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16/08/2016 1 MALÁRIA Aula 7 Histórico 16/08/2016 2 O que é Malária? • É uma doença infecciosa causada por parasitas protozoários do gênero Plasmodium. • Há aproximadamente 150 espécies de plasmódios: 22 parasitam macacos 50 parasitam aves e répteis 04 parasitam os homens. 16/08/2016 3 Taxonomia • Reino: Protista • Filo: Apicomplexa • Ordem: Haemosporidia • Família: Plasmodiidae • Gênero: Plasmodium • Espécies: P. ovale P. falciparum P. vivax P. malariae 16/08/2016 4 Epidemiologia Epidemiologia 300 – 500 milhões casos/ano1.5 – 3 milhões morte/ano57.000 casos e 170 mortes/hora Brasil: Amazônia Legal (99,5%) Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão – 600 mil casos/ano. 16/08/2016 5 Epidemiologia Vetor 16/08/2016 6 Vetor 16/08/2016 7 Vetor O inseto transmissor da Malária é umculídeo do Gênero Anopheles, gênerofeminino. .É conhecido como pernilongo,carapanã ou mosquito prego.Há cerca de 400 espécies demosquitos do gênero Anopheles nomundo, mas aproximadamente 60delas são vetoras sob condiçõesnaturais, sendo de importânciaepidemiológica.No Brasil, a espécie mais importante natransmissão da doença é oAnopheles (Nyssorhynchus) darlingi.O Anopheles (Kerteszia) gambiae éconsiderado a espécie mais eficaz detransmissão, sendo comum na África. Repasto sanguíneoSomente as fêmeas 16/08/2016 8 CRIADOUROS NATURAIS DE ANOFELINOS Locais sombreados 16/08/2016 9 Transmissão (I) Transmissão natural: o plasmódio infecta ohomem humano pela picada de uma fêmea deanofelinos infectada, portadora de formasinfectantes (esporozoítas) na glândula salivar. Transmissão induzida : é transmissão que ocorrepor meio de transfusão de sangue, usocompartilhado de agulhas e/ou seringascontaminadas. Transmissão Congênita Transmissão através de acidentes de trabalhoem pessoal de laboratório ou hospital. 16/08/2016 10 Transmissão (II) Período de transmissibilidade: após 8 à 16 dias dorepasto sanguíneo com o sangue de uma pessoa commalária portando gametócitos do plasmódio. A transmissão da doença pode continuar por toda a vidamédia do inseto, que é de cerca de 30 dias. Período de incubação: é o período entre a picada domosquito infectado, até o aparecimento dos primeirossintomas que é, em média, de 15 dias, na maioria doscasos. Morfologia Os plasmódios variam individualmente em tamanho,forma e aparência, de acordo com seu estágio dedesenvolvimento e suas características especificas,podendo ser: Forma extracelular o Esporozoito o Merozoito o Oocineto Forma intracelular o Trofozoíto o Esquizonte o Gametócito 16/08/2016 11 Morfologia e Habitat Esporozoíto Forma infectante encontrada na glândula salivar do mosquito. Alongado medindo 11µm x 1µm. Núcleo único central. Membrana dupla. Complexo apical envolvido no processo de interiorização celular. Morfologia Merozoitos Invadem apenas as hemácias. Menores que os esporozoitos e arrendondados. Membrana externa com tripla camada. 16/08/2016 12 Morfologia Oocineto Forma alongada de aspecto vermiforme Móvel. Tamanho de 10 à 20µm. Núcleo volumoso e excêntrico. 16/08/2016 13 Morfologia e Habitat Trofozoítos Forma arredondada encontrada nos hepatócitos. Após sucessivas divisões celulares dará origem esquizonte tissular. Tamanho de 30 à 70 µm. Morfologia Esquizonte Citoplasma vacuolizado. Núcleo dividido. Raro no sangue periférico. 16/08/2016 14 Morfologia Gametócito Alongados e curvos. Núcleo grande e denso. Citoplasma cora-se intensamente. Pigmento malárico. Morfologia – Fase eritrocítica 16/08/2016 15 Plasmodium falciparum • Parasita hemácias jovens e maduras • Cada ciclo esquizogônico pode ser originados até 36 merozoítas • Formas aderidas nos vasos sanguíneos: • Esquizontes • Merozoítas • Gametócitos • Formas encontradas no sangue: • Trofozoítas • Esquizontes (formas graves) Na malária causada peloP. falciparum é queocorrem os casos maisgraves, muitos deles requerendo internação e com evolução, às vezesfatal. Plasmodium malariae • Os merozoítas parasitam hemácias maduras • Os esquizontes originam-se de seis a 12 merozoítascada ciclo • Formas encontradas no sangue: • Merozoítas • Trofozoítas • Pré esquizontes • Esquizontes • Gametócitos 16/08/2016 16 Plasmodium ovale • Os merozoítas parasita hemácias jovens • Os esquizontes originam de seis a 12 merozoítas cada ciclo • Formas encontradas no sangue: • Merozoítas • Trofozoítas • Pré esquizontes • Esquizontes • Gametócitos CICLO BIOLÓGICO DA MALÁRIA Dois processos distintos: Reprodução assexuada: também denominadade esquizogônica que se desenvolve nohospedeiro vertebrado. Reprodução sexuada: também chamada deesporogônica, cuja evolução se faz nohospedeiro invertebrado. 16/08/2016 17 No homem: Reprodução assexuada Esquizogonia:tecidual e Eritrocítica No mosquito: Reprodução sexuada e assexuada Ciclo Biológico do Plasmódio Nas espécies de plasmódios que afetam o ser humano, o ciclo de vida é essencialmente o mesmo. Apresenta uma fase sexuada exógena, com a multiplicação dos parasitos em certos mosquitos de gênero Anopheles. Fase assexuada endógena com a multiplicação no hospedeiro humano. 16/08/2016 18 16/08/2016 19 16/08/2016 20 Ciclo de Vida - Biológico 16/08/2016 21 Ciclo de Vida - Biológico Ciclo de Vida - Biológico 16/08/2016 22 Patogenia (I) Os possíveis mecanismos determinantes das diferentesformas clínicas da doença baseiam-se, fundamentalmente,na interação dos seguintes fenômenos patogênicos: Destruição dos eritrócitos parasitados;Toxicidade resultante da liberação de citocinas;Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar;Lesão capilar por deposição de imunocomplexos; 16/08/2016 23 Patogenia (I) Recaídas – alguns anos depois Ocorre nas infecções por P. vivax e P. ovale formas hipnozoítas no fígado (permanecem em estado de latência por períodos que variam de 1 mês a 1- 2 anos) Recrudescências- (cura clínica aparente) - 1 a 2 meses Parasitemia reaparece (acompanhada de sintomatologia), após um período de “cura aparente” resposta inadequada ao tratamento (sobrevivência de formas eritrocíticas em nível muito baixo), P. falciparum Quadro Clínico (I) Período de incubação: P. falciparum –> 9-14 dias; P. vivax –> 12-17 dias; P. malariae –> 18-40 dias; P. ovale –> 16-18 dias; 16/08/2016 24 Quadro clínico (II) Quadro Clínico (III) Fase inicial sintomática: Mal-estar, cefaléia, cansaço, mialgia e febre malárica; Acesso malárico (Paroxismo): calafrios e tremores, temperatura em elevação; febre alta, sensação de calor e cefaléia intensa; queda da temperatura, sudorese. 16/08/2016 25 Quadro Clínico (IV) Os acessos maláricos (sinais clínicos) se repetem com intervalos diferentes, de acordo com a espécie do plasmódio: P. falciparum, P.vivax e P.ovale - com intervalos de 48 horas (malária terçã); P. malariae - os acessos se repetem a cada 72 horas (malária quartã) Malária não complicada: Os acessos maláricos são acompanhados deintensa debilidade física, náuseas e vômitos. Ao exame físico o paciente apresenta-se pálidoe com baço palpável. A anemia, apesar de frequente, apresenta-se emgraus variáveis; Durante a fase aguda da doença é comum aocorrência de herpes simples labial. 16/08/2016 26 Malária Grave e Complicada: Ocorre em adultos não imunes, crianças e gestantes; Podem preceder as seguintes formas clínicas: • Malária cerebral; • Insuficiência renal aguda; • Edema pulmonar agudo; • Hipoglicemia; • Icterícia; • Hemoglobinúria. 16/08/2016 27 DiagnósticoLaboratorial Laboratorial Parasitologia Gosta EspessaColoração Laranja de Acridina Imunologia IFITeste rápidoElisa Molecular PCRReal Time PCR Diagnóstico 16/08/2016 28 Coleta do Material Diagnóstico Laboratorial O padrão-ouro no diagnóstico da infecção continua sendo as colorações de sangue periférico- "gota espessa", coradas com Giemsa, Wright ou Field . Os esfregaços permitem tanto a identificação quanto a quantificação da carga parasitária. Malária só pode ser excluída quando há pelo menos 3 esfregaços negativos dentro de 48 horas de observação da febre. Boa sensibilidade e especificidade. A técnica permite visualizar a espécie e o estágio de desenvolvimento. 16/08/2016 29 Diagnóstico Laboratorial Diagnóstico microscópico:Preparo do esfregaço Diagnóstico Laboratorial GOTA ESPESSA ESFREGAÇOSANGUÍNEO 16/08/2016 30 GOTA ESPESSA DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO Exame de 100 campos microscópicosmétodo semi-quantitativo ® “cruzes” + = 1 parasita/campo ++ = 2-20 parasitas/campo +++ = 21-200 parasitas/campo ++++ = mais de 200 parasitas/campo Plasmodium sp. 16/08/2016 31 ESTÁGIO DE ANEL(Trofozoítas Jovens) TROFOZOÍTASMADUROS(Raros No Sangue Periférico) P. FALCIPARUM ESQUIZONTES(Raros No Sangue Periférico) GAMETÓCITOS P. FALCIPARUM 16/08/2016 32 P. VIVAX ESTÁGIO DE ANEL(TROFOZOÍTAS jovens) TROFOZOÍTASMADUROS P. VIVAX ESQUIZONTES GAMETÓCITOS 16/08/2016 33 P. MALARIAE ESTÁGIO DE ANEL(Trofozoítas Jovens) TROFOZOÍTASMADUROS ESQUIZONTES GAMETÓCITOS P. MALARIAE 16/08/2016 34 P. OVALE ESTÁGIO DE ANEL(trofozoítas jovens) TROFOZOÍTASMADUROS ESQUIZONTES GAMETÓCITOS P. OVALE 16/08/2016 35 Diagnóstico Laboratorial Testes rápidos reconhecemproteínas do plasmódio emamostras de gotículas desangue do paciente,disponíveis apenas para o P.falciparum e P. vivax. A sensibilidade para detectara malária por P. falciparum émaior que 90%, mas caibastante em casos de baixaparasitemia e estes testesnão podem ser usadosisoladamente para excluirMalária. Diagnóstico Laboratorial Polymerase chain reaction (PCR) é sensível (mais de 90%) e altamenteespecífica (quase 100%), e pode detectar níveis muito baixos de parasitas,útil quando o esfregaço é negativo, e é espécie-específica. Porém,pela inacessibilidade técnica, permanece como instrumento de pesquisa. 16/08/2016 36 Diagnóstico Laboratorial Métodos sorológicos como o ELISA e aimunofluorescência indireta (IFI) não têm papelno diagnóstico da Malária aguda. Recentes avanços nos testes para diagnósticosão a PCR real-time, extração de DNA, acoloração com Laranja de Acridina e acitometria de fluxo. Tratamento (I) Visa atingir o parasito em pontos chaves do seu ciclo evolutivo, os quais são: Interrupção da esquizogonia sanguínea responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção. Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim recaídas tardias. Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos. 16/08/2016 37 Tratamento (II) Esquizonticidas sanguíneos Quinina, mefloquina, halofantrina, cloroquina, amodiaquina -digestão de produtos da hemoglobina Derivados de artemisina metabolismo das proteínas Tetraciclina, doxiciclina e clindamicina síntese de Proteínas Esquizonticidas teciduais ou hipnozoiticidas Primaquina inibe a respiração mitocondrial do parasita * também é gametocitocida Principais drogas antimaláricas Tratamento (III) ESQUEMA RECOMENDADO NO BRASIL: P. vivax – cloroquina (para as formas sanguíneas) e primaquina (para as formas hepáticas) P. falciparum: Malária não grave – associação quinina/doxiciclina ou quinina/tetraciclina Em casos graves - artesunato/mefloquina ou quinina/clindamicina Resistência à Cloroquina na maioria dos isolados de P. falciparum 16/08/2016 38 Tratamento Profilaxia e Controle Detecção e tratamento precoce dos infectados Medidas de proteção individual e coletiva Telagem de janelas e portas Inseticidas de ação residual Impregnação de mosquiteiros com inseticida Desenvolvimento de novos fármacos Treinamento de Recursos Humanos Estruturação do sistema de saúde Desenvolvimento de Vacina 16/08/2016 39 DTT O DDT era supostamente a fórmula mágica contra asdoenças transmitidas por insetos como a malária. Foi descoberto em 1873 e passou a ser muito usado em1939, quando o químico suiço Paul Hermann Muller notousua eficácia como pesticida durante a Segunda GuerraMundial, Depois da guerra, o seu uso explodiu: de 1942 a 1972 emtorno de 1.35 bilhões de libras de DDT foram usados nosEUA. O que não foi levado em consideração foram asconsequências ambientais que todo esse pesticidacausaria, de problemas de fertilidade e neurológicos emhumanos e envenenamento de pássaros. O uso dopesticida caiu, e em 1972 o DDT foi banido nos EUA Estratégiasdevacinação Bloqueio datransmissão Bloqueio dainfecção Redução damorbidade/mortalidade Vacinas 16/08/2016 40 Vacinas 16/08/2016 41 Vacinas 16/08/2016 42 “A diminuição nos casos de malária naInglaterra foi devida não a fatores naturais ouaplicação de qualquer método preventivomas, sim, devido à melhora progressiva dascondições sociais, econômicas, educacionais,médicas e de saúde pública” Erradicação da Malária S.P. JAMES, 1929
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