Farmacologia na Dor

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Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
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FARMACOLOGIA 
 Quanto à via de administração, a via oral é a via de 
eleição para a administração de medicação 
analgésica, dando ao paciente maior controlo 
sobre a sua situação e autonomia para o 
autocuidado. Já a via IV (intravenosa) é a escolha 
quando a VO (via oral) não é possível e há 
necessidade de uma titulação mais acelerada da 
dose analgésica. Contudo, associa-se a um maior 
desconforto do paciente, custos e risco de infeções 
locais e sistémicas 
 A medicação analgésica deve também ser 
administrada em intervalos fixos de tempo. Uma 
escala de horário fixo assegura que a próxima 
dose seja fornecida antes que o efeito da anterior 
tenha passado e proporciona um efeito de alívio da 
dor mais consistente. 
 Os fármacos do degrau 1 apresentam “efeito teto”, 
ou seja, uma dose máxima a apartir da qual não é 
possível obter mais analgesia. Este grupo inclui o 
paracetamol e os anti-inflamatórios não 
esteróides, sendo estes últimos os agentes mais 
utilizados. Os fármacos do degrau 2 são os 
opióides fracos, como o tramadol, codeína 
diidrocodeína, dextropropoxifeno, entre outros. 
Estes fármacos têm posologia máxima devido ao 
aumento de efeitos secundários com doses 
elevadas. Um paciente com dor ligeira a 
moderada deve ser tratado com opióide fraco 
associado a AINEs ou paracetamol. Se, sob doses 
terapêuticas, a dor não estiver controlada, não se 
deve mudar para outro fármaco deste grupo, mas 
passar a opióides fortes. 
 O degrau 3 é composto pelos opióides fortes como 
é o caso da morfina, metadona, fentanil e a 
oxicodona 
 
ANALGÉSICOS NÃO OPIOIDES 
 Todos os analgésicos não opioides têm um efeito 
teto, ou seja, o aumento da dose acima de 
determinado nível não produz um efeito 
analgésico maior 
 Existem duas categorias destas drogas: AINEs e 
analgésicos simples. 
1.1 - AINEs - Podem ser usados em conjunto com 
analgésicos nos três degraus da escada da 
OMS. Não causam tolerância ou dependência 
física ou psíquica e são exemplos desta classe 
farmacológica: o ibuprofeno, o diclofenaco e 
o naproxeno 
o O local de ação desta classe é apenas 
a nível do tecido afetado, não tendo 
ação central, sendo bastante efetiva 
nos casos de dor nociceptiva, em 
particular no subtipo somático 
o Na dor nociceptiva crônica em geral, 
o ibuprofeno é tão ou mais eficaz do 
que o paracetamol. Alguns estudos 
afirmam grande eficácia no controle 
da dor pós-operatória 
o Como efeitos secundários mais 
relevantes dos AINEs temos a 
considerar os efeitos 
gastrointestinais (náuseas, 
epigastralgia, ulceração, 
hemorragia), renais (insuficiência 
renal aguda, nefrite intersticial), 
hematológicos (antiagregação 
plaquetária, hemorragia), ou reações 
de hipersensibilidade. 
 
1.2 - analgésicos simples – temos, como 
exemplo, o paracetamol, que apresenta ação 
analgésica e antipirética, não tendo, no 
entanto, ação anti-inflamatória significativa 
o Devido ao risco de hepatotoxidade 
não deve ser ultrapassada a dose de 
4g/24h quando administrado 
cronicamente e 6g/24h em situações 
agudas. 
 O tratamento com anti-inflamatórios não-
esteróides (AINE’s) é um dos mais utilizados na 
clínica oncológica e pode ser instituído desde o 
diagnóstico e durante todo o curso da doença, 
visando o fornecimento de maior conforto ao 
paciente pelo alívio de sintomas e, especialmente, 
da dor e infamação; no entanto, AINE’s possuem 
efeitos indesejáveis que, apesar do considerável 
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progresso científico e farmacológico, podem 
comprometer o sucesso terapêutico. 
 Fatores de risco como envelhecimento, doença 
renal e/ou gastrintestinal, hipovolemia e o uso 
concomitante de drogas como corticosteróides 
podem exacerbar os efeitos tóxicos dos AINE’s 
 Os AINEs atuam por inibição da ciclooxigenase 
(COX), inibindo a síntese de prostaglandinas 
(PG) envolvidas no processo inflamatório local, 
atuando inteiramente no tecido lesado, não tendo 
ação central 
 São bastante efetivos na dor produzida por lesão 
lenta e prolongada do tecido 
 
ANALGÉSICOS OPIOIDES 
 Os opioides são os analgésicos mais indicados 
para o controlo da dor moderada a grave, já que 
apresentam grande eficácia e padrão favorável. 
No entanto, possuem uma extensa lista de efeitos 
adversos 
 Na analgesia com opioides não há teto máximo de 
ação - a dose pode ser aumentada virtualmente, 
sem limite 
 É, no entanto, necessário ter presente os 
potenciais efeitos secundários que condicionam 
por vezes a opção terapêutica efetuada e a 
possibilidade de desenvolvimento de tolerância 
farmacológica 
 Recomenda-se usar apenas um opioide de cada 
vez, escolhido pela sua intensidade, tempo de 
ação, comodidade de via de administração, efeitos 
adicionais e colaterais 
 Quanto à duração de ação, podemos considerar 
opióides de ação curta e prolongada 
 Os opióides de ação curta devem ser usados em 
situações de dor aguda ou intermitente e incluem 
a morfina, oxicodona, oximorfona, hidromorfona, 
hidrocona, fentanil ou o tramadol 
 Os opióides de ação prolongada (ex. 
meperidina) têm a vantagem de possibilitar um 
alívio da dor ao longo do dia de uma forma mais 
consistente. Exigem uma monitorização cuidada 
em relação à dose administrada ao longo de 24 
horas para identificação de uma dose efetiva no 
controlo da dor, mas que tenha efeitos adversos 
mínimos 
 Uma forma de obter uma ação opióide prolongada 
é o uso de preparações de libertação prolongada, 
como sistemas transdérmicos (de morfina, 
fentanil) 
 É também usual subdividir os opióides em duas 
categorias gerais: opiódes fracos (ex: codeína, 
tramadol) e opióides fortes (ex: morfina, 
metadona, fentanil, oxicodona) 
 O equilíbrio entre a eficácia analgésica do opióide 
e os efeitos adversos aceitáveis pode implicar uma 
rotação de fármacos. Assim, quando um opióide já 
está a ser administrado na dose máxima tolerável 
ou os seus efeitos analgésicos não são satisfatórios 
ou se existem efeitos adversos intoleráveis, o 
tratamento pode ser mudado para outro opióide 
(num paciente, a resposta a diferentes opióides 
pode variar), o que implica a suspensão do 
primeiro opióide enquanto se inicia e aumenta 
progressivamente a dose de um segundo opióide, 
sob apertada monitorização para detectar e evitar 
toxicidade por tolerância cruzada incompleta 
 Outra alternativa é a substituição do opióide por 
uma associação de opióide com outro analgésico 
 Quando se calcula uma dose de conversão de 
opióides, esta deve ser segura e eficaz 
 É importante garantir doses de resgate de ação 
rápida e curta duração, com cerca de 1/6 da dose 
diária total do opióide 
 A segurança implica a redução para um terço da 
dose diária total do novo opióide e os seguintes 
passos: . Determinar a dose diária total de opióide 
utilizado (incluindo os resgates); . Consultar as 
tabelas de conversão para cálculo da dose 
adequada do opióide que pretendemos passar a 
utilizar (Tabela 1) e passá-la a 1/3; . Assegurar 
medicação de resgate com 1/6 da dose total e 
administrar quando necessário; Reavaliação 
periódica, para otimização da dose diária do novo 
opióide. 
 
 2.1 - Codeína 
Tem em torno de 1/10 da potência da morfina e 
10% da população não aceita a conversão da 
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codeína para a morfina. A partir de 360 mg/dia, 
sugere-se a substituição por um opióide forte. 
 
 2.2 - TramadolTem 1/10 da potência da morfina, com efeitos 
colaterais comuns aos opióides, embora 
obstipação apareça com menor intensidade. Tem 
metabolização hepática, fazendo com que as 
apresentações orais tenham biodisponibilidade 
cerca de duas vezes maior do que a parenteral. 
Pode também ser usado por via subcutânea de 
forma intermitente ou contínua. A dose diária não 
deve exceder 400 mg. 
 
 2.3 - Morfina 
Possui rápida absorção após ingestão oral, na 
porção superior do intestino delgado, sendo 
metabolizada no fígado e excretada por via renal. 
É a droga mais usada para dor moderada a severa 
sendo que a morfina oral de libertação rápida tem 
início de ação cerca de 30 minutos após a 
administração e duração de aproximadamente 4 
horas. A morfina de libertação lenta tem início de 
ação passado cerca de uma hora, com pico às 2-3 
horas e duração de aproximadamente 12 horas. 
 
 2.4 - Fentanil 
É um opióide sintético de ação semelhante à 
morfina, administrado por via transdérmica ao 
longo de 72 horas, traduzindo-se numa posologia 
confortável especialmente nos casos de disfagia, 
oclusões gastrointestinais com ou sem sonda e 
insuficiências renal ou hepática graves. Os 
adesivos de fentanil devem ser colocados ao 
mesmo tempo, a cada três dias, embora o sítio de 
aplicação deva ser mudado - devem ser colados 
em local seco, plano, limpo e sem pelos, para 
aderência ideal. O seu uso é mais apropriado 
quando o paciente é incapaz de tolerar morfina 
(efeitos colaterais intoleráveis) e incapaz de 
ingesão oral pela própria evolução da doença. No 
entanto, uma dor não controlada com morfina oral, 
não será resolvida pela conversão a uma dose 
equivalente de fentanil transdérmico. 
 Não é usado como analgésico num quadro agudo, 
onde uma rápida titulação é necessária. Pacientes, 
usando inicialmente morfina que converterão para 
fentanil, devem permanecer com aquele 
medicamento para resgate, até que seja alcançado 
o pico plasmático deste que se dará entre 12 e 24 
horas. 
 
 2.5 - Metadona 
É um opióide sintético de uso especialmente 
indicado para dor neuropática e dores severas, 
com metabolismo hepático, excreção fecal e alta 
lipossolubilidade. A metadona é bem absorvida 
pela via oral, com semi-vida média de 24 h, 
podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes 
pacientes. 
 
 2.6 - Oxicodona 
A oxicodona tem propriedades semelhantes à 
morfina, contudo parece causar menos sedação, 
delírio, vómito e prurido, mas mais obstipação. 
Tem uma semi-vida em torno de 3,5 h que se 
prolonga em mais de uma hora na insuficiência 
renal. A sua biodisponibilidade oral é de 2/3, ou 
mais, quando comparada com 1/3 da morfina. Isto 
significa que a oxicodona, VO, é cerca de 1,5 a 2 
vezes mais potente do que a morfina oral. 
 
 Os opioides exercem a sua ação mediante a 
interação com recetores específicos distribuídos 
no SNC, induzindo uma analgesia por ativação dos 
sistemas inibitórios opioide-dependentes 
 
 
ANESTESIA 
 É o estado de total ausência de dor e outras 
sensações durante uma operação, exame 
diagnóstico ou curativo 
 2 classes: 
o Anestesia Geral: inalatória e EV 
o Anestesia Local ou Regional: 
peridural, epidural e bloqueio dos 
plexos 
 
 
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INALATÓRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANESTÉSICOS LOCAIS 
 Anestésico local pode ser definido como uma 
droga que pode bloquear de forma reversível a 
transmissão do estímulo nervoso no local onde for 
aplicado, sem ocasionar alterações no nível de 
consciência 
 Os anestésicos locais possuem em sua maioria um 
grupo aromático (lipossolúvel, hidrofóbico) 
associado a um grupo amina (polar, hidrofílico). 
Esses dois grupos são ligados por uma cadeia 
intermediária que determina a classificação do 
anestésico local como amida ou éster. Os 
exemplos de amidas são a lidocaína, bupivacaína 
e prilocaína. Os exemplos de ésteres incluem a 
cocaína e ametocaína 
 A ligação molecular que existe nos anestésicos 
locais do tipo éster é mais fácil de ser quebrada 
que a ligação molecular do grupo amida, por isso 
os ésteres são mais instáveis em solução e não 
podem ser armazenados por tanto tempo quanto 
as amidas 
 O metabolismo da maioria dos ésteres resulta na 
produção de ácido para-aminobenzóico (PABA) 
que pode ser associado a reações alérgicas, 
enquanto as amidas raramente causam reações 
alérgicas. Por essas razões, atualmente as amidas 
são mais utilizadas 
 
 
 
 
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MECANISMO DE AÇÃO: 
 Os anestésicos locais bloqueiam a ação de canais 
iônicos na membrana celular neuronal, impedindo 
a neurotransmissão do potencial de ação 
 A forma ionizada do anestésico local liga-se de 
modo específico aos canais de sódio, inativando-
os e impedindo a propagação da despolarização 
celular. Porém, a ligação específica ocorre no 
meio intracelular, por isso é necessário que o 
anestésico local em sua forma molecular 
ultrapasse a membrana plasmática para então 
bloquear os canais de sódio 
 É provável que exista um segundo mecanismo de 
ação dos AL, que envolve a inativação dos canais 
de sódio pela incorporação de moléculas de AL na 
membrana plasmática (teoria da expansão da 
membrana plasmática) 
 Esse segundo mecanismo de ação seria gerado 
pela forma não ionizada dos anestésicos locais, 
atuando de fora para dentro 
 As fibras nervosas possuem sensibilidades 
diferentes aos anestésicos locais, sendo as fibras 
pequenas mais sensíveis que as grandes, e as 
fibras mielizadas são bloqueadas mais 
rapidamente que as não mielizadas de mesmo 
diâmetro 
 O bloqueio das fibras nervosas ocorre 
gradualmente, iniciado com a perda de 
sensibilidade à dor, à temperatura, ao toque, à 
propriocepção e finalmente perda do tônus 
músculo esquelético. Por essa razão os indivíduos 
podem ainda sentir o toque no momento em que a 
dor já está ausente após aplicação do anestésico 
local 
 Todos os anestésicos locais são bases fracas, assim 
eles podem se apresentar de duas formas: não 
ionizada (B) ou ionizada (BH+). O pKa de uma base 
fraca define o pH no qual as duas formas coexistem 
em equilíbrio. Como o pH dos tecidos difere do 
pKa de uma determinada droga, haverá maior 
proporção de uma das formas, a ionizada ou a não 
ionizada 
 O pKa dos anestésicos locais determina a 
quantidade de droga existente na forma ionizada 
em um determinado pH. No pH fisiológico (7,4) 
todos os anestésicos locais apresentam sua forma 
ionizada em maior proporção, visto que o pKa de 
todos os AL é maior que 7,4. Todavia, como cada 
droga possui um pKa diferente, a proporção da 
forma ionizada e não-ionizada (molecular) 
presentes no local apresenta variabilidade. A 
lidocaína possui pKa de 7,9, por isso em pH 
fisiológico apenas 25% da droga apresenta-se na 
sua forma não-ionizada. A bupivacaína possui pKa 
de 8,1, por isso em pH fisiológico haverá uma 
fração ainda menor da forma não-ionizada, 
aproximadamente 15%. A droga deve atravessar a 
membrana lipídica da célula para no meio 
intracelular atuar nos canais de sódio. A porção 
não-ionizada atravessa a membrana mais 
facilmente que a ionizada. Assim, a droga com 
maior fração não-ionizada em pH fisiológico 
alcança seu sítio efetor de forma mais rápida. Isso 
explica porque a lidocaína tem menor tempo delatência que a bupivacaína 
 INFECÇÕES: o fato relevante em relação aos 
tecidos infectados é que eles tendem a ser um 
meio mais ácido que o habitual. Como há redução 
no pH local, há menor fração não-ionizada de 
anestésico local e por isso o efeito será mais lento 
e reduzido. Tecidos infectados também podem 
apresentar maior fluxo sanguíneo local, levando à 
maior remoção do anestésico local antes que ele 
atue sobre os neurônios 
 Características físico-químicas como a estrutura 
do anel aromático e o comprimento da cadeia de 
hidrocarbonetos determinam a lipossolubilidade 
do anestésico local, relacionada com sua 
potência. Drogas lipossolúveis penetram mais 
facilmente a membrana celular para exercer seu 
efeito 
 Quanto mais potente, menor a quantidade de 
droga necessária para ocasionar o mesmo efeito. 
Assim, a bupivacaína – altamente lipossolúvel – é 
aproximadamente quatro vezes mais potente que 
a lidocaína. Isso se reflete nas preparações de 
drogas comercialmente disponíveis, pois como a 
bupivacaína é mais potente, suas apresentações 
são em soluções de 0,1 a 0,5%, enquanto a 
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lidocaína é geralmente apresentada em soluções 
de 1 a 2% 
 A duração da ação do anestésico local está 
relacionada à sua estrutura molecular, 
principalmente ao comprimento da cadeia 
intermediária que liga o anel aromático ao grupo 
amina, e ao grau de ligação protéica da droga. 
Entre os diferentes anestésicos locais existe uma 
grande variabilidade de cadeias intermediárias e 
do grau de ligação protéica. Quanto maior a 
ligação protéica, maior o tempo de duração do 
anestésico. Assim, como exemplo, o grau de 
ligação protéica da lidocaína é 65%, enquanto o da 
bupivacaína é 95%, pode-se prever que a 
bupivacaína possua maior duração de ação que a 
lidocaína – o que de fato ocorre. A procaína (éster) 
tem baixo grau de ligação protéica, apenas 6%, 
por isso possui ação ultra rápida 
 É importante ressaltar que o tempo de duração dos 
efeitos colaterais da droga também está 
relacionado ao grau de ligação protéica, por isso a 
bupivacaína é considerada mais tóxica que a 
lidocaína 
 
 
TRATAMENTO DA NEURALGIA PÓS-
HERPÉTICA 
 A neuralgia pós-herpética, principal complicação 
do herpes-zóster, consiste na persistência da dor 
por período superior a 4 meses após o início do 
desenvolvimento do rash cutâneo e ocorre em 
cerca de 10% dos pacientes 
 Trata-se de uma dor neuropática: dor iniciada ou 
causada por uma lesão primária ou disfunção do 
sistema nervoso 
 Os corticoides orais não parecem abreviar e nem 
prevenir a evolução para a NPH 
 Drogas de 1ª linha para o tratamento: 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS  
amitriptilina 
 Anticonvulsivantes, como a gabapentina e a 
pregabalina, provavelmente reduzem os 
fenômenos de sensibilização central por agirem 
nos canais de cálcio 
 Os opioides e tramadol são considerados por 
muitos a terapia de 2ª linha 
 
TOXINA BOTULÍNICA 
 A toxina botulínica aparece como uma ótima 
opção, minimamente invasiva, segura, bem 
tolerada e realizada em consultório 
 O mecanismo de ação é pouco claro 
 A toxina se fixa nas terminações nervosas e essa 
etapa é crucial 
 A toxina parece ser capaz de agir em múltiplos 
neuropeptídios, como o glutamato e a substância P 
 Pode-se levantar a hipótese de que a aplicação de 
toxina botulínica na zona dolorosa poderia reduzir 
a inflamação neurogênica, a sensibilização 
periférica e, consequentemente, a dor resultante 
 Bloqueio pré-sináptico da liberação de 
acetilcolina na união neuromuscular 
 Redução do glutamato