Surge após obstrução do divertículo, com acúmulo de 
secreção, proliferação bacteriana, distensão, isquemia, 
inflamação e microperfuração. 
Quadros mais acentuados podem evoluir com 
perfuração, formação de abscessos intracavitários, 
fistulas e obstrução intestinal; 
No diagnóstico é importante excluir doenças colônicas 
e pélvicas, avaliar e estadiar a doença infamatória. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor na fossa ilíaca esquerda 
 Massa palpável 
 Febre 
 Leucocitose 
 
O diagnóstico da diverticulite aguda não raramente 
pode ser realizado com base na anamnese e no exame 
físico bem conduzidos. Recomenda-se que, quando a 
apresentação deixar poucas dúvidas, não sejam 
realizados exames adicionais. 
Não se pôde encontrar evidência disponível para 
recomendar um único exame de imagem para melhor 
comprovar a hipótese diagnóstica de diverticulite 
aguda. 
Existe alguma evidência acerca da similaridade entre a 
ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada 
(TC)do abdome para o diagnóstico da diverticulite 
aguda, com acurácia estimada para as duas de 84%. 
No entanto, uma vez que a diverticulite aguda é 
eminentemente uma doença extracolônica, existe 
alguma evidência recente acerca de que a TC com 
injeção de contraste por via oral, endovenosa e retal é 
mais sensível do que o enema opaco para o diagnóstico 
da diverticulite aguda complicada ou não. 
Como resultado, há evidência suficiente para 
recomendar a realização de TC na suspeita de 
diverticulite aguda complicada ou quando há 
dúvida diagnóstica. 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
1º exame a ser solicitado devido a sua ampla 
disponibilidade e seu caráter não invasivo. 
Quando o segmento acometido é acessível ao 
ultrassom, os achados 
mais frequentes são: 
o espessamento parietal segmentar da 
alça (> 4 mm), 
o aumento da ecogenicidade da gordura 
pericolônica 
o perda da compressibilidade. 
Divertículo inflamado: saculação da parede colônica 
com ecogenicidade variável e centrada na inflamação 
pericolônica 
 
 
 
 
 
 
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Diverticulite aguda do cólon sigmoide. Espessamento parietal do 
cólon e do divertículo inflamado, com hiperecogenicidade dos planos 
gordurosos circunjacentes (setas) pela extensão do edema 
inflamatório. 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
A TC com contrastes intravenoso, oral e retal apresenta 
acurácia superior a 90% no diagnóstico. 
Os achados mais frequentes são: 
o espessamento parietal simétrico do 
segmento comprometido; 
o densificação da gordura pericolônica; 
o ingurgitamento de vasos 
mesentéricos; 
o Líquido adjacente. 
 
 
 
TC com contraste VD em caso de diverticulite aguda. 
Espessamento parietal do cólon descendente associado a alterações 
inflamatórias pericolônicas (Densificação gordurosa e 
espessamento/fina lâmina líquida na goteira parietocolônica e espaço 
pararrenal anterior esquerdo). 
 
 
 
A e B, Diverticulite aguda. TC com contraste EV e endorretal ilustra 
aspecto semelhante aos casos anteriores, envolvendo o cólon 
sigmoide na fossa ilíaca esquerda. Espessamento parietal segmentar 
associado a múltiplos divertículos, com densificação inflamatória da 
gordura circunjacente. 
 
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Diverticulite aguda do cólon sigmoide à TC. Espessamento da 
parede do sigmoide e de um de seus divertículos na fossa ilíaca 
esquerda, com densificação dos planos gordurosos pericolônicos. 
 
Diverticulite aguda. TC com contraste via retal. Mostra outro caso 
de espessamento das paredes do cólon na transição descendente- 
sigmoide, com densificação pericolônica e finas lâminas líquidas na 
goteira parietocolônica e mesocólon (seta). 
 
 
ELIPSE-Sigmoide com paredes espessadas ; 
SETA- borramento da gordura adjacecente 
SETA RETA-sigmoide com paredes espessadas; 
SETA CURVA - borramento da gordura adjacecente e líquido livre 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. Apendicite 
Inflamação aguda do apêndice cecal, secundária a 
obstrução luminal e infecção superposta. 
Causa mais comum de dor abdominal de tratamento 
cirúrgico 
Pico de incidência na segunda década de vida 
A apendicite aguda inclui a obstrução luminal por: 
• Fecalitos 
• hiperplasia linfoide 
• tumores primários, 
• metástases, 
• parasitas, 
• corpos estranhos, 
• doença de Crohn ou bridas 
 
 
 
 
 
 
 
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Aspecto comparativo entre um apêndice normal à US (A), com 
diâmetro de 0,5 em, e outro com espessamento difuso por 
processo inflamatório agudo (B), com calibre de 1,1 em . A 
visualização direta do apêndice com diâmetro aumentado é o sinal 
mais específico para o diagnóstico de apendicite (Diâmetro 
transverso ~ 7mm tem sensibilidade de 94% e especificidade de 88% 
para o diagnóstico de apendicite). 
 
 
Ultrassonografia abdominal em paciente com dor na fossa ilíaca 
direita. Cortes longitudinal (A) e transversal (B) mostram o apêndice 
cecal difusamente espessado, com diâmetro de 1 em e inalterado à 
compressão, compatível com apendicite aguda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A a C, Apendicite aguda à TC. As setas indicam o apêndice 
espessado, com apendicolitos no seu interior e densificação 
inflamatória dos planos gordurosos circunjacentes. 
 
 
 
 
Apendicite aguda à TC. Cortes axiais (A e B) e reconstrução coronal 
(C) mostram o apêndice cecal de calibre aumentado, com 
espessamento parietal e distensão líquida, acompanhado de 
densificação gordurosa periapendicular. 
 
 
 
A e B, Apendicite aguda à TC. Cortes axiais após administração de 
contraste VO e EV mostram o apêndice cecal em orientação posterior 
na fossa ilíaca direita, com calibre aumentado e realce parietal 
proeminente. Na imagem (A) a seta indica o apendicolito envolvido 
no processo. Há densificação dos planos periapendiculares por 
extensão do processo inflamatório local. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. Apendagite Epiploica 
 
Apêndices epiploicos são estruturas adiposas 
pedunculadas relacionadas com a superfície serosa do 
cólon e que se projetam da face externa da alça para a 
cavidade peritoneal. 
A APENDAGITE RESULTA DA TORÇÃO OU 
TROMBOSE VENOSA ESPONTÂNEA DAS VEIAS 
QUE DRENAM OS APÊNDICES EPIPLÓICOS 
CLÍNICA: Dor abdominal aguda, tipicamente localizada 
nos flancos e fossas ilíacas. 
Normalmente não há sinais infecciosos (febre, 
leucocitose, toxemia, etc) 
TRATAMENTO: expectante (anti-inflamatórios) 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Nodulação paracolônica com densificação de 
gordura adjacente (“dedo de luva”) 
Espessamento/compressão parietal colônica 
Veia trombosada: ponto hiperdenso no centro do 
apêndice epiploico 
Espessamento do peritônio visceral com realce 
anelar em torno do apêndice 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
Nodulação hiperecoica, não compressível e 
envolta por halo hipoecoico 
Aspecto de massa hiperecoica da gordura 
pericolônica 
 
 
 
 
 
 
 
 
Apendicite epiploica do cólon descendente. TC 
sem contraste EV mostra densificação da gordura 
pericolônica, envolvendo imagem gordurosa em 
"dedo de luva", com linha central hiperdensa que 
representa estrutura vascular (seta). Note que o 
processo inflamatório está centrado no plano 
pericolônico, sem espessamento evidente da 
parede intestinal. 
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Seta vermelha individualiza imagem de aspecto digitiforme com 
densidade similar a da gordura, notando-se discreto adensamento da 
gordura circunjacente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. Colite 
A colite ocorre quando há inflamação do intestino 
grosso. A doença pode ser tanto aguda quanto crônica, 
dependendo de sua gravidade. 
 
Colite Infecciosa 
Causada por bactérias, fungos, parasitas e vírus 
Alterações no cólon são semelhantes independente do 
patógeno 
- Espessamento parietal 
- Ulceração da mucosa; 
- Densificação do mesocólon; 
- Graus variados de ascite 
 
 
 
 
 
 
Colite Pseudomembranosa 
É uma colite infecciosa aguda secundária à proliferação 
excessiva do clostridium difficile. Essa bactériaé gram-
positiva, não invade a mucosa intestinal, mas produz 
duas toxinas. Também é associada ao uso de 
antibioticoterapia de amplo espectro. 
 - RX: espessamento das haustrações colônicas, 
dilatação segmentar do cólon; 
- USG: espessamento parietal do cólon envolvido 
promovendo estreitamento luminal e padrão giral da 
submucosa; 
- TC: espessamento difuso principalmente do reto e 
sigmoide, presença do SINAL DO ACORDEON 
caracterizado por bandas alternadas de alta e baixa 
densidades decorrente do contraste entremeado pelo 
edema das haustrações. 
 
 
 
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Colite Isquêmica 
É resultante de fluxo sanguíneo comprometido para o 
cólon (hipoperfusão ou vasoespasmos das artérias 
esplâncnicas, trombos, êmbolos). 
A avaliação pode ser por radiografia de abdome, 
enema opaco e angiografia. 
A TC tem sido cada vez mais utilizada. 
TC: espessamento parietal circunferencial e simétrico, 
espessamento das pregas mucosas e estratificação 
das camadas (sinal do halo), densificação da gordura 
pericolônica, parede com hiperatenuação – 
hemorragia. 
 
 
 
 
 
 
 
Retocolite Ulcerativa 
Faz parte do grupo de doenças inflamatórias intestinais 
idiopáticas (causa desconhecida) juntamente com a 
Doença de Crohn. 
Patologia crônica e difusa que acomete nos estágios 
inicias o RETO, com posterior extensão proximal, até 
envolver parte ou todo o CÓLON. 
Ligada a fatores genéticos, ambientais, neurais, 
hormonais, infecciosos, imunológicos e psicológicos. 
[Não há fator primário comprovado] 
Mais comum em caucasianos, judeus e em pacientes 
com parentes acometidos pela doença. 
2 picos de incidência: 
 15 e 25 anos 
 55 e 65 anos 
Mortalidade semelhante a de Crohn. 
 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
Diarreia, dor abdominal, sangramento retal, perda 
ponderal e tenesmo. 
Curso indolente com surtos intermitentes (60-75%) / 
curso agudo e fulminante (15%) 
Somente o reto  30% 
Reto até flexura hepática  40$ 
Pancolite  30% 
 
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Crohn acomete mais ânus e parte proximal (transmural) 
RCU acomete mais parte distal 
Acomete tipicamente o CÓLON ESQUERDO ou toda a 
moldura colônica. (raramente acomete isoladamente o 
cólon direito). O RETO É SEMPRE ENVOLVIDO. 
 
ACHADOS DE IMAGEM 
 
ENEMA OPACO + COLONOSCOPIA 
Melhores exames para avaliar as alterações 
superficiais das mucosas (não aparentes na TC). 
 
 AGUDO 
 Estreitamento colorretal por espasmo ou 
irritabilidade 
 Espessamento haustral 
 Padrão mucoso finamente granular por edema 
e hiperemia 
 Padrão mucoso pontilhado devido a erosão de 
abscessos das criptas 
 Úlceras em “botão de camisa” = puntiformes 
 Pseudopólipos inflamatórios e 
pseudoinflamatórios 
 Pólipos 
 
 
 
 
 CRÔNICO 
 Encurtamento do cólon 
 Perda das haustrações = “cano de chumbo” 
 Estenoses normalmente no cólon distal 
(esquerdo) 
 Ileíte de refluxo: válvula ileocecal fica aberta, 
associada a íleo distal dilatado e com padrão 
granular mucoso 
 Espessamento da válvula retal 
 Alargamento do espaço pré-sacral + válvula 
espessada ou ausente 
 
 
 
TC + RM 
Avaliar as demais camadas do cólon, presença de 
sinais inflamatórios agudos e as alterações 
inflamatórias pericolônicas. 
 
 Alargamento do espaço pré-sacral 
 Espessamento parietal (estratificação das 
camadas – “sinal do halo” ou “olho de boi”) 
 Obliteração dos planos adiposos pericolônicos 
 Realce da mucosa, muscular própria e pólipos 
pseudoinflamatórios com o uso do contraste 
EV 
 Proliferação mesentérica fibrogordurosa 
 Ingurgitamento de vasos mesentéricos – “sinal 
do pente” 
 Linfonodomegalia mesentérica 
 
O enema opaco e a colonoscopia são melhores 
para demonstrar as alterações superficiais 
mucosas, que não são aparentes na TC 
TC e RM detectam aspectos como o alargamento do 
aspecto pré-sacral e espessamento parietal, 
estratificação das camadas (sinal do halo) e 
linfonodomegalia mesentérica. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Doença de Crohn 
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ENEMA OPACO 
 
A - Alterações morfológicas extensas e de caráter 
crônico no cólon, caracterizadas por perda de 
haustrações e irregularidade mucosa (seta) 
 
 
 
Outro caso mais acentuado (B), com padrão mucosa difusamente 
granular, áreas de estenose e ulcerações profundas (setas) 
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TC com contraste IV evidencia espessamento parietal discreto do 
sigmoide, com estratificação das camadas e hipoatenuação da 
submucosa secundária a deposição adiposa (seta). 
 
Doença de Crohn 
 
 
 
 
 
 
 
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Doença de Crohn com comprometimento crônico do cólon. 
Enema opaco mostra deformidade difusa do cólon direito, que se 
apresenta estenosado, encurtado e com irregularidade difusa do 
pregueado mucosa. O apêndice cecal encontra-se alongado e 
retraído cranialmente (seta grande). Há sinais de comprometimento 
da válvula ileocecal e estenose do íleo terminal (seta pequena). 
 
 
 
 
 
 
 
Doença de Crohn. TC com contraste IV, cortes 
axiais (A-C) e reformatação coronal (D) evidencia 
processo inflamatório ativo no retossigmoide 
caracterizado por espessamento parietal difuso, 
estratificação das camadas, aumento do grau de 
realce mucosa, lipoproliferação do mesentério e 
ingurgitamento das arcadas vasculares (seta em D). 
 
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Doença de Crohn com comprometimento crônico do cólon . 
Reformatação renderizada da moldura colônica realizada por 
colonografia por TC evidencia importantes alte rações morfológicas 
de toda a moldura colônica e do reto. O cólon encontrasse encurtado, 
deformado, com irregularidade dos contornos e múltiplas áreas de 
estenoses entremeadas por segmentos dilatados. Destacam-se dois 
segmentos com estenose acentuada, no cólon transverso (seta 
grande) e no reto baixo (seta pequena).