aula Cuidados paliativos

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Universidade Federal de São João del Rei 
Prof. Ddo. Alexandre Ernesto Silva 
“CUIDADOS PALIATIVOS” 
Morte 
 “... houve um tempo em que nosso poder perante a morte era 
muito pequeno, e de fato ela se apresentava elegantemente. 
E, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a 
sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, 
nosso poder aumentou, a morte foi definida como a inimiga a 
ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de 
nos livrarmos de seu toque. 
Ruben Alves 
 Quando os recursos terapêuticos do 
modelo curativo se esgotam, e 
principalmente na fase final da vida, 
evidenciam-se os limites da vida dos 
pacientes, mas também dos saberes e 
das práticas médicas e dos profissionais 
de saúde. 
Brasil é antepenúltimo em ranking de qualidade 
de morte 
 
 
Segundo a pesquisa, no entanto, um aumento na 
disponibilidade de tratamento paliativo – 
principalmente realizado em casa ou pela comunidade 
- reduz gastos em saúde associados a 
internação em hospitais 
e tratamentos de emergência. 
 
(BBC, 14/07/2010) 
Políticas Públicas e os Cuidados Paliativos 
 Com o aumento do número de 
pessoas morrendo de doenças crônicas e progressivas, vem 
aumentando também, gradualmente, o percentual de doente em 
estado terminal nos hospitais ou em seus domicílios. 
 
 Isto exigiu dos profissionais da área da 
saúde não apenas a construção de novas perspectivas, métodos e 
técnicas, mas também um novo olhar sobre os processos de 
adoecimento em condições crônico-degenerativas, enfocando o 
atendimento em Cuidados Paliativos. 
Bioética e Terminalidade 
BENEFICÊNCIA - Evitar submeter o paciente a intervenções 
cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício 
eventualmente conseguido. 
NÃO-MALEFICÊNCIA - Evitar intervenções que determinem 
desrespeito à dignidade do paciente como pessoa. 
AUTONOMIA - O exercício do princípio da autonomia na situação 
do paciente em fase final, em razão da dificuldade e abrangência de tal 
decisão, mesmo para aqueles que não estejam emocionalmente 
envolvidos, deve ocorrer de uma maneira evolutiva e com a velocidade 
adequada a cada caso. Em nenhum momento, essa decisão deve ser 
unilateral, muito pelo contrário, ela deve ser consensual da equipe e da 
família. 
JUSTIÇA DISTRIBUITIVA - Se o paciente está na fase de morte 
inevitável e são oferecidos cuidados desproporcionais (Obstinação 
Terapêutica), estaremos utilizando inadequadamente os recursos 
existentes, que poderiam ser aplicados a outros pacientes. 
 Se há um consenso de que um paciente, mesmo em estado 
crítico, será beneficiado com um determinado tipo de medicação e 
procedimento, a despeito de que o produto esteja escasso, 
preservam-se os princípios da beneficência e da autonomia sobre os 
da justiça. 
 - Cuidado Paliativo não é abandono terapêutico! 
 O princípio da justiça deve ser levado em conta nas decisões 
clínicas, mas não deve prevalecer sobre os princípios da 
beneficência, da não-maleficência e da autonomia. 
Bioética e Terminalidade 
Hierarquização e Aplicação dos Princípios da Bioética na Evolução de uma Doença 
 
ADOECIMENTO 
 Vida Salvável Morte Inevitável 
Preservação da vida Alívio do Sofrimento 
Preservação da vida Alívio do Sofrimento 
Beneficência Não-Maleficência 
Não-Maleficência Beneficência 
Inversão de 
Expectativas 
Autonomia 
Justiça 
 A Eutanásia - originalmente definida como a boa morte; no grego 
eu - bom e thanatos - morte. Nos dias de hoje, a isto acrescentou-
se mais um sentido: o da indução, ou seja, um apressamento do 
processo de morrer. 
 
 Só se pode falar em eutanásia se houver um pedido voluntário e 
explícito do paciente – se este não ocorrer, trata-se de 
assassinato, mesmo que tenha abrandamento pelo seu caráter 
piedoso. E é só neste sentido que difere de um homicídio, que 
ocorre à revelia de qualquer pedido da pessoa. 
11 
Kovacs, 2004 
Eutanásia 
 A eutanásia traz à tona dois princípios que se chocam: por um lado, 
a autonomia do paciente que quer cuidar de seu próprio processo de 
morte e, por outro, a sacralidade da vida, postulada pelas principais 
religiões que consideram como transgressão a disposição sobre o 
próprio corpo. 
 
 Pessini e Barchifontaine (1994) fazem importante distinção entre 
eutanásia e morte com dignidade. O conceito de eutanásia 
pressupõe tirar a vida do ser humano, envolvendo razões 
humanitárias para aliviar o sofrimento e a dor. Estas não são 
resoluções simples, demandando considerações e reflexões por 
parte da equipe de saúde. 
12 
Kovacs, 2004 
Eutanásia 
 DISTANÁSIA 
Distanásia: é a manutenção dos tratamentos invasivos em 
pacientes sem possibilidade de recuperação, obrigando as pessoas a 
processos de morte lenta, ansiosa e sofrida; é morte lenta, ansiosa e 
com muito sofrimento. 
 Trata-se de um neologismo composto do prefixo grego dys, 
que significa ato defeituoso, e thanatos, morte. Trata-se de morte 
defeituosa, com aumento de sofrimento e agonia. É conhecida também 
como obstinação terapêutica e futilidade médica. 
 A distanásia é sempre o resultado de uma determinada ação 
ou intervenção médica que, ao negar a dimensão da mortalidade 
humana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano. 
Distanásia 
 “Distanásia significa prolongamento exagerado da morte de 
um paciente. O termo também pode ser empregado como 
sinônimo de tratamento inútil. Trata-se da atitude médica que, 
visando “salvar a vida” do paciente terminal, submete-o a grande 
sofrimento. Nesta conduta não se prolonga a vida propriamente dita, 
mas o processo de morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinação 
terapêutica", nos Estados Unidos de "futilidade médica" (medical 
futility). Em termos mais populares a questão seria colocada da 
seguinte forma: até que ponto se deve prolongar o processo do morrer 
quando não há mais esperança de reverter o quadro?” 
Léo Pessini – Distanásia : até quando investir sem agredir- Revista Bioética vol. 1 n. 2 1993. 
"Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento". (Dicionário Aurélio) 
Ortotanásia 
 Seguindo a seqüência da aplicação dos princípios éticos, 
tão logo seja definido que o paciente não é mais salvável, nossos 
esforços devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o 
seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de 
sua vida "a qualquer custo". 
 
 Essa postura está muito distante da promoção do óbito, 
como proposto pela eutanásia que, à luz dos conhecimentos atuais, 
não se enquadra nem no princípio da beneficência nem no da não-
maleficência. 
Jeferson Piva - – Análise de Possíveis Condutas Frente ao Paciente 
Terminal – Revista Bioética v.1 n.2. 1993. 
 ORTOTANÁSIA 
 A Ortotanásia, entendida como possibilidade de 
suspensão de meios artificiais para manutenção da vida quando 
esta não é mais possível (desligamento de aparelhos quando o 
tratamento é fútil, não promovendo recuperação e causando 
sofrimento adicional), não é um ato ilícito. Ou seja, a conduta de 
desligar equipamentos será lícita se não significar encurtamento da 
vida, obedecendo ao princípio de não maleficência. 
MISTANÁSIA: morte como um fato “sócio-político”: pobreza, 
violência e exclusão. 
 “E somos Severinos 
 iguais em tudo na vida, 
 morreremos de morte igual, da mesma morte Severina. 
 Que é a morte de que se morre 
 de velhice antes do trinta, de emboscada antes dos vinte, 
 de fome um pouco por dia. 
 de fraqueza e de doença éque a morte Severina ataca em qualquer 
idade, 
 e até gente não nascida”. 
 
 (“MORTE E VIDA SEVERINA” – João Cabral de Mello Netto) 
MISTANÁSIA: 
Programas de cuidados paliativos - opção à 
eutanásia, ao suicídio assistido e à distanásia? 
 Seriam os cuidados paliativos um caminho entre a eutanásia, o 
suicídio assistido e a distanásia? Uma possibilidade de 
operacionalização da ortotanásia? A morte na hora certa? 
 
 Pacientes gravemente enfermos que freqüentam programas de 
cuidados paliativos têm grande possibilidade de terem aliviados 
seus sintomas incapacitantes e sua dor e há grande preocupação 
da equipe em relação à qualidade de vida. Assim, pode-se dizer 
que o movimento de cuidados paliativos traz um grande progresso 
no que concerne aos cuidados no fim da vida, restituindo o bem 
estar global e a dignidade ao paciente gravemente enfermo, 
favorecendo a possibilidade de viver sua própria morte, um respeito 
por sua autonomia e não o abandonando à própria sorte. 
 
18 
NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 
BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS 
PALIATIVOS 
 Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009): 
 
 - Capítulo I: 
 
• A autonomia tem sido um dos itens de maior destaque. 
 
Inciso XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de 
acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o 
médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos 
procedimentos diagnósticos e terapêuticos por ele expressos, desde 
que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. 
 
NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 
BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS 
PALIATIVOS 
 Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009): 
 
 - Capítulo I (cont): 
 
• O novo Código reforça o caráter anti-ético da distanásia, entendida 
como o prolongamento artificial do processo de morte, com sofrimento 
do doente, sem perspectiva de cura ou melhora - Aparece aí o 
conceito de cuidado paliativo: 
 
Inciso XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico 
evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos 
desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os 
cuidados paliativos apropriados. 
Cuidados Paliativos 
 Seu conceito teve origem no movimento 
HOSPICE; 
 
 HOSPICE – latim hospes : estranho – 
anfitrião, bem-vindo ao estranho e evoluiu 
para hospitalidade. 
 
 França 1840, Inglaterra 1900 – 
religiosidade; 
 
Cuidados Paliativos 
 
 Cecily Saunders e seus colegas – nova 
filosofia do CUIDAR; 
 Em 1967, ela fundou o St. Christopher´s 
Hospice, na Inglaterra. 
 
 
 
 “Conjunto de medidas capazes de prover uma melhor 
qualidade de vida ao doente portador de uma doença que ameace 
a continuidade da vida e seus familiares através do alívio da dor e 
dos sintomas estressantes, utilizando uma abordagem que inclui o 
suporte emocional, social e espiritual aos doentes e seus familiares 
desde o diagnóstico da doença ao final da vida e estendendo-se ao 
período de luto”. (WHO, 2002). 
Cuidados Paliativos 
23 
“Paliativo” - do latim pallium: manto ou capote 
1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis; 
2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida; 
3. Não acelerar nem adiar a morte; 
4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente; 
5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão 
ativamente quanto possível, até o momento da sua morte; 
6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do 
paciente e a enfrentar o luto; 
7. Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e 
seus familiares, incluindo acompanhamento no luto; 
8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença; 
9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras 
medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia e 
incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar 
situações clínicas estressantes. 
 
 
Princípios dos Cuidados Paliativos 
24 
Cancer Pain Relief and Palliative Care, Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health 
Organization, 1990. 
(Luto antecipatório) 
Diagnóstico 
TRATAMENTO MODIFICADOR DA DOENÇA 
Luto Morte 
CUIDADOS PALIATIVOS 
Cuidados Paliativos 
Cuidados Paliativos 
. São cuidados preventivos: previnem um grande sofrimento 
motivado por sintomas (dor, fadiga, dispnéia), pelas múltiplas perdas 
(físicas e psicológicas) associadas à doença crônica e terminal, e 
reduzem o risco de lutos patológicos. 
. Deverão ser parte integrante do sistema de 
saúde, promovendo uma intervenção técnica 
que requer formação e treino profissionais 
específicos e obrigatórios. 
. Centram-se na importância da dignidade da pessoa ainda que 
doente, vulnerável e limitada, aceitando a morte como uma etapa 
natural da VIDA que, até por isso, deve ser vivida intensamente até 
ao fim. 
Cuidados Paliativos 
. Centram-se na importância da dignidade da 
pessoa ainda que doente, vulnerável e limitada, 
aceitando a morte como uma etapa natural da 
VIDA que, até por isso, deve ser vivida 
intensamente até ao fim. 
. Pretendem ajudar os doentes “fora de possibilidades de cura” a viver 
tão ativamente quanto possível até à sua morte sendo profundamente 
rigorosos, científicos e ao mesmo tempo criativos nas suas 
intervenções. 
. Devem basear-se numa intervenção interdisciplinar e 
MULTIPROFISSIONAL, em que pessoa doente e família são o centro 
gerador das decisões da equipe. 
A Equipe de Cuidados Paliativos 
 Buscar equilíbrio entre: 
 
lutar pela vida 
x 
aceitar a inevitabilidade da morte 
Santos, M.A., 2009 
 Todos os recursos técnicos e todas as ações não devem 
abafar a esperança do doente e seus familiares, mas também não 
devem alimentar uma ilusão fora da verdade dos fatos. 
INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS 
Pela definição da Organização Mundial de saúde para Cuidados 
Paliativos, todos os pacientes portadores de doenças graves, 
progressivas e incuráveis, que ameacem a continuidade da vida 
deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o 
seu diagnóstico. 
 
Entretanto, sabemos que, se esta referência tivesse de ser 
cumprida, a maioria dos pacientes permaneceria sem nenhuma 
assistência paliativa, pois não temos ainda disponibilidade de 
profissionais e serviços que pudessem dar conta do atendimento 
desta população. 
INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS 
Por conta desta dificuldade de avaliar e cuidar do sofrimento, 
estabelecem alguns critérios de recomendação para Cuidados 
Paliativos, considerando a possibilidade de indicação para aqueles 
pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de 
manutenção ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento 
moderado a intenso e que optam por manutenção de conforto e 
dignidade da vida. 
 
Principais dependências funcionais: Atividades Básicas de 
Vida Diária (ABVD) 
• Incontinência urinária e fecal. 
• Alimentação por tubos enterais ou incapaz de alimentar-se / 
hidratar-se sem auxílio. 
• Imobilização permanente no leito ou poltrona. 
 
 
INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS 
Como medir o declínio funcional e clínico 
Escala de Performance de Karnofsky 
 
100 % Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença. 
90 % Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com 
esforço. 
80 % Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço. 
70 % Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar. 
60 % Necessita de assistência ocasional, capazde trabalhar. 
50 % Necessita de assistência considerável e cuidados médicos 
frequentes. 
40 % Necessita de cuidados médicos especiais. 
30 % Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem 
iminência de morte. 
20 % Muito doente, necessita de suporte. 
10 % Moribundo, morte iminente. 
 
 
INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS 
Como medir o declínio funcional e clínico 
Escala de Performance de Karnofsky 
 
A maioria dos pacientes com uma escala Karnofsky inferior a 70% 
tem indicação precoce de assistência de Cuidados Paliativos. 
Performance de 50% nesta escala é um indicador de terminalidade, 
reafirmando que estes são pacientes elegíveis para Cuidados 
Paliativos, a menos que exista um ganho previsivelmente benéfico 
em sustentar terapia para a doença de base, que seja 
simultaneamente disponível e possam ser tolerados. Outro 
instrumento útil para medir a condição clínica do paciente é a 
Escala de Performance Paliativa (PPS) que foi desenvolvida em 
1996, em Victoria, British Columbia, e revisto em 2001. 
 
 
INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS 
Para contornar a dificuldade de avaliação prognóstica, foram estabelecidos 
alguns critérios clínicos para cada doença ou para cada condição clínica, 
que auxiliam nesta decisão de encaminhar aos Cuidados Paliativos. Em 
resumo: 
 
• Paciente não é candidato à terapia curativa; 
• Paciente tem uma doença grave e prefere não ser submetido a 
tratamento de prolongamento da vida; 
• Nível inaceitável de dor por mais de 24 horas; 
• Sintomas não controlados (náusea, dispneia, vômitos, etc.); 
• Sofrimento psicossocial e/ou espiritual não controlado; 
• Visitas frequentes ao atendimento de emergência (mais de 1 vez no 
mês pelo mesmo diagnóstico); 
• Mais do que uma admissão hospitalar pelo mesmo diagnóstico nos 
últimos 30 dias; 
• Internação prolongada sem evidência de melhora; 
• Internação prolongada em UTI; 
• Prognóstico reservado documentado pela equipe médica; 
(Além dos específicos de cada processo patológico, conforme Manual CP) 
Comunicação em Cuidados Paliativos 
Ao final da vida, espera-se que uma comunicação 
adequada permita: 
 
• Conhecer os problemas, anseios, temores e expectativas do paciente. 
• Facilitar o alívio de sintomas de modo eficaz e melhorar sua autoestima. 
• Oferecer informações verdadeiras, de modo delicado e progressivo, de acordo 
com as necessidades do paciente. 
• Identificar o que pode aumentar seu bem-estar. 
• Conhecer seus valores culturais, espirituais e oferecer medidas de apoio. 
• Respeitar/Reforçar a autonomia. 
• Tornar mais direta e interativa a relação profissional de saúde-paciente. 
• Melhorar as relações com os entes queridos. 
• Detectar necessidades da família. 
• Dar tempo e oferecer oportunidades para a resolução de assuntos pendentes 
(despedidas, agradecimentos, reconciliações). 
• Fazer com que o paciente se sinta cuidado e acompanhado até o final. 
• Diminuir incertezas. 
• Auxiliar o paciente no bom enfrentamento e vivência do processo de morrer. 
Ações comunicativas eficazes 
 para a família na terminalidade 
 
 
Ações comunicativas eficazes 
 para a família na terminalidade 
 
 
Relacionar-se com o outro é essencial para a vida, porque 
confirma a existência do homem e fundamenta sua experiência 
humana. Por meio dos relacionamentos, os seres humanos 
compartilham experiências comuns, fortalecendo seus elos e 
revelando suas similaridades, anseios e necessidades. 
 
Na terminalidade, permite que não “antecipemos” a morte de 
alguém, à medida que continuamos ouvindo e respeitando suas 
necessidades e desejos. Para o profissional atento, a comunicação 
em CP o questiona sobre a própria vida e lhe permite redirecioná-
la, quando necessário. 
Referências Bibliográficas 
DE CARLO, MMRP; QUEIROZ, MEG (org.) Dor e Cuidados Paliativos – Terapia 
Ocupacional e Interdisciplinaridade, Ed.Roca, 2008, 328p. 
HENNEMANN, L., Considerações sobre a resolução do CFM sobre a suspensão ou 
limitação de tratamentos e procedimentos que prolonguem a vida de pacientes 
terminais”. Prática Hospitalar, Ano IX • Nº 49 • jan-fev/ 2007, p.22-24. 
KOVÁCS, MJ. Sofrimento psicológico de pacientes com câncer avançado em 
programas de cuidados paliativos. Bol.Psicol; 48(109), p.25-47, jul.-dez. 1998. 
KOVÁCS, MJ. Cuidados Paliativos em Saúde Mental. In: DE CARLO, MMRP; 
QUEIROZ, MEG (org.) Dor e Cuidados Paliativos – Terapia Ocupacional e 
Interdisciplinaridade, Ed.Roca, 2008, p.12-26. 
MACIEL, M.G. A Terminalidade da Vida e os Cuidados Paliativos no Brasil: 
Considerações e Perspectivas. Prática Hospitalar, AnoVIII, Nº 47 • Set-
Out/2006, p. 46 a 49. 
PESSINI, L. Humanização da dor e sofrimento humano no contexto 
hospitalar. Bioética. Brasília, Conselho Federal de Medicina, v.10 n.2, 2002. 
Disponível em: <http://www. cfm.org.br>. Acesso em 25/04/2005. 
RUIZ, E. Percepções da Morte a partir de algumas pinturas. THANATOS, 
Sociedade Científica de Estudos e Pesquisa em Tanatologia, acessado em 
2 de Maio de 2009 
“ao cuidar de você 
no momento final da vida, 
quero que você sinta que me importo 
pelo fato de você ser você, 
que me importo até o último momento de sua vida 
e faremos tudo que estiver ao nosso alcance, 
não somente para ajudá-lo a morrer em paz, 
mas também para você viver 
até o dia de sua morte. ” 
 
Cicely Saunders 
 
 
OBRIGADO!!!