Insuficiência cardíaca - Fisiopatologia e Farmacologia

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Insuficiência Cardíaca 
🫀
Fisiopatologia
• Visão geral da doença cardíaca :
mecanismos principais :
- falência da bomba : A contração do músculo cardíaco e câmaras não conseguem seesvaziaradequadamente / disfunção sistólica ) ; músculo não consegue relaxar o suficiente
para permitir o enchimento ventricular adequado ( disfunção diastólica )
- obstrução do tuvxo: lesões impedem abertura das valvas ( estenose ) ou IP nascâmarasventriculares ( hipertensão sistêmica ou coarctação aórtica ) sobrecarregam o miocárdio
- fluxo regurgitante : lesões "alvares permitem permitem refluxo sanguíneo → cadacontraçãoadiciona sobrecarga de pressão e volume
- desvio de fluxo : defeitos ( congênitos ou adquiridos ) desviam inadequadamente o sangue de uma
câmara para outro ou de um vaso para outro provocam sobrecarga
- distúrbios da condução cardíaca : impulsos cardíacos desordenados ou bloqueios das vias de
condução→ arritmias ; t, FC ; t, DC
- ruptura do coração ou de um grande vaso : perda da continuidade leva exsangvi nação , choquehipotensivoe morte ( ex : FAF )
• Insuficiência cardíaca : ICC - insuficiência cardíaca congestiva
- desfecho comum de muitas formas de doenças cardíacas
- condição progressiva ; prognóstico ruim
p
-
§
.
- disfunção sistólica : função contrátil inadequada do miocárdio , caracteristicamente consequência de
- cardiomiopatia isquêmica ou hipertensão / maioria dos casos)
±
- - disfunção diastólica : incapacidade do coração de relaxar e de se encher de modo adequado , comoos
-
o
ocorre na hipertrofia maciça do UE , na fibrose do miocárdio , na deposição de amiloide e
o
O
a- na pericardite constritiva
§ - disfunção valvar : como nas endocardite
-
- coração normal subitamente exposto
"
a sobrecarga : Ip ou sobrecarga líquida
- surge quando coração não consegue produzir DC suficiente para satisfazer as demandas metabólicas do
dos tecidos ou apenas consegue satisfazê- las sob pressões de enchimento superiores
'
as normais
- insuficiência de alto débito : pequeno número de casos em que a insuficiência é causada pelo Tsignificativodas demandas do tecido > ex : hipertireoidismo , anemia ( I capacidade de transporte A)
- início abrupto II AM ) ou progressivo e insidioso I efeitos acumulativos de sobrecarga de trabalho
ou perda progressiva de miocárdio
- coração em falência não consegue bombear sangue de modo eficiente
• I VDF
• T p diastólica final } DC inadequado + congestão da circulação venosa( insuficiênciaanterógrada ) → todos os Órgãos < ( insuficiência )o P p Venosas são afetados retrógrada
→ Mecanismos de compensação : contorno da t, contratilidade ou I carga hemodinâmica ( IDC)
1. Mecanismo de Frank . Starling :
I VDF dilata o coração e alonga as libras musc cardíacas
> A volumes de enchimento ; t pré- carga
T contração das fibras cardíacas > IDI
* IC compensada : ventrículo dilatado mantém DC
* contudo : dilatação ventricular → A tensão das paredes cardíacas
→ T demanda metabólica → descompensação da IC Frank . Starling
2. Ativação dos sistemas neuro - humorais :
SNI : NA → TFC A contratilidade IRV
SRAA : T retenção de sal e H2O ( T " olemia ) I tonus Vascular
ANP : equilibra o SRAA por meio da diurese e relaxamento do Muse. liso vascular
ANGI :
A atividade simpática
T reabsorção tubular de
Na" e a-
T retenção Hz O
§ t excreção de kt
A vasoconstrição arterialar
4 Pressão sanguínea
T ADH
3. Alterações no miocárdio ( incluindo T massa muscular ) *
hipertrofia dos miócitos : reunião de maior número de sarai menos . - . T tamanho dos miócitos
* sobrecarga de pressão : hipertrofia concêntrica → deposição de sarai menos em paralelo ao maior eixo
das células
> intenção : vencer a pós . carga aumentada ( ex : hipertensão e estenose aórtica )
* sobrecarga de volume : hipertrofia excêntrica : deposição de novos sãomenos em série aos saríomerospreexistentes ( comprimento das fibras aumenta )
> intenção : suportar volume i. ventrículos tendem a dilatar com espessura da paredeaumentada
,
normal ou diminuída
- hipertrofia compensatória :
• A necessidade de 02 ]
vascularização não acompanha A demanda metabólica
miocárdio vulnerável À lesão isquêmica
• alterações na expressão gênica ]
contribuição na mudança da função doscardiomiócitos( PEC T contratilidade . -. TDC ) → a longo prazo , também contribuem para
aumento da taxa metabólica e A consumo de on
• isquemia resultante : morte celular , alterações citoesqueléticas e A deposição da MEC
> Fisiopatologia celular da disfunção contrátil :
1. Desregulação da homeostase a doca <+ :
prolongamento do potencial de ação e do ca
"
transitório associados a contração noscardiomiócitosem falência → T [ Ca " ] citosol
e t, reservas CG
"
no RS : t, captação
de ca
"
do RS T trocadores NCX
> sequestro eficiente de la ? + pelo RS
é essencial para o término da contração .
.
.
desregulação do ca
" intracel compromete
contração e relaxamento
2. Alterações na regulação e no padrão de expressão das proteínas contrateis :
- I iso forma fetal da troponina T
- t, fosforilação da troponina I , t, hidrólise do ATP pela miosina → taxa mais lenta do ciclo
'
das pontes cruzadas
-
ativação de colagenase e NIPNI pode romper a estrutura do estroma que mantém a integridade
estrutural e funcional do miocárdio
3. Alterações nas vias de transdução de sinais dos receptores p - adrenérgico :
- dessensibilização da via de sinalização pela proteína G
- t, regulation de receptores expressos I resposta adaptativa ao T estimulação neuro - humoral )
> A AMP e i . A resposta
- A expressão da quinase do receptor P ( inibicqo de receptores por fosforilação )
- T expressão de proteína Gi
- T Óxido nítrico sintase indoiivel
A resposta dos miócitos : t, fosforilação da fosfolambana → A captação de Ca " pelo RS
t. Ainda : t, producçó e utilização de ATP
> atenua cão de etapas da contração e relaxamento dos cardiomiócitos
oi hipertensão doença valvar IAM
êjo Sobrecarga de sobrecarga de Pressão Disfunção regional com§ o
÷ Pressão e/ ou volume sobrecarga de volumeoê -8
3.tt trabalho" cardíaco e
q
÷
.
ÉÊ
;
:
s
V
A estresse de paredesE
U
É o µ alongamento das células disfunção
cardíaca
* hipertrofia e / OU dilatação caracterizada por :
caracterizadas por : a insuficiência cardíaca
• T tamanho e massa cardíacos ( sistólica / diastólica )
. A síntese de proteínas . fibrose . arritmias
• indução de genes precoces imediatos . vasculatura inadequada o estimulação neuro - humoral
• indução do programa genético fetal
. proteínas anormais
^
.
seja qual for a sua origem , a Icc é caráter irada por graus variáveis de débito cardíaco e perfusão
tecidual reduzida ( algumas vezes denominada insuficiência anterógrada ) ou por um represamento
do sangue no sistema venoso ( insuficiência retrógrada ) ; a última pode provocar edema pulmonar,
edema periférico , ou ambos
- insuficiência pode acontecer isoladamente do lado esquerdo ou direito : particularmente , insuficiência do
lado esquerdo pode resultar esforço excessivo no lado direito , levando a uma insuficiência global
a classificação da Insuficiência cardíaca :
cronologia Fração de ejeção Débito cardiaco Morfologia
• aguda . sistólica o baixo débito a esquerda
. crónica . diastólica o alto débito . direita
> insuficiência cardíaca aguda
- geralmente rápidas e de péssimo prognóstico
• causas : I AM extenso / necrose de grande área cardíaca > sintomatologia da Icc)
miocardite
arritmia grave ( ex : taquicardia ventricular )
trauma cardíaco
oclusão valvar ( manifestação muito súbita ) ± situação de urgência
> IC com fracão de ejeção reduzida / sistólica) - FC < 45%
- déficit de bombeamento de sangue por um ventrículo com contração deficiente
> sinal semiológico : Ps3 ( sopro protodiastólico )
- sobrecarga de volume
• etiologia : doenças que afetam a capacidade de bomba I principal - IAM )
> IC com tração de ejeção preservada ( diastólica) - Fe > 45-1 . a 50-1 . e deficiência de relaxamento ventricular :
• déficit no relaxamento ventricular
,
cursando com altaspressões de enchimento
> sinal semiológico : BY ( sístole atrial )
- sobrecarga de pressão
. qualquer aumento na pressão de enchimento é imediatamente encaminhada para a circulaçãopulmonar
> edema pulmonar : represamento de sangue > não enche o ventrículo > TP pulmonar
edema pulmonar < extravasamento de líquido <
. etiologias : hipertensão ( mais comum )
,
fibrose miocárdica I cardiomiopatias e cardiopatia isquêmica)
,
amiloidose
,
sarcoidose
, pericardite restritiva , senilidade.
> IC de baixo débito : quadro clássico em que o DC está reduzido I falência da bomba ou obstrução )
> IC de alto débito : condições em que o DC , apesar de normal ou aumentado , não supre asnecessidadesdo organismo , ou por aumento de demanda metabólica ou por fístulas arteriovenosa ( anemia
grave , tireotoxicose , cirrose hepática )
• Insuficiência cardíaca esquerda : cardiomiopatia isquêmica
> Morfologia : hipertensãoprovocada por { doença valvular aórtica e mitral
• achados variam com a causa doenças miocárdica
• podem estar presentes anormalidades estruturais macroscópicos ( IAM , deformidades "alvares)
• VE geralmente hipertrofiado e frequentemente dilatado
• alterações microscópicas : cardiomiócitos hipertrofiados e níveis variados de fibrose intersticial
• função prejudicada do UE provoca dilatação do AE e I risco de FA
. resultado : estase ( particularmente , no apêndice atrial ) região comum para formação de trombos
e congestão e edema pulmonares ( pulmões pesados e Úmidos)
- alterações pulmonares ( das leves para mais graves) :
1. edema peri vascular e intersticial , particularmente no septo inter lobular → linhas B de kerley
2. alargamento edema toso progressivo dos septos atuadores
3. acúmulo de líquido edematosos nos espaços alveolares
• acúmulo de hemossiderina : hemácias extravasam para o fluido do edema dentro dos espaços alveolares
onde são fagocitadas e digeridas pelos 1M¢ , que estocam o ferro , convertendo Hb em hemossiderina
> células da insuficiência cardíaca indicativos de episódios anteriores de EP
Linhas B de Keeley / setas )
> Sintomas clínicos : frequentemente relacionados à congestão e ao edema pulmonar ( EP)
• tosse e dispneia : queixas iniciais
inicialmente em repouso
o ortopneia : com a progressão da insuficiência e piora do EP
( paciente é obrigado a dormir na posição vertical )
• dispneia paroxística noturna : forma de dispneia que ocorre geralmente à noite
tão grave que induz sensação de sufocação
• FA : estase sanguínea eleva risco de trombose e derrame tromboembólico
> Consequências e manifestantes : -
compensatório
• t, DC : A perfusão renal > ativação SRAA : I retenção de sal e água A volumes intersticiais e intra -
vascular i. agravamento do EP
> se grave hipotensão renal : 920 temia pré- renal - excreção deficiente de produtos nitrogenados
• encefalopatia hipóxica : ICC bem avançada - irritabilidade , diminuição da atenção e inquietude
• coma e morte : estágio final
• Insuficiência cardíaca direita : causa mais comum - ICC esquerda ( ICC direita pura é infrequente )
> Morfologia :
• morfologia varia de acordo com a causa
e anormalidades estruturais ( fibrose endocárdica e defeitos ✗alvares) são raros
o IC direita isolada é causada com frequência por doença pulmonar
• Únicos achados : hipertrofia e dilatação de VD e AD
• congestão de vasos hepáticos : alterações patológicas no fígado , baço e intestino
o hepatomegalia congestiva : congestão passiva proeminente
> fígado em noz moscada : congestão maior ao redor das veias centrais no interior dos lóbulos
hepáticos
,
que mostram centros vermelhos . acastanhados e con gestos e regiões periféricas mais
pálidas
•
necrose centro lobular : aparece principalmente quando IC esquerda também presente - intensahipóxiacentral
o esclerose e cirrose cardíacas : áreas centrais fibrÓticas ( cirrose : casos extremos )
• esplenomegalia congestiva causada por hipertensão portal + pode contribuir para congestão crônicos
na parede do intestino ( interfere na absorção de nutrientes)
• congestão venosa pode levar ao derrame pericárdico , pleural e peritonial
o grandes derrames podem causar atelectasias pulmonares
espaços
• acúmulo do transudato na cavidade peritoneal pode dar origem à ascite
• edema periférico das partes inferiores do corpo , especialmente edema pedioso ( tornado ) e edema
pré tibial característica inconfundível da IC direita
• em pacientes cronicamente acamados , edema pode ser pré- sacral
o pode ocorrer anasarca ( edema maciço e generalizado )
> Cor pulmonar /e : outra denominação para IC direita pura
• comumente associado a doenças parenquimais do pulmão
- também pode surgir de modo secundário a problemas da vascularização do pulmão ( hipertensão pulmonar
primária , TEP recorrente ) ou problemas que causam hipoxia ( apneia do sono , doença da altitude ) devido
a vasoconstrição pulmonar
• característica comum : hipertensão pulmonar > resulta em hipertrofia e dilatação de VD e AD
• casos extremos : desvio p / esquerda do septo ventricular > disfunção ventricular
o principal manifestação clínica =/ da IC esquerda : congestão pulmonar mínima , ao passo que o ingurgitamçn
to dos sistemas venoso portal e sistêmico pode estar pronunciado
> Características clínicas : relacionadas com congestão venosa sistêmica
• hepatoesplenomegalia , edema periférico , derrames pleurais e ascite
o congestão renal : mais pronunciada na IC D do que na ICE > grande retenção de fluido e a> o temia
mais pronunciada
. congestão venosa e hipoxia do SNC : déficits na função mental ( essencialmente idênticos aos da ICE )
ooEGaasãaaEk
Insuficiência Cardíaca 
🫀
Farmacologia
• Tratamento :
• farmacológico ( discutido a seguir)
e controle de comorbidades ( DM , HAS )
• dieta hipossódica ( 2a 3 gramas / dia )
o restrição hídrica
. parar tabagismo
• limitar consumo de álcool
• exercícios físicos ( classes IAII )
• imunização contra influenza e pneumococo
• Estratégias terapêuticas :
• Classes farmacológicas e fármacos utilizados :
classe farmacológica Efeito hemodinâmico
fármacos que reduzem a mortalidade
Inibidores da ECA Redução da pré- carga e pós - carga
Antagonistas f. adrenérgica Redução da pré. carga e pós - carga
Espironolactona Redução da pré- carga
Fármacos para melhoria sintomática
Restrição de Na 1H20 Redução da pré- carga
Diuréticos Redução da pré- carga
Aqvarétiws Redução da pré - carga
Digoxina Aumento da contratilidade
Nitratos orgânicos Redução da Pré- carga
Dobutamina Aumento da contratilidade; redução da pós - carga
Inanrinona , milrinona Aumento da contratilidade; redução da pré - carga ;
redução da pós- carga
> Insvf. cardíaca crônica : = Insuf . cardíaca aguda :
• diuréticos • bloqueadores do receptor . diuréticos
• antagonistas do receptor de angiotensina . vasodilatadores
da aldosterona o fb - bloqueadores . p . agonistas
• IECA o glicosídeo cardíacos o bipiridinas
o vasodilatadores o peptídeo natriurétiw
Tratamento de acordo
com o estadiamento
da insuficiência
cardíaca
> Inibidores do SRA :
" uso terapêutico : disfunção sistólica do VE
o mecanismos e efeitos terapêuticos :
1 . A pós - carga |
2. * tensão na parede sistólica /
" R"PT
" complacência arterial
3. t, pré- carga : IECA → ti ANGI → H aldosterona
4. t, tensão na parede diastólica
• vasodilatação arterial ar
° A fluxo sanguíneo renal
^
• natviurese í
• A aldosterona
• veno dilatação ( I bradicinina)
-1 . t, volume de líquido corporal
> ANGI : crescimento de cardiomiócitos → indução de fibrose cardíaca
V
> 1- to com IECA > impede a remodelação ventricular ( deletério)
• impedem ou retardam a progressão da IC
. A incidência de morte súbita e IAM
• A hospitalizações
o T qualidade de vida
• ANGI causa vasoconstrição da arteviola eferente o que mantém a TFG
o IECA : vasodilatação da arteviola eferente > t, p hidrostática intraglomerular
-
> t, RV
> t, TFG
> contra . indicado : pacientes com estenose bilateral da a. renal
pode induzir IRA
•
uso crônicolv a degeneração fibrótica glomerular ( devido a Xp intraglomerular )
> f. bloqueadores : Iv pós
- carga metoprolol , carvedilol e bisoprolol
o metoprolol : grau de recomendação A
• I inicial da função sistólica : recuperação em 2- 4 meses de uso
o × +aqui arritmias instáveis
• A tamanho do VE : inibição da sinalização celular proliferativa > impede remodelamento
cardíaco responsável pelo agravamento da IC
• IC > A atividade simpática compensatória : f- bloq atuam na H efeitos da PI catecolaminas ]
• B- bloq são indicados para pacientes clinicamente estáveis ( lembrar : IC = IDC / B. bloq : t, DC)
> mesmo assim deve - se manter monitorização cuidadosa dos potes
. vantagens : melhora dos sistemas , A hospitalizações e A mortalidade
. não devem ser administrados em IC de início recente e / ou agudamente descompensada
A
• efeitos colaterais : broncoespasmo , piora inicial da IC , bradicardia e hipotensão
> Hidrata zina - nitrato : t, pré - carga |
> venodilatador
|
vasodilatação venosa > A capacitância venosa
V
vasodilatador direto Iv pré- carga < A retorno venoso <
o uso combinado : hidrata aina impede a > A consumo de Oa I ajuste para ti DC)
tolerância aos nitratos que ocorre quando administrados em mono terapia
• efeitos colaterais : hipotensão , tontura e cefaleia
> Ino trópicos positivos : atuantes na contratilidade
* glicosídeos cardíacos ( digitálicos) Digoxina e Digitoxina
• inibidor seletivo da bomba de sódio da MP : A expulsão de Nat . : I [ Nat] intracel : alteração do
Ê equilíbrio do trocador NCX : I efluxo Ca" A influxo Nat
.
.
.
TICGZ "]
.
: I [ Ca " ] intracel > A seques-
IÊ tiro de ca " pelo RS → quantidade de ca " disponível para ligação com troponina C é maior , logo ,ã
E
desenvolvimento de tensão durante a contração é facilitado.
° efeitos autônomos : ligação à bombas de Na
"
de neurônios do SNC e SNP
> A ativação simpática , sensibilização de barorreceptores e Atonos vagal
• alterações das propriedades eletro fisiológicas : ação direta sobre sistema de condução cardíaco
y H automaticidade NÓAV ( I periodo refratário A velocidade de condução )
→ A automaticidade infranodal ( His - Purkinje ) : efeitos divergentes entre nó AU e His . Por _
King e explicam o distúrbio eletro fisiológico característico do bloqueio cardíaco completo em
pacientes com FA e toxicidade causada pela digoxina
• janela terapêutica estreita importante o conhecimento das características farmão cinéticas : 75%
biodisponibilidade; IV d ; reservatório : musc . esquelético ; excreção renal ( 70% )
> DRC : A depuração 4 Vd . : necessário ajuste de dose
Hipopotassemia : A ligação
'
a bomba de sódio
.
.
.
T toxicidade da digoxina
Interaçõesmedicamentosasimportantes da
digoxina
Resumo dos efeitos da digoxina sobre as propriedades elétricas do coração
curvas de função
ventricular no coração
normal
,
na insuficiência
cardíaca e nainsuficiênciacardíaca tratada com
digoxina .
☒ sim pato miméticos : dobutamina , dopamina , epinefrina e nora epinefrina
Ativação diferencial dossubtiposde receptores éinfluenciadatanto pelo agente seleciona -
do quanto pela doseadministrada
•
uso geralmente reservado para suporte a curto prazo da circulação em falência
e efeitos adversos : taquicardia , arritmia, P consumo 02 pelo miocárdio ; indução de tolerância
1H regulação rápida de receptores adrenérgico)
• A biodisponibilidade oral : administração N
° Dopamina : em taxa de infusão lenta = efeito cardio estimulador global
em taxa de infusão mais alta = efeito estimulado ✓ ✗ I
• Dobutamina :
o predomínio da ação agonista de receptores B, - adrenérgicos : não é seletivo pi , mas o efeito derivado
fato de que a formulação clinicamente disponível é uma mistura racémrica de enantiomeros que apresentam efeitos
diferenciais sobre os subtipos de receptores adrenérgico
> enantiomero + e - : estimula PI ( menor grau : Ba ) E,> predomínio BI
enantiómerot : antagonista ✗ a } respostas anuladas
enantiomero - : agonista ✗ I
• administrada como infusão IV continua
• acçíoempi : A contratilidade : melhora desempenho cardiaco
•
pequena ação em 82 : discreta vasodilatação com pequena t, de pós
- carga
° lllabradina : Iv FC
o bloqueador de canais HCN : inibição da corrente funny ( tt )
° Leyosimedano : ativação de canais de kt sensíveis a ATP nas cels mosc . lisas
> hiperpolarização → inibição de corrente de cal +→ relaxamento . - . vasodilatação
• A sensibilização da troponina C cardíaca ao ca " . : inotrópiw positivo