Kit caso clínico[1](1)

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KIT CASO CLÍNICO
ROTEIRO PARA ELABORAÇÃO DOS ESTUDOS DE CASOS ESCRITOS
 1. DADOS COLHIDOS DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 Identificação: Nome do paciente (somente as iniciais), sexo, nº do registro/prontuário, endereço, nacionalidade, estado civil.
2. HISTÓRIA SOCIAL: Nível de escolaridade, ocupação, renda familiar média, renda média destinada à alimentação, condições de moradia.
 3. HISTÓRIA CLÍNICA
 3.1.HDA (História da Doença Atual): Descrição da sintomatologia, feita pelo paciente, colhida pelo médico no ato da hospitalização (motivo que levou à internação).
 3.2. HPP (História Patológica Pregressa /Antecedentes médicos): Condições de saúde anterior à internação (infância, hospitalizações, cirurgias, nº de gestação, partos, traumatismos e conseqüências, etc.) e possíveis correlações com a patologia atual. 
3.3 HF (História Familiar): Verificação de fatores hereditários da patologia, através de antecedentes clínicos de familiares próximos (pais, irmãos e avós).
4. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
a) Antropometria: descrever e justificar quais métodos foram aplicados.
b) Exame Físico: identificar sinais físicos de carências nutricionais e condições do trato gastrointestinal (dentição, mastigação, deglutição, digestão, absorção e excreção). 
c) Exames Laboratoriais: descrever e justificar quais exames laboratoriais foram utilizados para auxiliar na descrição do estado nutricional.
OBS: Definir o diagnóstico nutricional a cada nova avaliação.
5. ANAMNESE CLÍNICA
 Exame físico realizado pelo médico ou equipe de enfermagem (temperatura, pulso, pressão arterial, freqüências cardíaca e respiratória, glicemia) e estado clínico geral do paciente no momento da admissão. OBS: O acompanhamento clínico do paciente deverá ser diário, através da identificação em prontuário das anotações médicas e relatórios de enfermagem. 
6. ESTUDO DOS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Estudo objetivo, com referências bibliográficas, contendo as informações necessárias para fundamentação do tratamento dietético.
Estabelecer as inter-relações fisiopatológicas entre as diferentes patologias. Compreende: etiologia, incidência, função orgânica afetada, sinais e sintomas, terapêutica e prognóstico.
7. EXAMES LABORATORIAIS SOLICITADOS
 Apresentar e justificar os exames laboratoriais realizados e discutir os valores alterados, correlacionando com a patologia.
8. HÁBITO ALIMENTAR (ANTES DA INTERNAÇÃO)
Descrição detalhada de quantidade e qualidade dos alimentos consumidos habitualmente pelo paciente, identificando-se erros alimentares, horários das refeições, presença e/ou ausência de grupos alimentares ou nutriente específico que resulte em prejuízo para o tratamento do paciente. Correlacionar o hábito alimentar com a patologia apresentada.
9. TRATAMENTO DIETOTERÁPICO (JUSTIFICATIVA REFERENCIADA)
Relacionar a dietoterapia com a patologia, em todas as suas etapas, definindo, aplicando e avaliando as bases do tratamento e acompanhamento nutricionais. Estabelecer os objetivos do tratamento dietético, determinar as necessidades nutricionais, definir cardápio e analisar as dietas oferecidas (VET, macro e micronutrientes importantes para a patologia). 
Descrever a evolução nutricional diária do paciente e sua justificativa.
10. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Apresentar os medicamentos utilizados pelo paciente, bem como sua indicação. Estabelecer as possíveis interações droga-nutriente e sua correlação com o estado nutricional.
11. CONCLUSÃO E SITUAÇÃO FINAL DO PACIENTE
Avaliação do alcance dos objetivos do tratamento dietético.
Contribuição do estagiário para recuperação do paciente.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
IMC = peso atual (kg)
 A² (metros)
Classificação o riscos de doenças associadas, segundo o IMC
	Classificação
	IMC
	Risco de Doenças Associadas
	Baixo Peso
	< 18,5
	Baixo (mas com maiores riscos de outras doenças)
	Eutrofia
	18,5–24,9
	—
	Sobrepeso
	> 25
	—
	Pré-obesidade
	25–29,9
	Aumentado
	Obesidade Classe I
	30,0–34,9
	Moderado
	Obesidade Classe II
	35,0–39,9
	Grave
	Obesidade Classe III
	> 40,0
	> Muito Grave
Fonte: OMNS, 1997
Porcentagem do peso ideal = peso atual x 100
	 		 peso ideal*
	* PI=PT, onde PT= 20,8 x P (mulheres) e 22 x P (homens)
Classificação
	Peso Ideal (%)
	Grau de Desnutrição
	80 – 90 
	Depleção Leve
	70 – 79 
	 Depleção Moderada
	< 70
	 Depleção Severa 
Porcentagem de mudança ponderal recente = (peso usual – peso atual) x 100
					 peso usual 
Classificação
	Período
	Perda moderada (%)
	Perda intensa (%)
	 1 semana
	1,0 – 2,0
	> 2,0
	 1 mês 	
	5,0
	> 5,0
	 3 meses
	7,5
	> 7,5
	 6 meses
	10,0
	> 10,0
Altura desconhecida
Fórmula para Estimativa de Altura
Homem: (2,02 x altura da perna) – (0,04 x idade) + 64,19
Mulher: (1,83 x altura da perna) – (0,24 x idade) + 84,88
 Peso desconhecido
1) Estimativa pela equação de Chumlea
Homem
(0,98 x circunferência da panturrilha) + (1,16 x altura da perna) + (1,73 x CB) + (0,37 x PSE) – 81,69
Mulher
(1,27 x circunferência da panturrilha) + (0,87 x altura da perna) + (0,98 x CB) + (0,4 x PSE) – 62,35
Compleição física = altura (cm) 
 circunferência do punho (cm)
 
Classificação 
	
	
	Pequena
	Mediana 
	Grande
	
	Homens
	>10,4
	>10,4 – 9,6
	< 9,6
	
	Mulheres
	> 10,9
	10,9 – 9,9
	< 9,9
	
	
	
	
	
	
Altura (cm)
	
	
HOMENS
	
	
	
MULHER
	
	
	
	Estatura Pequena 
	Estatura Média
	Estatura Grande 
	Estatura Pequena
	Estatura Média
	Estatura Grande
	
	142
	
	
	
	41.8
	46.0
	49.5
	
	143
	
	
	
	42.3
	46.3
	49.8
	
	144
	
	
	
	42.8
	45.6
	50.1
	
	145
	
	
	
	43.2
	45.9
	50.2
	
	146
	
	
	
	43.7
	46.6
	51.2
	
	147
	
	
	
	44.1
	47.3
	51.8
	
	148
	
	
	
	44.6
	47.7
	51.8
	
	149
	
	
	
	45.1
	48.1
	51.8
	
	150
	
	
	
	45.5
	48.6
	53.2
	
	151
	
	
	
	46.2
	49.3
	54.0
	
	152
	
	
	
	46.8
	50.0
	54.5
	
	153
	
	
	
	47.3
	50.5
	55.0
	
	154
	
	
	
	47.8
	51.0
	55.5
	
	155
	50.0
	53.6
	58.2
	48.2
	51.4
	55.9
	
	156
	50.7
	54.3
	58.8
	48.9
	52.3
	56.8
	
	157
	51.4
	55.0
	59.5
	49.5
	53.2
	57.7
	
	158
	51.8
	55.5
	60.0
	50.0
	53.6
	58.3
	
	159
	52.2
	56.5
	60.5
	50.5
	54.0
	58.9
	
	160
	52.7
	56.4
	60.9
	50.9
	54.5
	59.5
	
	161
	53.2
	56.2
	61.5
	51.5
	55.3
	60.1
	
	162
	53.7
	56.8
	62.1
	52.1
	56.1
	60.7
	
	163
	54.4
	57.7
	62.7
	52.7
	56.8
	61.4
	
	164
	55.0
	58.5
	63.4
	53.6
	57.7
	62.3
	
	165
	55.9
	59.5
	64.1
	54.5
	58.6
	63.2
	
	166
	56.3
	60.1
	64.8
	55.1
	59.2
	63.8
	
	167
	57.1
	60.7
	65.6
	55.7
	59.8
	64.4
	
	168
	57.7
	61.4
	66.4
	56.4
	60.5
	65.0
	
	169
	58.6
	62.3
	67.5
	57.3
	61.4
	65.9
	
	170
	59.5
	63.2
	68.6
	58.2
	62.2
	66.8
	
	171
	60.1
	63.8
	69.2
	58.8
	62.8
	67.4
	
	172
	60.7
	64.4
	69.8
	59.4
	63.4
	68.0
	
	173
	61.4
	65.0
	70.5
	60.0
	64.4
	68.6
	
	174
	62.3
	65.9
	71.4
	60.9
	65.0
	69.3
	
	175
	63.2
	66.8
	72.3
	61,8
	65.9
	70.9
	
	176
	63.8
	67.5
	72.9
	62.4
	66.5
	71.7
	
	177
	64.4
	68.2
	73.5
	63.0
	67.1
	72.5
	
	178
	65.0
	69.0
	74.4
	63.6
	67.7
	73.2
	
	179
	65.9
	69.9
	75.3
	64.5
	68.6
	74.1
	
	180
	66.8
	70.9
	76.4
	65.5
	69.5
	75.0
	
	181
	67.4
	71.7
	77.1
	66.1
	70.1
	75.6
	
	182
	68.0
	72.5
	77.8
	66.7
	70.7
	76.2
	
	183
	68.6
	73.2
	78.6
	67.3
	71.4
	76.8
	
	184
	69.6
	74.4
	79.8
	
	
	
	
	185
	70.9
	75.0
	80.9
	
	
	
	
	186
	71.5
	75.8
	81.7
	
	
	
	
	187
	72.1
	76.6
	82.5188
	72.7
	77.3
	83.2
	
	
	
	
	189
	73.7
	78.0
	83.8
	
	
	
	
	190
	73.9
	78.7
	84.4
	
	
	
	
	191
	74.5
	79.5
	85.0
	
	
	
	
 
AVALIAÇÃO DAS RESERVAS ADIPOSAS E PROTÉICAS
 Valore Médios					 Porcentagem de Adequação 
Fonte: Blackbum (1977, 1979 e 1982)
							
Investigação do comprometimento das proteínas séricas ou viscerais
Albumina, Pré-albumina, Transferrina e Proteína Fixadora de Retinol.
	Grau de depleção
	Albumina mg/100ml
	transferrina mg/100ml
	Pré-albumina mg/100ml
	Proteína Fixadora de Retinol mg/100ml
	Eutrofia
	> 3,5
	300 – 250
	29,6 – 15,37
	7,6 – 2,6
	DPV ligeira
	3,5 – 2,8
	200 – 150
	15 – 10
	—
	DPV moderada
	2,7 – 2,1
	150 – 100
	10 – 5
	—
	DPV intensa
	< 2,1
	< 100
	< 5
	—
	Nota – meia vida sérica 
	21 dias
	8 a 10 dias
	2 dias
	10h
DPV = depleção protéica visceral
Fonte: The Surgical Clinics of North América, 1981.
Investigação do comprometimento da Imunidade
 Contagem total de Linfócitos (CTL)
CTL = porcentagem de linfócitos x leucócitos
							 100
Valores de linfócitos segundo BLACKBURN et al., (1977)	
 
 
Fonte: The Surgical Clinics of North America, 1981
CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
PACIENTES AMBULATORIAIS
 
 VET = TMB x fator atividade
Valores referencias para taxa de metabolismo basal (TMB) segundo FAO
	Idade
	Homens
	Mulheres
	10 – 18 anos
	17,5 x P + 651
	12,2 x P + 746
	18 – 30 anos
	15,3 x P + 679
	14,7 x P + 496
	30 – 60 anos
	11,6 x P + 879
	8,7 x P + 829
	> 60
	13,5 x P + 487
	10,5 x P + 596
Fator de correção para cálculo da demanda energética (fator atividade)
	Sexo
	Leve
	Moderada
	Intensa
	Homens
	1,55
	1,78
	2,10
	Mulheres
	1,56
	1,64
	1,82
Fonte: FAO/WHO/ONU, 1985
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Fórmula para Cálculo das Necessidades Nutricionais, segundo Harris Benedict
TMB = 66 + (13,7 x P [Kg]) + (5,0 x alt [cm]) – (6,8 x idade) HOMENS
TMB = 655 + (9,6 x P [Kg]) + (1,8 x alt [cm]) – (4,7 x idade) MULHERES
VET = TMB x fator atividade x fator trauma x fator térmico (opcional)
Fator de Correção para Cálculo da demanda energética 
	Fator Atividade 
	Acamado
	1,2
	
	Acamado + Móvel
	1,25
	
	Móvel
	1,3
	Fator Térmico
	38°C
	1,1
	
	39°C
	1,2
	
	40°C
	1,3
	
	41°C
	1,4
	Fator Trauma 
	Paciente não complicado
	1,0
	
	Pós-operatório 
	1,1
	
	Fratura
	1,2
	
	Sepse
	1,4 – 1,8
	
	Peritonite
	1,2 – 1,5
	
	Multitrauma (reabilitação)
	1,5
	
	Multitrauma + sepse
	1,6
	
	Queimadura 30 – 50 %
	1,7
	
	Queimadura 50 – 70 %
	1,8
	
	Queimadura 70 – 90 %
	2,0
	
	Câncer
	1,1 a 1,45
	
	TMO
	1,2 – 1,3
	
	Jejum ou inanição
	0,85 – 1,0
	
	Pequena cirurgia
	1,2
	
	Cirurgia eletiva
	1,0 – 1,1
	
	Pequeno trauma do tecido
	1,14 – 1,37
	
	Fraturas múltiplas
	1,2 – 1,35
	
	PO cirurgia geral
	1,0 – 1,5
	
	Infecção grave
	1,3 – 1,5
	
	Pancreatite
	1,3 – 1,8
	
	Insuficiência renal aguda
	1,3
	
	Insuficiência cardíaca
	1,3 – 1,5
	
	Insuficiência hepática
	1,3 – 1,55
	
	Desnutrição grave
	1,5
	
	Doença cardiopulmonar
	0,8 – 1,0
	
	Doença cardiopulmonar com cirurgia
	1,3 – 1,55
	
	Transplante de fígado
	1,2 – 1,5
	
	Queimadura (até 20%)
	1,0 – 1,5
Fonte: Barnes Hospital Nutrition Support Handbook, 1992. Retirado de Ewald & Mackenzie. Manual de Terapeutica Clínica, 1995.
Distribuição de Macronutrientes
Proteínas
Hipoprotéica: 0,6 a 0,8g/Kg (possíveis indicações: Insuficiência renal crônica em tratamento conservador e encefalopatia hepática)
Normoprotéica: 0,8 a 1,1g/Kg (possíveis indicações: eutrofia, sobrepeso e obesidade)
Hiperprotéica: 1,2 a 2,0g/Kg (desnutrição, sepsis)
Acentuadamente hiperprotéica: 2,0 a 2,5g/Kg (paciente muito imunodeprimido e trauma severo)
Carboidratos
Hipoglicídica: 40 a 50% VET
Normoglicídica: 51 a 60% do VET
Hiperglicídica: 61 a 65% do VET - Taxa máxima de meabolização: 5mg/Kg/min
Lipídios
Hipolipídica: 20 a 25% VET
Normolipídica: 26 a 30% VET
Hiperlipídica: 31 a 40% VET
Evolução de Nutrição Enteral
1º passo; Após estabelecer o VET, escolha a dieta e veja a sua densidade calórica (DC), para saber qual o volume tota da dieta deverá ser administrado para atingir o VET
OBS: O primeiro dia de Nutrição enteral deverá contemplar de 30 a 75% do VET total
2º passo: Veja a via de administração Se for SNG prefira o gotejamento intermitente gravitacional (3/3h ou 4/4h/etapa) e se for SNE prefira gotejamento contínuo por meio de BI (bomba infusora).
Assim sendo, para gotejamento intermitente pega o volume diário de dieta e divide por 8 (no de etapas para 3/3h) posteriormente pega o volume de cada etapa e divide por 18º (3/3h) para saber o gotejamento por ml/h)
Se for SNE por BI basta pegar o volume diário e dividir por 20 ou 24h para saber a velocidade de gotejamento (ml/h) a ser programada na BI.
�
DCT (mm)�
CB (cm)�
CMB (cm)�
�
Homens�
12,5�
29,3�
25,3�
�
Mulheres�
16,5�
28,5�
23,2�
�
 
Classificação�
CB (%)�
CMB (%)�
DCT (%)�
�
Obeso�
> 120�
�
> 120�
�
Sobrepeso�
120 – 110�
120 – 110�
120 – 110�
�
Eutrófico�
110 – 90�
110 – 90�
110 – 90�
�
DPC leve�
90 – 80�
90 – 80�
90 - 80�
�
DPC moderada�
80 – 70�
80 – 70�
80 – 70�
�
DCP grave�
< 70�
< 70�
< 70�
�
 
CTL (mm³)�
Grau de depleção�
�
2.000�
Eutrofia�
�
2.000 – 1.200�
Depleção leve�
�
1.199 – 800�
Depleção moderada�
�
800�
depleção intensa�
�