Morte, Luto e Cuidados Paliativos

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Morte e luto
INTRODUÇÃO 
A morte é um evento comum para todos os seres vivos. Por mais que a tecnologia e os cuidados preventivos tenham avançados nas ultimas décadas, não foi possível eliminar esse fenômeno. 
Uma morte artificial, cercada de aparelhos (distanásia), precisa ser repensada. Sempre que possível, ela deve ser substituída por uma morte natural, de preferência, no dormitório, próxima daqueles que conviveram nos últimos instantes (ortotanásia).
Atualmente, por se observar o envelhecimento há uma imagem da morte que desperta temor, por esta revestida de isolamento, sofrimento e dor, denominada “morte moderna”.
Diante do contexto atual de transição demográfica e epidemiológica, com crescente envelhecimento e longevidade populacional e aumento da prevalência da doença crônico-degenerativas, abordar os cuidados paliativos e a morte na atenção primaria à saúde (APS) tornou-se extremamente relevante, porque demanda uma reorganização dos serviços de saúde. 
Os profissionais podem auxiliar a pessoa em situações de terminalidade da vida (e seus familiares) s se preparar para esse momento. Detalhes, como testamento e partilha de bens, desejos a serem cumpridos, entes a serem avisados, ritual de sepultamento ou cremação, são mais bem resolvidos antes do momento final. 
Em agosto de 2012, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou as diretrizes antecipadas de vontade dos pacientes, em que orienta como deixar expressas as medidas que podem ou não ser tomadas diante de uma situação terminal ou na impossibilidade de expressar sua vontade. 
Existe uma tendência ao ocultamento dos fatos para o doente e ao esforço dos familiares para que a verdade não tenha à tona. A superficialidade da comunicação, na maioria das vezes, coloca em risco a relação de confiança com familiares e profissionais de saúde, já que o indivíduo, cedo ou tarde, acaba descobrindo. É importante comunicar o diagnostico de forma técnica, ajudar a manter a esperança e garantir que estará junto com a pessoa e sua família até o desfecho.
Sobre a família, pode-se dizer que suas necessidades variam desde o inicio da doença e permanecem algum tempo após a morte. Assim como a pessoa com doença terminal não pode encarar a morte o tempo todo, o membro da família não pode excluir suas outras interações para ficar só com a pessoa doente. É importante dosar o gasto de energia para que, em momentos cruciais, não se esgote. 
ESTÁGIOS DO LUTO 
A psiquiatra suíça Elizabeth Kübler-Ross entrevistou pessoas em situação terminal e identificou comportamentos, ansiedades e defesas diante da morte, nomeando cinco estágios: negação raiva, barganha, depressão e aceitação. 
	Negação
	“Não, não pode ser comigo!”
	Tendencia a evitar consultas, exames e tratamentos 
	Raiva
	“Por que eu?”
	Dificuldade no trato com profissionais de saúde e familiares
	Barganha
	“Se eu viver mais um pouco, prometo ...”
	Fase curta, mas de importância no tratamento
	Depressão
	“Não tenho mais esperança ...”
	Sentimento de grande perda, que deve ser apoiado 
	Aceitação
	“Já posso partir ...”
	Contemplação do fim, com certo grau de tranquila expectativa
A NEGAÇÃO, apesar de necessária, dificulta o diagnostico precoce, porque a pessoa evita entrar em contato com essa realidade e busca outras opiniões medicas, favorecendo também a não adesão aos tratamentos propostos. Comumente é uma defesa temporária, sendo logo substituída por uma aceitação parcial.
Depois da negação surge a RAIVA. Sentimento de revolta, inveja, ressentimento e comportamentos agressivos e desafiadores tornam mais difícil o manejo pelos familiares e profissionais de saúde. Alguns terão mais dificuldade para desse estagio.
No estágio de BARGANHA (ou negociação), o individuo doente tenta um acordo em relação ao desfecho inevitável. A maioria dessas negociações é realizada com Deus e em segredo. É uma fase mais curta, mas de grande importância na compreensão do enfrentamento.
O estágio seguinte é a DEPRESSÃO, quando a pessoa elabora os lutos: pela decadência do corpo, pelos entes queridos, pelo que não viveu. A pessoa se apresenta retraída, triste e evitando contato com os outros. 
Se a pessoa já externou seus sentimentos de raiva e já viveu seu luto, pode encarar a morte com serenidade. É o estágio da ACEITAÇÃO. “O paciente parece desligado, dorme bastante, como que repousando de um sofrido processo, possivelmente se preparando para outro”.
Nem todos os indivíduos passam por essas fases, principalmente nessa sequência, às vezes, havendo mescla entre as fases e também retorno às anteriores. 
DIAGNOSTICO DE MORTE
O diagnostico de morte tem implicações legais para os familiares e para o médico. Cabe ao médico atestar se a pessoa está viva ou morta.
Com algumas exceções de situações agudas dentro das unidades de saúde, a morte na APS acontece no domicilio, finalizando um processo quase sempre já acompanhado e esperado.
SINAIS CLÁSSICOS DA MORTE:
· Ausência absoluta de resposta a estímulos externos; 
· Ausência de movimentos respiratórios por, no mínimo, 1 hora;
· Ausência de reflexos, com abolição de toda a atividade do SNC: pupilas dilatadas, fixas e sem resposta a estímulos;
· Nenhuma alteração do ritmo cardíaco, por pressão ocular ou dos seios carotídeos; 
· Queda da temperatura corporal;
· Livores de hipóstase: o sangue começa a se depositar nas regiões de declive, nas primeiras 1-3 horas;
· Rigidez cadavérica: iniciando pela mandíbula/nuca (1-2h), seguida pelos MMSS (2-4h) e MMII (6-8h). Na mesma sequência, acontece a flacidez muscular, 24-48 horas após a morte. 
ABORDAGEM AO LUTO
No período da doença, os familiares desempenham papel importante no cuidado, e suas reações influenciam na reação do doente. Após a morte, é necessária uma readequação de papeis de algumas pessoas da família, em especial o(a) cuidador(a), o que acontece durante o luto. Conflitos familiares podem influenciar o luto, deixando o processo mais longo e doloroso. 
Na APS, pode-se pensar em níveis de prevenção ao luto complicado, caracterizado pela desorganização prolongada que impede o retorno as atividades cotidianas. É possível identificar sintomas: sentimentos intensos, mesmo após muito tempo da perda; somatizações, comportamentos de isolamento, episódios depressivos. Assim, é necessário avaliar as condições dos enlutados (prevenção primaria), abordas os indivíduos com condições de riscos circunstanciais (prevenção secundaria) e trabalhar diretamente com os que apresentarem sintomas de luto complicado. 
É importante não reduzir a experiencia de luto a aspectos patológicos, uma vez que a elaboração de perdas faz parte da vida. Apenas 10% dos casos tornam-se complicados ou prolongados. 
FATORES QUE INFLUENCIAM NO ENFRENTAMENTO DO LUTO
	Fisiológicos
	Controle de sintomas, sono, alimentação
Autonomia e qualidade de vida
	Psicológicos
	Natureza e significado da perda
Qualidades da relação com a pessoa falecida
Lugar que a pessoa falecida ocupava na dinâmica familiar
Recursos de enfrentamento
Personalidade e saúde mental
Experiencias anteriores com morte e perda
Idade e aspectos sociais e culturais do enlutado 
Circunstancias da terminalidade 
Perdas secundarias
	Sociais
	Isolamento 
Suporte afetivo
Nova identidade social
	Espirituais
	Sistema de crenças 
Relação espiritualidade e luto 
RESUMO 
· Sempre que houver abertura por parte da pessoa doente, é importante conversar com ela (e a família) sobre o diagnóstico, o prognostico e as alternativas do tratamento. Evitar o assunto ou esconder a verdade da pessoa é uma atitude perigosa que compromete a relação com a equipe e pode gerar mais sofrimento.
· No caminho até a aceitação da morte, a pessoa doente enfrente os estágios do luto que são: negação inicial, raiva, negociação pela cura, depressão e, finalmente, aceitação. Nem sempre todos passam por essas fases, nem nessa mesma sequência. 
· Atestar o óbito é função exclusiva do médico. Ele não pode fornecer declaração de óbito (DO) sem que veja o cadáver e ateste a morte. Se existe qualquer possibilidade de morte violenta (ou não natural),o corpo deve ser encaminhado ao Instituto Médico-Legal (IML).
EUTANÁSIA, DISTANÁSIA E ORTOTANÁSIA
De forma geral, a eutanásia pode ser definida como o ato de "antecipar a morte", a distanásia como uma "morte lenta, com sofrimento", enquanto que a ortotanásia representa a "morte natural, sem antecipação ou prolongamento".
EUTANÁSIA age sobre a morte, antecipando-a. Assim, a eutanásia só ocorrerá quando a morte for provocada em pessoa com forte sofrimento, doença incurável ou em estado terminal. Portanto, se a doença for curável não será eutanásia, mas sim o homicídio tipificado no art. 121 do Código Penal, pois a busca pela morte sem a motivação humanística não pode ser considerada eutanásia.
Não há, em nosso ordenamento jurídico previsão legal para a eutanásia.
DISTANÁSIA é um termo médico utilizado para descrever uma abordagem médica que corresponde ao prolongamento desnecessário da vida do paciente por meio do uso de remédios que pode trazer sofrimento para a pessoa, como promove o prolongamento da dor e do sofrimento.
Muitas vezes o desejo de recuperação do doente a todo custo, ao invés de ajudar ou permitir uma morte natural, acaba prolongando sua agonia.
ORTOTANÁSIA é uma prática médica em que há promoção de uma morte natural, sem que sejam realizados tratamentos pouco úteis, invasivos ou artificiais para manter a pessoa viva e prolongar a morte, como a respiração por aparelhos.
Neste caso o doente já está em processo natural da morte e recebe uma contribuição do médico para que este estado siga seu curso natural.
CUIDADO PALIATIVO 
Os cuidados paliativos surgiram como uma pratica de implantação, tanto dos cuidados quando da organização dos serviços de saúde, que precisam ser modificados, para oferecer repostas aos problemas enfrentados pela pessoa em situação de enfermidades crônicas e/ou incuráveis. 
É uma abordagem que objetiva a melhoria na qualidade de vida da pessoa enferma e de seus familiares, ao realizar a prevenção e o alivio de sofrimento, diante de uma doença que ameaça a vida. Ou seja, é uma conduta estruturada para atender as necessidades das pessoas em qualquer fase da enfermidade, e o mais precocemente possível. 
Para efetiva-la, é necessária a identificação precoce da dor, assim como fazer sua avaliação e seu tratamento, além de aborda outros problemas físicos, psicológicos e espirituais. Os planos de cuidado devem ser discutidos com a equipe multiprofissional. 
No âmbito das doenças crônicas, as neoplasias tem recebido uma abordagem especial por sua alta incidência, trajetória da doença, alta mortalidade, aliada a uma grande carga social emocional e de recursos financeiros. 
As famílias enfrentam grandes dificuldade para lidar com uma doença como o câncer, que causa muito sofrimento quando para a pessoa enferma como para toda a família. Os cuidados que a pessoa doente necessita provocam mudanças na dinâmica familiar e nas atividades cotidianas, aumentando a vulnerabilidade social que a doença impõe, principalmente quando relacionada a condições sociais, econômica e culturais precárias.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805, DE 9 DE NOVEMBRO DE 2006
Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal.
Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação.
§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário.
§ 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.
Art. 2º O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar.
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.
RESOLUÇÃO Nº 41, DE 31 DE OUTUBRO DE 2018
Dispõe sobre as diretrizes para a organização dos cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito Sistema Único de Saúde (SUS).
Art. 1º Dispor sobre as diretrizes para a organização dos cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito Sistema Único de Saúde (SUS).
Parágrafo único. Os cuidados paliativos deverão fazer parte dos cuidados continuados integrados ofertados no âmbito da RAS.
Art. 2º Cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.
Art. 3º A organização dos cuidados paliativos deverá ter como objetivos:
I - integrar os cuidados paliativos na rede de atenção à saúde;
II - promover a melhoria da qualidade de vida dos pacientes;
III - incentivar o trabalho em equipe multidisciplinar;
IV - fomentar a instituição de disciplinas e conteúdos programáticos de cuidados paliativos no ensino de graduação e especialização dos profissionais de saúde;
V - ofertar educação permanente em cuidados paliativos para os trabalhadores da saúde no SUS;
VI - promover a disseminação de informação sobre os cuidados paliativos na sociedade;
VII - ofertar medicamentos que promovam o controle dos sintomas dos pacientes em cuidados paliativos; e
VIII - pugnar pelo desenvolvimento de uma atenção à saúde humanizada, baseada em evidências, com acesso equitativo e custo efetivo, abrangendo toda a linha de cuidado e todos os níveis de atenção, com ênfase na atenção básica, domiciliar e integração com os serviços especializados.
Art. 4º Serão princípios norteadores para a organização dos cuidados paliativos:
I - início dos cuidados paliativos o mais precocemente possível, juntamente com o tratamento modificador da doença, e início das investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes;
II - promoção do alívio da dor e de outros sintomas físicos, do sofrimento psicossocial, espiritual e existencial, incluindo o cuidado apropriado para familiares e cuidadores;
III - afirmação da vida e aceitação da morte como um processo natural;
IV - aceitação da evolução natural da doença, não acelerando nem retardando a morte e repudiando as futilidades diagnósticas e terapêuticas;
V - promoção da qualidade de vida por meio da melhoria do curso da doença;
VI - integração dos aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente;
VII - oferecimento de um sistema de suporte que permita ao paciente viver o mais autônomo e ativo possível até o momento de sua morte;
VIII - oferecimento de um sistema de apoio para auxiliar a família a lidar com a doença do paciente e o luto;
IX - trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar para abordar as necessidades do paciente e de seus familiares, incluindo aconselhamento de luto, se indicado;
X - comunicação sensível e empática, com respeito à verdade e à honestidade em todas as questões que envolvem pacientes, familiares e profissionais;
XI - respeito à autodeterminação do indivíduo;
XII - promoção da livre manifestação de preferências para tratamento médico através de diretiva antecipada de vontade (DAV); e
XIII - esforço coletivo em assegurar o cumprimento de vontade manifesta por DAV.
Art. 5º Os cuidados paliativos deverão ser ofertados em qualquer ponto da rede de atenção à saúde, notadamente:
I - Atenção Básica
II - AtençãoDomiciliar
III - Atenção Ambulatorial
IV - Urgência e Emergência
V - Atenção Hospitalar
Art. 6º Os especialistas em cuidados paliativos atuantes na RAS poderão ser referência e potenciais matriciadores dos demais serviços da rede, podendo isso ser feito in loco ou por tecnologias de comunicação à distância.
Art. 7º O acesso aos medicamentos para tratamentos dos sintomas relacionados aos cuidados paliativos, notadamente opióides, deverá seguir as normas sanitárias vigentes e observar as pactuações entre as instâncias de gestão do SUS.
Art. 8º O financiamento para a organização dos cuidados paliativos deverá ser objeto de pactuação tripartite, observado o planejamento e a organização dos cuidados continuados integrados na RAS.
Art. 9º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.