Anamnese adulto

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Anamnese adulto
Data: 
I – DADOS DE INDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Data do Nascimento: Idade: Sexo: 
Naturalidade:
Endereço:
 Bairro: Cidade: CEP:
Telefone(s) para Contato: 
Estado civil: 
Escolaridade: 
Profissão: Ocupação: 
Local de Trabalho: 
Encaminhado por:
II – DADOS FAMILIARES.
* Dados do cônjuge 
Nome:
Idade: Estado Civil:
Profissão: Ocupação:
Local de Trabalho:
Dados dos filhos 
Nome: Idade: ocupação: 
Nome: Idade: ocupação:
Nome: Idade: ocupação: 
Observações: 
Quem mais mora na casa?
Nome: 
Idade: Grau de parentesco: Ocupação:
Outros: 
III. DESCRIÇÃO DA QUEIXA
IV – HISTÓRIA DE VIDA
( Gestação/Nascimento/Infância:
Quais informações você dispõe sobre o período de gestação de sua mãe quando ela estava grávida de você e sobre o seu nascimento?
_Fale sobre o seu desenvolvimento e sobre fatos marcantes de sua infância (acontecimentos importantes, pessoas importantes para você neste período de vida. Como era seu relacionamento nesta fase de vida. Como foi o seu desenvolvimento: sono, hábitos, tique, alimentação, higiene, linguagem, sociabilidade, desempenho escolar, doenças, sexualidade, etc.):
( Vida adulta:
História ocupacional
( História escolar.
( Atividade social.
( História clínica.
( História familiar
( Antecedentes Familiares:
( Observações: