Tratamento Farmacológico da Insuficiência Cardíaca

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
• Circulação Coronariana
• Processo de Excitação e 
Contração do Músculo 
Cardíaco
•Sistema de Regulação e 
Condução do Impulso 
• Bombeamento Cardíaco
Veia Capilares
Artéria
Coração
Artéria 
pulmonar
Traquéia
Saída de CO2Entrada de O2
Alvéolos
Células
Tecido
Brônquios
Pulmão
Retorno
Venoso
AD
Contração Atrial
VT
VD
VP
AP
Pulmão
AE
Contração Atrial
VM
VE
VA
Circulação
Sistêmica
A contração do músculo cardíaco é determinado pelo 
movimento dos filamentos de actina-miosina no sarcômero 
cardíaco
Contratilidade Cardíaca
Potencial de Ação
Músculo
Ca2+ (Retículo Sarcoplasmático
Meio Extracelular)
Ca2+ + Troponina C
Liberação dos Sítios de Actina
Músculo cardíaco e a disposição das fibras em sincícios
Fibras musculares são interconectadas – O potencial de 
ação se propaga por toda massa muscular ao mesmo tempo
A contração ocorre à medida em que os filamentos finos 
deslizam sobre os grossos, encurtando o sarcômero
Potencial de Ação do Músculo Cardíaco Contrátil
Despolarização1
2 Platô
3 Repolarização
Potencial de Ação Rítmico – Nodo Sinoatrial 
Ao término do PA a 
membrana fica mais 
permeável ao K+ - efluxo de 
K+ - PA muito negativo –
hiperpolarização 
momentânea
Limiar
Fibras SA – Repouso
Permeáveis ao Na+
Potencial Repouso
Desvio Positivo 
Limiar Potencial 
Ação
Sistema de Condução do Impulso
Nodo Sinoatrial (SA)
Vias Internodais
Nodo Atrioventricular
Feixe de His
Fibras de Purkinje
Nodo SA
AD AE
Contração
Nodo AV
VD VE
Contração
Deflexão P – Causada pela 
voltagem produzida pela 
passagem do impulso pelos 
átrios
Deflexões QRS – Causadas 
pela passagem do impulso 
pelos ventrículos -
Despolarização
Deflexão T – Produzida pelo 
retorno do PA ao repouso, ao 
término da contração –
Repolarização
Sístole – começa junto com a onda QRS
e termina com a onda T
Diástole – começa com a onda T e 
termina com a onda QRS
1- Gênese do impulso no Nodo SA
2- A propagação do impulso
faz com que as fibras musculares
contraiam
3- A onda P ocorre antes
da contração atrial
4- O impulso conclui sua 
passagem pelo átrios 
(nodo AV)
5- Propaga-se rapidamente
pelos ventrículos, produzindo 
a onda QRS - SÍSTOLE
6- Inicio do relaxamento dos
Ventrículos, marcado 
pela formação da
onda T – Repolarização
DIÁSTOLE
Controle Nervoso do Coração
Aferências Cardíacas do SNPS (Vago) –
Liberação ACh - atuação é centrada nos 
nodo SA e AV 
-  Frequência Cardíaca
-  força de contração
- Retarda a condução do impulso no nodo 
AV
Aferências Cardíacas do Sistema Nervoso Simpático –
Liberação NOR
distribuição anatômica é ampla, inervando praticamente toda 
a musculatura cardíaca 
A quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada 
minuto é determinada pelo retorno venoso
 Retorno
Venoso
 Enchimento
Cardíaco
 Distenção
Músculo
 Força
Contrátil
Débito Cardíaco: Volume de sangue que o coração é capaz 
de bombear pela unidade de tempo. É o resultado do 
produto do volume sistólico pela frequência cardíaca
DC = FC X Volume sistólico 
A regulação do volume sistólico depende:
Pré-carga e Pós-carga
Contratilidade Cardíaca
Pré-carga 
É a pressão que distende a parede ventricular durante a 
diástole (pressão diastólica ventricular final) e é 
determinada pelo retorno venoso
Retorno
Venoso
Pós-carga
Depende da resistência 
vascular periférica total
Nível de tensão no momento da contração 
(ejeção do sangue) - Resistência contra a qual
o ventrículo precisa bombear
PRÉ-CARGA
CONTRATILIDADE
DÉBITO CARDíACO
- Contração do VE
- Integridade da parede do VE
- Competência valvular
PÓS-CARGA
VOLUME DE 
EJEÇÃO
FREQ. CARDÍACA
Determinantes da função ventricular
Contratilidade
Frequência cardíaca
Influência da PD do VE sobre o volume 
sistólico - “relação de Frank-Starling”
Vo
lu
m
e 
si
st
ól
ic
o
Pressão diastólica final do V.E.
60
40
20
5 10 15 20 25 30
Dentro de limites fisiológicos, o coração 
bombeia todo o sangue que chega a ele, sem 
permitir represamento excessivo de fluído 
circulante nas veias. 
Influência das variações da pré-carga sobre o 
volume sistólico nos diversos graus funcionais
de I.C.
AB PRÉ-CARGA
Normal
I
II
III
IV
I
IV
Vo
lu
m
e 
si
st
ól
ic
o
Eficiência de bombeamento do coração está reduzida
Insuficiência Cardíaca – o coração é incapaz de 
bombear o sangue a um ritmo compátivel com as 
necessidades metabólicas do organismo e/ou 
permite que isso aconteça somente a partir de 
elevadas pressões de enchimento.
A Incidência e a Prevalência da IC estão aumentando
– A população está ficando mais velha
– Aumento na prevalência de precursores
COLESTEROL DIABETES ESTRESSE
TABAGISMO OBESIDADE HIPERTENSÃO
Classificação Funcional da 
Insuficiência Cardíaca
CLASSE I Assintomático em atividades habituais
CLASSE II Assintomático em repouso. Sintomas
nas atividades habituais.
CLASSE III Assintomático em repouso.
Sintomas nas atividades menores que
as habituais.
CLASSE IV Sintomas em repouso ou pelas menores
atividades
• Taquicardia
• Dispnéia
• Diminuição da tolerância ao exercício físico
• Edema periférico e pulmonar
• Cardiomegalia
Manifestações Clínicas da IC
Consequência direta da diminuição do 
débito cardíaco
• As outras manifestações são decorrentes 
da tentativa do organismo de compensar o 
defeito cardíaco intrínseco
Mecanismos de Compensação da IC
A diminuição do débito cardíaco ativa alguns mecanismos 
compensatórios como objetivo de preservar a homeostase 
circulatória
Compensação Neuro Humoral - Extrínseca
Ativação do Sistema Nervoso Simpático
Ativação do Sistema Renina-Angiotensina Aldosterona
Compensação Intrínseca
Hipertrofia do Miocárdio
Débito Cardíaco
Descarga 
Simpática
Fluxo sanguíneo Renal 
• Aumento FC
• Aumento da contratilidade 
Miocárdica
• Vasoconstrição 
periférica arteriolar e 
vênular
• Aumento da Pré e Pós-
carga
Liberação Renina
ANGII e Aldosterona
• Vasoconstrição
• Retenção de sódio e água
Embora originalmente vista como uma resposta 
compensatória benéfica, a liberação endógena de 
neuro-hormônios vasoconstritores parece exercer 
papel deletério no desenvolvimento da IC , 
contribuindo para a progressão da doença e 
exacerbando as anormalidades metabólicas já existentes, 
levando ao aparecimento de arritmias cardíacas. 
Hipertrofia do Miocárdio
•  Massa muscular – manutenção do
desempenho cardíaco. 
• Hipertrofia benéfica inicial levando a 
alterações isquêmicas, comprometimento do enchimento 
diastólico e alterações da geometria ventricular. 
Remodelagem
• Dilatação – Diferente daquela causada por estiramento 
passivo
• Alterações estruturais lentas – proliferação de células 
do tecido conjuntivo e perda dos miócitos 
• Envolvimento da ANGII e endotelina
BARORECEPTOR
ATIVADO
DOENÇA CARDÍACA
INEFICIÊNCIA DOS MECANISMOS
COMPENSADORES CARDÍACOS
BOMBEAMENTO DEFICIENTE
DEPLEÇÃO DE
CATS. CARDÍACAS
HIPOPERFUSÃO
RENAL
CONTRATILIDADE
CARDÍACA AUMENT.
ALDOSTERONA
RETENÇÃO DE 
SAL E ÁGUA
AUMENTO EXAGERADO
DA PRÉ-CARGA
DILATAÇÃO
CARDÍACA
HIPOPERFUSÃO
TECIDUAL VASOCONSTRIÇÃO
RENINA
ANGIOTENSINA
CONGESTÃO
EDEMAS
HIPERTROFIA
CARDÍACA
Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca
Tratamento não-farmacológico
• Diminuir o risco de nova agressão cardíaca (Álcool, 
Fumo, Obesidade, Diabetes, Dislipidemia etc.);
• Controlar a retenção de sódio (≤ 2-3 g./dia) eágua 
(Somente em casos graves - 1 a 1,5 L/dia)
• Redução da massa corporal
• Melhorar o condicionamento físico (exercícios 
moderados)
Tratamento da Insuficiência Cardíaca
Sobrevida
Sintomas
Capacidade 
de Exercício
Qualidade de vida
Alt. Neurohormonais 
Progressão da IC
Morbidade
Mortalidade
Objetivos
Evolução clínica
NORMAL
Sem sintomas
Cap. Exercício N
Função de VE N
Sem sintomas
Cap. Exercício N
Função de VE 
Sem sintomas
Cap. Exercício
Função de VE
Sintomas de ICC
Cap. Exercício
Função de VE
Sintomas não controlados
com o tratamento
DISFUNÇÃO DE
VE ASSINTOMÁTICA
ICC
COMPENSADA
ICC
DESCOMPENSADA
ICC
REFRATÁRIA
Evolução clínica
Ativação neuro-hormonal
Retenção de sódio
Vasoconstrição 
periférica
Falha 
da bomba
Disfunção VE 
assintomática
IC Classe funcional
I II III IV
Hipoperfusão 
sistêmica
Inibidores da ECA
Antagonistas de 
receptores ANG II
Beta bloqueadores
Glicosídeos Cardíacos
Bipiridinas
Diuréticos
Tratamento farmacológico
Drugs used in the treatment of the various stages of 
congestive heart failure
Int. Pharmacology – Chapter 18 
Normal
Mild
Moderate
Severe
Diuretics 
ACE inhibitors 
Nitrovasodilators
Digoxin
ACE inhibitors 
Combination diuretics
Digoxin
Diuretics
ACE inhibitors
Nitrovasodilators
S
ys
to
lic
 v
en
tri
cu
la
r f
un
ct
io
n
Increasing age
Digitálicos Glicosídeos Cardíacos -
Digitalis Purpurea
Digitalis Lanata
• Digitalis é o nome do gênero da família 
de plantas que fornecem a maioria dos 
glicosídeos
• 1785 – Sir Willian 
Primeira descrição 
científica do uso na 
insuficiência cardíaca 
Açúcar
Digitálicos Troca
Mecanismo de ação• Inibição reversível da bomba sódio-potássio ATPase
• Ligação em sítio específico na 
subunidade alfa do potássio 
• Aumento de cálcio 
na célula, secundário ao acúmulo 
de sódio pela inibição do trocador 
Na+/Ca+
• Aumento da disponibilidade de 
cálcio proporciona aumento da 
velocidade de encurtamento da 
fibra – Maior interação dos 
filamentos de actina-miosina no 
sarcômero cardíaco (maior 
contração)
Efeitos Mecânicos
Aumento da Contratilidade 
Cardíaca 
Efeitos sobre as 
Propriedades Elétricas
Ações diretas: 
Doses terapêuticas: 
- Diminuição na duração do 
PA
Ações Indiretas: 
- Predomínio dos efeitos 
parassimpátomiméticos
-Sensibilização dos 
barorreceptores 
-  tônus vagal
Efeito Inotrópico Positivo
↑ Débito Cardíaco
↑ Tolerância ao exercício
↑ Natriurese
↓ Reabsorção tubular de sódio
↓ Atividade do SN Simpático
↓ Atividade do SRA- Aldosterona
Uso Terapêutico
• Recomendada para melhorar a classe funcional de 
todos os pacientes com IC por disfunção sistólica
• Associação com diuréticos, inibidores da ECA e β
bloqueadores
Intoxicação Digitálica
Manifestações Cardíacas
- Exacerbação dos sintomas da IC
- Aparecimento de Pós-despolarização Tardia -
arritmias ventriculares
Bigeminismo
Extrassístoles
Inversão da onda T
Aumento do intervalo PR
– Taquicardia ventricular
– Bloqueio Atrioventricular
• Manifestações extra-cardíacas
– TGI - Naúsea, vômitos, diarréia, anorexia 
– SNC - Depressão, desorientação, 
– Visuais - Visão borrada, mudanças na percepção das cores
Tratamento
• Administração de K+ 
• Imunoterapia Antidigoxina
• antiarrítmicos
Farmacocinética
DIGOXINA DIGITOXINA
Absorção oral 66 - 90% > 90%
Metabolismo pré-sistêmico até 25% baixo
Meia-vida plasmática (média) 40h 7,5 d
Ligação a proteínas 20% > 90%
Metabolização urina hepática
Bipiridinas 
Inamrinona e Milrinona
Inibidores das Fosfodiesterases
 AMPc – Inibição das fosfodiesterases
 Fosforilação de proteínas contráteis
 influxo de Ca2+ durante o PA
 Contratilidade Miocárdia
Fosfodiesterases – Enzimas que inativam o AMPc e/o GMPc
PDE III
AMP
Inotrópicos não-digitálicos
β-adrenérgicos
• Catecolamina sintética com atividade β-adrenérgica dose-dependente e 
mínima atividade α-adrenérgica. Pode ser considerada um agonista de 
receptores β1-adrenérgico (dose terapêutica). Aumenta a mortalidade 
dos pacientes com IC.
DOBUTA
MINA
β1
Força de Contração
(inotropismo positivo)
Débito Cardíaco
Dobutamina
DOPA
MINA D1
Rim, mesentério, 
coronárias
Dilatação
Aumenta AMPc
↑ Filtração Glomerular, ↑ Excreção de Na+
Precursor metabólico imediato da noradrenalina e adrenalina
Baixa dose 
< 5 μg/kg/min
DOPA
MINA
Dose intermediária
5-10 μg/kg/minβ1
Força de Contração
(inotropismo positivo)
Vasoconstrição ↑ PA
Dose elevada
> 10 μg/kg/min
DOPA
MINA
α1
Dopamina
Diuréticos
• Indicados para todos os pacientes com IC e retenção hidrica 
Geralmente devem ser associados com inibidores da ECA e β
bloqueadores
• Objetivos: Eliminar sintomas e sinais de retenção hidrica
• Diminuem o volume e a pré-carga
– Melhoram os sintomas de congestão
• Não tem ação direta no DC, porém, a redução excessiva da pré-
carga pode diminuir o DC
• Ativação neuro-humoral
– Aumentam os níveis de NOR, ANG II e a atividade plasmática da 
Renina
Diuréticos de Alça, Tiazídicos e os Poupadores de K+
• Na IC há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
• ANG II -  da pré e pós-carga
Efeitos mitogênicos diretos nos miócitos e células 
endoteliais - Remodelamento 
• Os IECA diminuem a mortalidade em IC em 23% 
Inibidores da ECA
Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril
• Indicados para a maioria dos pacientes com IC por disfunção de VE.
– Geralmente associados aos diuréticos
• Todos os inibidores da ECA tem ação benéfica e similar na IC
Angiotensinogênio
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
ECA
MLV
Contração
Proliferação celular
AT1
Bradicinina
Peptideos
inativos
X
Ang 1-7
Relaxamento
Aldosterona
Eficácia dos Diuréticos
K+ plasmático
Resistência periférica 
(pós-carga)
Proliferação celular
Inibem remodelamento 
pós-IAM
Hipertrofia vascular
cardíacaX
X
Efeitos Adversos
Hipotensão 
Tosse
Hiperpotassemia
• Mesmos efeitos que os inibidores da ECA
• Alternativa para os inibidores da ECA quando ocorrer:
– tosse intratável
– angioedema
Antagonistas de receptor AT1 para ANG II
Saralasina, Losartan, Valsartan, Candesartan
Angiotensinogênio
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
ECA
MLV
Contração
Proliferação celular
AT1
Bradicinina
Peptideos
inativos
Ang 1-7
Relaxamento
Aldosterona
Antagonistas de 
receptor AT1
para ANG II
XX
AT2
Resistência periférica 
(pós-carga)
Proliferação celular
Inibem remodelamento 
pós-IAM
HIPERTROFIA 
VASCULAR
CARDÍACAX
β bloqueadores
Carvedilol, Metoprolol
• A ativação do sistema nervoso simpático 
• Inicialmente é um mecanismo de compensação cardíaco
• A ativação cronicamente é deletéria
• ↑ o consumo de oxigênio pelo miocárdio
• ↑ a pré e pós-carga
• ↑ a retenção renal de sódio
• As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas 
estimulando a necrose e apoptose dos miócitos
• Contra-indicado durante anos
• Estudos realizados desde 1975
exocitose
NORNOR
β1
β1
Metoprolol – Antagonista seletivo β1
FC - DC - PA
renina
X
X
EfEfeitos dos β bloqueadores na 
insuficiência Cardíaca
exocitose
NORNOR
β1
β2
β1
FC - DC - PA
Vasoconstrição
renina
X
X
X Bronco
constrição
Carvedilol – Antagonista não seletivo β e α1
α1XNOR
vasodilatação arterial e venosa
↓ pós e pré-carga 
↓ congestão pulmonar
Inotropismo negativo
• Indicados para todos os pacientescom IC resultado da
disfunção sistólica de VE
• Geralmente são associados aos diuréticos e inibidores da ECA
• Reduzem a sintomatologia, melhoram a função ventricular 
aumentam a capacidade funcional e aumentam a sobrevida.
↓ Demanda cardíaca
• Protegem o coração da demanda 
excessiva do consumo O2
• ↑ perfusão miocárdio por afetar a 
FC (↓ FC, ↑ duração diástole, ↑
enchimento coronárias, ↑ perfusão 
miocárdio)
• ↓ tônus simpático (ação SNC)
Efeitos Adversos
• Tonturas, hipotensão
• Bradicardia 
• Broncoespasmo 
!!!  Asmáticos
Remodelamento cardíaco
patológico
Vasoconstrição
Aldosterona
Ang I
Renina
Elevação das pressões 
de enchimento cardíaco
Ativação 
do SN Simpático
Redução do débito cardíaco
Ang II
Retenção de Na+ e H2O
Angiotensinogênio
Insuficiência cardíaca
Diuréticos
Inotrópicos 
positivos
β-bloqueadores
ARAs
AT1
Espironolactona
Vasodilatadores
ECA
IECA
“Por mais simples que pareça ser, 
o básico é essencial”
Obrigada !!
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	Determinantes da função ventricular
	Contratilidade
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	Frequência cardíaca
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	Tratamento não-farmacológico
	Tratamento da Insuficiência Cardíaca
	Evolução clínica
	Tratamento farmacológico
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	Inotrópicos não-digitálicos
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	Dopamina
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	EfEfeitos dos  bloqueadores na insuficiência Cardíaca
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