APS O Caso do Plano de Saude

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
 
 Bruna Polastro Salvati de Moura - Ra - C00329-1
 Danny Queiroz Geszychler - RA - T8II45 - 7
 Dirceu Francisco Neife - RA - C08433-6
 Leilane de Souza Vaz - RA - C7335D-6
PARECER JURÍDICO SOBRE UM CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE INDIVIDUAL E SEUS EFEITOS CIVIS, PROCESSUAIS E JURISPRUDENCIAIS.
 APS – ATIVIDADE PRÁTICA SUPERVISIONADA
 SÃO PAULO
 2016
 SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
ANÁLISE DO ASSUNTO E BASES JURIDÍCAS
Análise dos Planos de seguros saúde antigos com relação aos novos
 2.2 Responsabilidades dos planos de saúde com relação aos direitos dos seus usuários em sentido geral
2.2.2 Doenças ou lesões preexistentes
2.2.3 Aids e Câncer
2.2.4 Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária
2.2.5 Órteses, próteses e materiais especiais
2.2.6 Fisioterapia 
2.2.7 Psicoterapia 
2.2.8 Procedimentos considerados especiais
2.2.9 Distúrbios visuais (miopia, hipermetropia e astigmatismo)
2.3.0 Obesidade mórbida
2.3.1 Acompanhante
2.3.2 Deficientes físicos (portadores de necessidades especiais)
2.3.3 Transtornos psiquiátricos
2.3.4 Transplantes de rim e córnea
2.3.5 Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão
Reajustes de mensalidade
Reajuste anual (por variação de custos médicos hospitalares)
 Reajuste de planos coletivos 
Reajuste de planos coletivos
Reajuste de planos individuais novos ou adaptados com cobertura médica hospitalar 
Reajuste de planos exclusivamente odontológicos individuais novos ou adaptados
Reajuste por faixa etária 
 Análise se o novo código de processo se aplica ao caso visto que este ocorreu antes da entrada em vigor da lei e não há demanda judicial ajuizada pois Marcos Orlando não tomou a decisão
5.DECISÃO COMO ADVOGADOS DE MARCOS ORLANDO
 6. A JUDICIALIZAÇÃO NOS PLANOS DE SAÚDE E O COMO OS TRIBUNAIS BRASILEIROS TRATAM DO ASSUNTO
 6.1 Decisões dos Tribunais brasileiros diante de casos semelhantes ao de Marcos Orlando
6.2 Procedimentos incluídos no processo de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde pela ANS
6.3 Negociações
7. CONCLUSÃO
8. REFERÊNCIAS 
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1.INTRODUÇÃO
O presente trabalho compreende uma análise jurídica de uma situação hipotética sobre uma pessoa de nome Marcos Orlando que contratou um seguro de saúde individual junto com a “OMP Seguros Saúde”. O contrato foi assinado em 17 de Março de 2014 com vigência renovada a cada e com objetivo fornecer procedimentos de saúde na rede de médicos e hospitais credenciados pela empresa. Em Junho de 2015 Marcos Orlando teve conhecimento de que precisa realizar um procedimento de colocação de prótese no joelho esquerdo, cuja cartilagem foi fortemente prejudicada em tombo que ele levou jogando futebol com os amigos. O médico o informou que todas as despesas de cirurgia e hospitalização estão cobertas no contrato, porém a prótese não será fornecida pelo plano de saúde porque há uma cláusula de não fornecimento. Então diante do que foi apresentado nos resta uma pesquisa aprofundada do assunto para avaliarmos se Marcos Orlando tem direito ou não a essa cobertura pelo plano estudando tudo da parte jurídica com relação ao caso.
2. ANÁLISE DO ASSUNTO E BASES JURIDÍCAS
O caso do Marcos Orlando é típico de uma situação recorrente, onde há falta de atenção e interpretação do contrato de seguro saúde feito com a OMP Seguros Saúde.
Quando contratamos qualquer serviço, seja ele por escrito ou verbal, tem que se atentar ao que foi pactuado. Neste caso, provavelmente não houve elementos mais sérios, como por exemplo, ficar paraplégico em não pode mais andar se o procedimento for de urgência. Aí a coisa muda de figura.
É necessário sempre ler e saber interpretar as cláusulas de qualquer contrato de prestação de serviço, e não incorrer em situação igual ao dele. Sabemos que esses procedimentos ou outros previstos em contratos desta natureza, com certeza irá alterar o valor do plano de saúde, tornando-os mais onerosos e, embora a cada ano os reajustes destes planos são autorizados pela ANS - Agência de Saúde Suplementar.
Só para dar um exemplo: Há empresas que utilizam no serviço de manuseio de empilhadeiras para carregamento de produtos e, seus condutores passam por problemas no joelho que são constantes, e necessitam em muitos dos casos de cirurgia para colocação de próteses, parafusos, cartilagens, e, nem sempre a empresa está preparada, mas deveria, para solucionar esses casos, pois foram cometidos dentro do ambiente de trabalho. Deveria ter fiscalização interna pelos membros da CIPA - Comissão de Prevenção de Acidentes e Segurança do Trabalho, ficando insustentável para a empresa arcar com estes custos. Para não agravar o problema do colaborador da empresa e processos judiciais, neste caso, a empresa paga ao plano de saúde esse valor adicional, porém, desconta em folha, com anuência do colaborador, em parcelas o valor pago e ressarcido á empresa onde o colaborador atua. É inacreditável isso, mas acontece com frequência.
Existem vários tipos de contratos de seguro saúde com cláusulas bem diferentes, tomando como base a idade do sujeito, e a cada aumento da idade o plano tende a ser mais caro.
Vejamos quais são os elementos essenciais para quando assinar um contrato de seguro saúde os cuidados mínimos:
No momento da escolha de um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula o setor.
Essa consulta pode ser feita no site da ANS (link encurtado: http://zip.net/bfr1P0). 
A ANS também elabora um rol de procedimentos, que é a referência básica para a cobertura obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. Veja o link para o Rol de Procedimentos: http��HYPERLINK "http://zip.net/brr134" \t "_blank"://zip.net/brr134).
2.1 Análise dos Planos de seguros saúde antigos com relação aos novos
Em 3 de setembro de 2003, houve uma mudança na lei que trata da autorização prévia para aplicação de reajuste dos planos. Por ela, os reajustes para planos individuais só podem acontecer com autorização da ANS. Isso é válido para contratos realizados a partir de 1º de janeiro de 1999. Antes dessa data, o que vale é aquilo que está no contrato.
Os planos antigos são os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999. Os planos novos são aqueles firmados a partir de 1º de janeiro de 1999. Já os contratos adaptados são os assinados antes dessa data, mas que tenham sido adequados à lei e, a partir de então, seguem as mesmas condições dos planos novos.
Adequar-se à lei significa que a pessoa pode solicitar à operadora uma opção de adaptação do seu plano individual/familiar para ampliar o conteúdo de origem de forma a contemplar todas as regras previstas nos contratos novos, inclusive o reajuste com autorização prévia da ANS.
A operadora do plano é obrigada a disponibilizar essa opção. O que pode ocorrer aí é um aumento da mensalidade devido à adaptação do novo contrato às novas regras.
2.2 Responsabilidades dos planos de saúde com relação aos direitos dos seus usuários em sentido geral 
2.2.1 Garantias que os planos de saúde devem oferecer
Consultas médicas ilimitadas, dias de internação hospitalar e em CTI. Durante o período de internação hospitalar, estão cobertas as sessões e/ou consultas por outros profissionais de saúde (nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, entre outros) em número ilimitado, desde que solicitado pelo médico assistente.
Consultas/sessões com os outros profissionaisda saúde (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista) apresentam cobertura obrigatória na segmentação ambulatorial, desde que cumpridas as Diretrizes de Utilização – DUT, constantes no anexo II da RN 338/2013, em vigor.
Cirurgias por videolaparoscopia (menos invasivas e com menor risco aos pacientes) e radioterapia com IMRT (modulação da intensidade do feixe) para tumores da região de cabeça e pescoço (com diretriz de utilização).
Medicamentos imunobiológicos para tratamento de artrite reumatoide e medicamentos imunobiológicos endovenosos para tratamento de artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante, nos planos ambulatoriais.
Obrigatoriedade do fornecimento de bolsas coletoras para pacientes ostomizados.
Obrigatoriedade de cobertura de procedimentos preventivos, restaurações, endodontia e de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente (quando incluir plano odontológico).
Obrigatoriedade de cobertura de cirurgias menores odontológicas, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (quando incluir plano odontológico).
2.2.2 Doenças ou lesões preexistentes
As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes.
Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a CPT (Cobertura Parcial Temporária), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente.
Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT. Se o beneficiário quiser, ele pode pagar mais para pular o período de CPT e ter cobertura total para a doença ou lesão preexistente.
2.2.3 Aids e Câncer 
A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções). Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes. Nesse caso, o cliente deve cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, pode usufruir de total cobertura.
2.2.4 Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária. 
É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano contratado.
2.2.5 Órteses, próteses e materiais especiais 
Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). A lei permite que sejam excluídas da cobertura as próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico (materiais não implantáveis, tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.). Para saber quais são os materiais implantáveis e não implantáveis, verifique neste link: http://zip.net/bpr2Kj
2.2.6 Fisioterapia 
Quando indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.
2.2.7 Psicoterapia 
Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões por ano de contrato quando preenchidos os critérios constantes no anexo II das Diretrizes de Utilização (DUT) constantes da RN 338/2013.
2.2.8 Procedimentos considerados especiais
	Cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade na assistência prestada em nível de internação hospitalar.
Hemodiálise e Diálise peritoneal,
Quimioterapia oncológica ambulatorial, como RN338/ em vigor,
Procedimentos radioterápicos previstos no rol,
Hemoterapia,
Nutrição parenteral ou enteral,
Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos em resolução da ANS. 
 
2.2.9 Distúrbios visuais (miopia, hipermetropia e astigmatismo)
	Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos um ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
Miopia moderada e grave, entre 5 a 10 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus e
Hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus. 
2.3.0 Obesidade mórbida
As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico, respeitando as diretrizes estabelecidas no anexo II das Diretrizes de Utilização constantes na RN 338/2013.
2.3.1 Acompanhante 
A lei obriga as operadoras de planos de saúde a garantirem o acompanhante a pacientes menores de 18 anos.
O Estatuto do Idoso assegura aos maiores de 60 anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral.
A gestante tem direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto.
O plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos.
2.3.2 Deficientes físicos (portadores de necessidades especiais)
A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência.
2.3.3 Transtornos psiquiátricos 
A legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (como casos de Alzheimer e Parkinson), inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.
Estão garantidas, ainda, as coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames laboratoriais diagnósticos; internação psiquiátrica hospitalar em número ilimitado; hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite), além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio.
2.3.4 Transplantes de rim e córnea
Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.
2.3.5 Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão
Todo o plano de saúde tem cobertura ilimitada de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão.
3.Reajustes de mensalidade
As possíveis causas para a aplicação de reajustes são:
1) reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares)
2) reajuste por mudança de faixa etária
3.3.1 Reajuste anual (por variação de custos médicos hospitalares)
Nesse caso, os reajustes ocorrem de acordo com algumas características básicas do plano contratado. Entre esses fatores, estão época da contratação (antes ou depois de 1º de janeiro de 1999), tipo de contrato (individual/familiar ou coletivo), tipo de cobertura (exclusivamente odontológica, médica/hospitalar etc.).
No site da ANS, é possível consultar se a operadora do plano está autorizada pela Agência a realizar os reajustes por variação de custos (link: http://zip.net/bhr13y). Para a consulta, é preciso informar o número do registro da operadora na ANS, sua razão social (nome) e CNPJ. Esses dados estão disponíveis quando é feita a verificação de registro da empresa que oferece o plano na Agência (veja link: http://zip.net/bfr1P0).
3.3.2 Reajuste de planos coletivos 
Os planos coletivos são aqueles casos em que uma empresa, uma associação ou um sindicato contratam uma operadora para oferecer o plano de saúde a seus funcionários ou associados.
Não há um índice único de reajuste de planos coletivos. Nesse caso, ocorre a negociaçãoentre operadoras de planos de saúde e as empresas, associações ou sindicatos. Aí, não há necessidade de autorização prévia da ANS.
Para os planos coletivos com até 30 beneficiários, as operadoras devem estipular um único percentual de reajuste anual para todas as suas carteiras com até esse número de vidas.
Reajuste de planos individuais novos ou adaptados com cobertura médica hospitalar 
O reajuste só ocorre com autorização prévia da ANS, que também determina o índice máximo a ser aplicado e o início de sua aplicação.
A empresa que oferece o plano é obrigada a respeitar o intervalo de 12 meses em relação ao último reajuste por variação de custos médico-hospitalares. Esse reajuste deve acontecer anualmente, no mês em que foi contratado o plano. Por exemplo, se o contrato foi assinado em outubro de 2000, os reajustes anuais incidirão nos meses de outubro.
Reajuste de planos individuais antigos com cobertura médico hospitalar 
Nessa situação, vale o que estiver no contrato, desde que o índice esteja explícito (IGP-M, IPC etc.). Se o índice de reajuste não estiver determinado no contrato, a operadora deverá aplicar o mesmo percentual de reajuste estabelecido pela ANS para os contratos novos.
Algumas operadoras celebraram um TC (Termo de Compromisso) com a ANS para autorização do reajuste financeiro anual a ser aplicado em seus contratos individuais/familiares firmados anteriormente a 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/98.
Reajuste de planos exclusivamente odontológicos individuais novos ou adaptados
O reajuste dos planos exclusivamente odontológicos, independentemente da data da contratação, deve ser aplicado de acordo com o índice de preços (IGP-M, IPC etc.) definido no contrato.
Caso na cláusula não haja o índice ou haja mais de um, a operadora deverá oferecer um termo aditivo ao contrato, que descreve qual será o índice aplicado. Se a pessoa não aceitar a oferta, o índice adotado passa a ser o IPCA.
 
3.3.6 Reajuste por faixa etária 
Esse reajuste ocorre quando a pessoa passa de uma determinada faixa etária (conforme as faixas etárias previstas no contrato). Pode haver reajustes diferenciados por faixa etária para cada beneficiário do plano, pois a mensalidade desse mesmo plano depende da idade de cada um de seus usuários. Quando há mudança de faixa etária, é possível que o plano sofra reajuste duas vezes no mesmo ano, pois a mensalidade do plano também pode subir por variação de custos.
4. Análise se o novo código de processo se aplica ao caso visto que este ocorreu antes da entrada em vigor da lei e não há demanda judicial ajuizada pois Marcos Orlando não tomou a decisão 
Em relação ao caso o NCPC - Novo Código de Processo Civil Lei 13.105 que entrou em vigor dia 16 de Março de 2.016 não é claro, mas podemos utilizar em relação ao caso o Art. 497 c/c 537 como Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de preceito cominatório, ajuizada em razão de recusa de fornecimento de prótese pelo plano de saúde. Em conta desse episódio, o autor pode pleitear, sem a oitiva prévia da parte contrária (CPC/2015, Art. 300 
, Parágrafo 2º c/c CDC, artigo 84, Parágrafo 3º), independente de caução (CPC/2015, Artigo 300, parágrafo 1º) tutele de urgência no sentido de deferir - se tutela provisória inibitória positiva de obrigação de fazer (CPC/2015, Artigo 497 c/c artigo 537).
 	Como não houve ação ocorrida antes da publicação do Novo Código de Processo Civil/2015 quando sua aplicação se deu o início em 16 de março de 2.016, esse assunto deve ser tratado com a vigência do NCPC/2015, pois ele teve conhecimento de que precisava realizar o procedimento de colocação de prótese no joelho esquerdo em junho de 2.015, mesmo que a entrada em vigor tenha ocorrido em 16 de março de 2.016.
 Marcus Orlando, por seu advogado não terá opção de escolha por qual rito deverá iniciar, pois o prazo para demandar a ação com o rito antigo se encerro com a entrada em vigor do NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL e independente de o fato ter ocorrido na vigência do código de processo civil de 1973. Entrando em vigor o novo código de processo civil, fica revogada o código anterior. 
Filosoficamente, temos que nos recorrer ao princípio do DIREITO INTERTEMPORAL. Situação que o Professor Luiz Guilherme Pennacchi Dellore a respeito do direito intertemporal e a aplicação da regra de transição que deverá ocorrer a partir da revogação do atual CPC (Lei 5.869/1973) e o Novo CPC que passará a vigorar após o decurso do prazo de vacatio legis:
 Por direito intertemporal pode-se entender o conjunto de regras que trata da aplicação do direito no tempo, especialmente em relação a modificações legislativas. Assim, diante de uma mudança legislativa, para saber qual regra deve ser aplicada (anterior ou atual), devemos nos socorrer do direito intertemporal.
Em relação à matéria processual, a regra principal é que as novas regras já se aplicam aos processos que estão em trâmite (cf. CPC, art. 1.211). Contudo, esta regra não é absoluta e não deve ser interpretada sozinha. A CF 88, em seu art. 5º, XXXVI, resguarda o ato jurídico perfeito. E é possível falar-se em ato jurídico processual perfeito.
Por conseguinte, em regra, os atos já realizados ou consumados não são atingidos pela lei nova, mas aos processos em curso já se aplica a nova legislação, ou seja, dúvida não há de que:
a) nos processos já extintos, não se aplica a lei nova
b) nos processos ajuizados pós-vigência da lei nova, esta é a que será aplicada.
A dificuldade será, portanto, regular os processos em curso quando da vigência da lei nova, especialmente para verificar se determinados atos /fases do processo já foram ou não consumados (teoria do isolamento dos atos processuais), para se descobrir a legislação a ser aplicada. Luís Fux, diz a respeito, lembrando que ele foi um dos idealizados desse novo código enquanto era Ministro do STF. 
 A lei processual tem efeito imediato e geral, aplicando-se aos processos pendentes; respeitados os direitos subjetivo-processuais adquiridos, o ato jurídico perfeito, seus efeitos já produzidos ou a se produzir sob a égide da nova lei, bem como a coisa julgada.
2. As condições da ação regem-se pela lei vigente à data de propositura;
3. A resposta do réu, bem como seus efeitos, rege-se pela lei vigente na data do surgimento do ônus da defesa pela citação, que torna a coisa julgada.
4. As revelias, bem como os efeitos, regulam-se pela lei vigente na data do escoar do prazo da resposta;
5. A prova do fato ou do ato quando ad solemnitatem, rege-se pela lei vigente na época da perectibilidade deles, regulando-se a prova dos demais atos pela lei vigente na data da admissão da produção do elemento da convicção conforme o preceito mais favorável à parte beneficiada pela prova;
6. A lei processual aplica-se aos procedimentos em curso, impondo ou suprimindo atos ainda não praticados, desde que compatível com o rito seguido desde o início da relação processual e eu não sacrifique os fins de justiça do processo;
7. A lei vigente na data da sentença é a reguladora dos efeitos e dos requisitos da admissibilidade dos recursos;
8. A execução e seus pressupostos regem-se pela lei vigente na data da propositura da demanda, aplicando-se o preceito número seis aos efeitos e de procedimentos executórios em geral;
9. Os meios executivos de coerção e de sub-rogação regem-se pela lei vigente na data de incidência deles, regulando-se a penhora, quanto aos seus efeitos e objeto, pela lei em vigor no momento em que surge o direito à penhorabilidade, com o decurso do prazo para pagamento judicial; Em geral o problema da eficácia temporal da lei tem solução uniforme respeitado seu prazo de vacatio legis, terá aplicação imediata e geral, respeitados, os direitos adquiridos o ato jurídico perfeito e a coisa julgada.
10. Os embargos e seus requisitos de admissibilidade regem-se pela vigente na data de seu oferecimento;
11. O processo cautelar, respeitado o cânone maior da irretroatividade, rege-sepela lei mais favorável à conjuração do periculum in mora quer em defesa do interesse das partes, quer em defesa da própria jurisdição.
DECISÃO COMO ADVOGADOS DE MARCOS ORLANDO 
 Como advogados decidimos o seguinte em sua defesa; as operadoras de saúde de que o consumidor teve a oportunidade de migrar e adaptar os termos de seu contrato antigo á nova regulamentação, sobretudo porque, quer seja o contrato regulamentado ou não, a previsão de cobertura para o procedimento cirúrgico é inequívoca e não pode, portanto, ser limitado por outra cláusula que inviabilize a execução do serviço contratado. JUSTIFICATIVA: Se o problema não for solucionado em tempo hábil pode haver complicações no quadro de saúde de Marcos Orlando, podendo trazer um quadro de infecção generalizada em função do tempo a ser esperado da decisão do plano em arcar com o fornecimento das próteses. Isso vale também se ao entrar no judiciário pedindo essa cobertura não ser rápido o suficiente que poderia agravar seu estado de saúde.
Há entendimento dado pela súmula nº 100, do TJSP - Tribunal de Justiça de São Paulo, que diz o seguinte; O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Seguir as normas da ANS - Agencia Nacional de Saúde Suplementar que regem as diretrizes e acompanhamento destes planos de saúde.
6. A JUDICIALIZAÇÃO NOS PLANOS DE SAÚDE E O COMO OS TRIBUNAIS BRASILEIROS TRATAM DO ASSUNTO
Um levantamento feito pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo em março de 2014 mostrou que, na época, a Secretaria estava envolvida em mais de 39 mil demandas judiciais. Somente em 2013, essas demandas geraram um gasto de mais de R$ 900 milhões. No mesmo ano, um levantamento feito pelo Ipea Data mostrava que tinham sido abertas mais de 220 mil ações judiciais no Brasil, todas com o objetivo de obter medicamentos e dispositivos médicos.
Para o advogado especialista em questões de saúde, Vinícius, sócio do Emerenciano, Baggio & Associados, a quantidade de pessoas que se sentem desassistidas no Brasil continua muito grande. Ele comenta que um estudo realizado pelo escritório mostra que, entre 2014 e 2016, houve um crescimento de 25% nas reclamações em relação aos serviços de saúde prestados pelos 20 maiores planos de saúde do País.
O comparativo, feito com base nos registros do site Reclame Aqui, mostra que foram 20.737 reclamações em 2014 e que, no primeiro semestre deste ano, o volume era de 13.038. Para Zwarg, o maior vilão aqui é a chamada negativa de atendimento. “A grande maioria das pessoas que vai ao Judiciário teve negativa de atendimento em situações dramáticas, após pagar 20 ou 30 anos de planos de saúde”, afirma. E este número poderia ser ainda maior. O advogado lembra que muitas pessoas acham injusto demandar seus planos de saúde e outras ainda têm medo de represálias. “Essas não percebem que já estão vivendo uma represália”, diz, justificando a existência de uma grande demanda reprimida no mercado.
O mesmo ocorre contra o Sistema Único de Saúde (SUS), em que o maior problema é o acesso a medicamentos. “O estatuto do idoso obriga o Estado a fornecer medicamentos e, na prática, vemos que em muitos casos não há tratamento disponível. Há uma série de medicamentos caríssimos que só são conseguidos por meio de medidas judiciais”, comenta. Zwarg elogia o trabalho realizado pelos PROCONS, mas reconhece que esta não é a instância comumente procurada pelos consumidores.
“A grande verdade é que há um problema crônico de gestão, que se vê na regulação da ANS. Um exemplo é o fim dos planos individuais que obriga as pessoas a entrarem em planos coletivos por adesão em condições muito diferentes do que ela tinha no original”, diz. Por conta disso, ele acredita que a perspectiva é de piora: os processos devem continuar aumentando.
 6.1 Decisões dos Tribunais brasileiros diante de casos semelhantes ao de Marcos Orlando
Não é de hoje que o Poder Judiciário vem recebendo demandas referentes a exclusão por parte dos planos de saúde com relação a determinadas doenças ou tratamentos. Questões estas que o Superior Tribunal de justiça vem analisando caso a caso devido ao que se insere voluntariamente na formação e execução dos antigos contratos, estes que não estavam sob a vigência da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Mas também não podem ter tal exclusão de prótese ou órtese, pois o STJ define a como abusiva e que afeta a relação contratual, a boa fé e a função social do contrato.
 Atualmente já com a vigência da Lei 9.656/98, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é pacífico no que concerne à nulidade da cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Pois nos contratos já firmados com essa Lei só é permitida a exclusão de órtese e prótese se não estiverem relação ao próprio ato cirúrgico (artigo 10 incisos VII), o que não é o caso do Marcos Orlando.
Vale mencionar o artigo O artigo 424 do Código Civil considera que, “nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. ”
 “Se determinado o procedimento médico ou cirurgia, ambos cobertos pelo plano de saúde, visando melhor resultado do tratamento, ser necessário o uso de prótese ou órtese, a exclusão torna se abusiva, pois desta forma impede que o contrato atinja o seu objeto. ”
Contudo, e não obstante a existência de tais precedentes, o posicionamento mais recente dos tribunais tem priorizado a noção da boa-fé objetiva e da função social do contrato em detrimento do positivismo contratual.
Nesse sentido, assentou o E. Tribunal por ocasião do julgamento do Recurso de Apelação 628.131-4/1-00 que:
"Importante a ressalva legal, de natureza cogente, no sentido de que somente se admite a exclusão de cobertura de próteses e órteses se não estiverem ligadas ao próprio ato cirúrgico, positivando o entendimento de nossos tribunais a respeito da matéria. Mesmo nos contratos anteriores à Lei. 9.656/98 a interpretação é a mesma, pois o ''equilíbrio contratual, a função social do contrato e a boa-fé objetiva já serviam no direito comum de controle das cláusulas tidas por abusivas. Não há, em outros termos, direito adquirido a desequilíbrio contratual, nem à imposição de cláusulas iníquas'' (AI 433.080.4/1-00. Quarta Câmara de Direito Privado. Rel. Francisco Loureiro. J. 02.02.2006)".
Da mesma forma, por ocasião do recentíssimo julgamento do Recurso de Apelação nº 657.970-4/7-00, o E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo destacou que, para pôr fim à toda e qualquer discussão acerca da legitimidade ou não da exclusão de próteses e órtese
"(...) a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa nº 167 de 9 de janeiro de 2008, cujo artigo 13, inciso VII, deixou expresso que o fornecimento de prótese é obrigatório sempre que sua implantação se faça através de cirurgia, qualquer que seja a natureza desta.
Diante disso, seja em observância aos princípios da boa fé objetiva ou da função social do contrato, seja diante da expressa orientação ditada pela Resolução 167 da ANS, verifica-se que não tem prevalecido as teses que buscam justificar a exclusão de cobertura de órteses e próteses diretamente relacionadas a procedimentos cirúrgicos e que integrem e/ou viabilizem o tratamento a que se submetem os pacientes, sendo o posicionamento atual dos tribunais reiterado nesse sentido.
6.2 Procedimentos incluídos no processo de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde pela ANS
NOME DO PROCEDIMENTO 
69.	DEFINIÇÃO	DE	QUE	NOS	PROCEDIMENTOS	DA	COBERTURA	OBRIGATÓRIA	QUE	ENVOLVAM	A	COLOCAÇÃO,	INSERÇÃO	OU	FIXAÇÃO	DE	ÓRTESES,	PRÓTESES	OU	OUTROS	MATERIAIS,	A	SUA	REMOÇÃO	OU	RETIRADA	TAMBÉM	TEM	COBERTURA	ASSEGURADA.
Aqui faço menção a algumas jurisprudências e do qual esta últimaque citei não só fala da Lei dos Planos de Saúde como também da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.
SÚMULA 469 DO STJ: “APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE"
A afirmativa consta na nova Súmula do Superior Tribunal de Justiça. As referências da súmula são as Leis 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) e 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde. A Súmula 469 foi aprovada pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça.
O ministro Luís Felipe Salomão também já explicou a tese e do qual diz o seguinte: “Tratando-se de contrato de plano de saúde de particular, não há dúvidas de que a convenção e as alterações ora analisadas estão submetidas ao regramento do Código de Defesa do Consumidor”.
 J-MG - Apelação Cível AC 10271091391208001 MG (TJ-MG) 
Data de publicação: 04/04/2014 
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CUSTEIO ORDENADO. SENTENÇA MANTIDA. - O entendimento do STJ é pacífico no que concerne à nulidade da cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. 
Data de publicação: 27/03/2015 
Ementa: AGRAVO LEGAL EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE DE JOELHO. EXCLUSÃO DA COBERTURA O CUSTEIO DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA IMPRESCINDÍVEL PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO PLANO. INADMISSILIDADE. ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DO ESTATUTO DO IDOSO. DANOS MORAIS DEVIDOS ANTE A NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MATERIAL CIRÚRGICO REQUISITADO POR MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA. SENTENÇA MANTIDA. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado. 2.Aplicação do CDC por se tratar de típica relação de consumo e por expressa determinação da Lei dos Planos de Saúde. Súmula 469 do STJ. 3.Estatuto do Idoso. Autora com mais de 82 anos de idade. Incidência das regras protetivas na hipótese dos autos. 4.Demora em autorizar a realização da cirurgia quando a recorrida estava em situação crítica, e negativa de concessão dos materiais requisitados pelo médico assistente da paciente, colocando em risco o sucesso do procedimento cirúrgico. Manutenção da condenação em danos morais arbitrada pelo juízo a quo no valor de R$6.000,00 (seis mil reais), dentro dos parâmetros da proporcionalidade de da razoabilidade. 5. Sentença mantida. Agravo Legal a que se nega provimento. Decisão unânime. 
Encontrado em: DE SAÚDE. ARTROPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE DE JOELHO. EXCLUSÃO DA COBERTURA O CUSTEIO... DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA IMPRESCINDÍVEL PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO PLANO... de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano. 
6.3 Negociações
Se de um lado existe a perspectiva de que as disputas entre pacientes e o SUS, ou os planos de saúde, aumentem, de outro a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem trabalhando para tentar criar novos canais de entendimento entre as partes. A diretora de fiscalização do órgão, Simone Freire, explica que as demandas que chegam ao Judiciário se dividem entre regulatórias e não regulatórias.
As primeiras tratam de clientes que vão à Justiça pedir cobertura de algo que está de fato previsto no rol de procedimentos ou no contrato firmado com as operadoras de saúde. “São ações que tratam de serviços que deveriam ter sido entregues e, por algum motivo, não foram”, explica. No segundo grupo estão as ações que buscam serviços não previstos. “As ações não regulatórias estão crescendo bastante, não só na medicina privada, mas também contra o SUS”, alerta.
Não por acaso, somente em 2015 foram registradas mais de 100 mil reclamações regulatórias na ANS. Quando isso acontece, abre-se a oportunidade de a operadora responder ao cliente e, com isso, evitar a judicialização. Segundo Simone, o índice de soluções chega a 90% nesses casos. “Podemos dizer que 90 mil pessoas não chegam à Justiça por conta dos acordos firmados aqui”, avalia.
Além da intermediação eletrônica, a Agência vem desenvolvendo há alguns anos uma iniciativa de aproximação com os tribunais de Justiça, estabelecendo acordos de cooperação que façam chegar ao Judiciário o entendimento técnico das causas em julgamento. “A saúde é uma questão muito sensível para que juízes decidam sem apoio técnico”, afirma.
Como exemplo, ela lembra que, se um advogado diz que uma pessoa pode morrer se não receber determinado tratamento, o juiz não tem como julgar se aquilo é verdade ou não, e acaba concedendo. Um acordo firmado com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) agora garante suporte técnico a juízes de todo o País. “Em boa parte dos casos, os tratamentos solicitados não têm a eficácia comprovada ou os medicamentos pedidos ainda não foram aprovados. Estamos dando subsídios para a troca de informações e auxiliando as decisões”, conta.
Para Simone, esse é um trabalho que deve começar a dar resultados em alguns anos. Ela explica que os acordos estão sendo firmados com bastante rapidez e, mais que isso, encontrado muito interesse por parte do Judiciário.
Do lado dos clientes, a Agência vem procurando aprimorar a relação entre pacientes e operadoras. Um exemplo foi a resolução normativa que busca qualificar o atendimento do paciente, o que significa que operadoras de grande porte são obrigadas a ter atendimento presencial, a fornecer protocolos de atendimento na hora do contato e, em caso de negativa de atendimento, devem fazê-lo por escrito e em linguagem clara. “As pessoas precisam de tratamento humanizado quando cuidam de doenças e também precisam buscar o entendimento com suas operadoras, depois conosco, deixando o Judiciário realmente para o litígio e questões de urgência”, conclui. 
É importante, entretanto, que se tenha em mente que a Lei nº 9.656/98 surgiu para regulamenta aquilo que a jurisprudência de nossa Cortes já havia pacificado, impondo que as condutas adotadas pelas operadoras de planos e seguros saúde observassem os preceitos do Código de Defesa do Consumidor e a boa-fé nas relações contratuais, boa-fé essa que mais tarde seria conceituada no Código Civil de 2.002. Antes do advento dessa regulamentação, as operadoras de saúde privados exigiam vantagens ainda mais excessivas de seus clientes, práticas essas que já eram coibidas pelo Código de Defesa do Consumidor, mas que, ainda assim, constavam expressamente do contrato de adesão ao serviço. Entre outras irregularidades que podem ser encontradas nesses contratos antigos, é habitual haver cláusula expressa de exclusão de próteses, órteses e materiais de síntese, independentemente de se tratarem de materiais de cunho estético ou não. Um verdadeiro absurdo, onde havia mais o tratamento menos invasivo, e, portanto, grandes vantagens financeiras para essas operadoras de planos de saúde.
Em 2001, através de medida provisória nº 2177-43, reeditada pela MP nº 2177-44, a Lei 9656/98 foi alterada para compelir as operadoras de saúde a oferecerem a todos os usuários titulares de contratos antigos a possibilidade de adaptarem os termos desses contratos a nova legislação.
Essa adaptação, no entanto, mostrou-se desvantajosa para o consumidor, pois, como a Agência Nacional de Saúde não institui regras claras esse procedimento, muitas operadoras de saúde ofereciam a adaptação mediante aumento superior ao dobro do preço mensal então pago por esses usuários. Assim a ANS, em 2011, instituiu uma nova regulamentação da matéria através da Resolução Normativa nº 254, de forma a determinar que as operadoras de saúde apliquemajuste máximo de 20,59% (vinte vírgulas cinquenta e nove por cento) para os usuários que optassem pela adaptação de seus contratos antigos.
A discussão sobre a cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese, a primeira conclusão a se observar é que, com o crescimento da porcentagem de contratos regulamentados, a discussão acerca da cobertura desses materiais tende a ser cada vez menor, pois, afinal, os contratos regulamentados pela Lei nº 9.656/98 tem expressa e obrigatória previsão de cobertura para essas matérias. Infelizmente, essa não é a realidade. Os abusos são constantes e o beneficiário do plano tem que recorrer ao judiciário para que seus direitos sejam preservados. 
7.CONCLUSÃO
A cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese vinculados ao ato cirúrgico e de natureza não estética, ressalvada hipótese de cirurgias reparadoras, é obrigatória por parte das operadoras de planos de saúde, sejam os consumidores desse serviço titulares de contratos novos ou antigos.
A cláusula de exclusão desses materiais existentes nos contratos antigos não se sustenta perante o Código de Defesa do Consumidor e não pode excluir tais contratos do alcance da lei nº 9.656./98.
Considere-se, ainda, que os contratos de planos de saúde são contratos de execução continuada e devem se submeter a lei vigente na ocasião em que surgir a demanda pelo serviço contratado.
Também não se pode admitir a discordância entre o material indicado pelo médico assistente e aquele oferecido pela operadora de saúde prejudique o bem-estar do paciente.
8. REFERÊNCIAS
BRASIL. Disponível em: http://www.justocantins.com.br/academicos-18843-aula-lei-processual-no-tempo-e-no-espaco.html.
BRASIL.Disponívelem:http://www.prolegis.com.br/o-novo-cpc-e-sua-aplica%C3%A7%C3%A3o-%C3%A0-luz-do-direito-intertemporal-n%C2%BA-02/. 
	 
BRASIL. Materiais implantáveis e não implantáveis http://zip.net/bbr1rh - Espaço consumidor. Disponível em: http://zip.net/bpr2Kj.
		 
BRASIL. Planos com comercialização suspensa. Disponível em:
ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Disponível em: http://www.ans.gov.br/guiadeplanos - Consultar e comparar os planos disponíveis no mercado.
 ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Agencia Reguladora de Planos de Saúde no Brasil. Disponível em: http: ans.gov.br.
	
www.economia.uol.com.br/fs.pessoais/guias-financweiros/guia-os-direitos-e-as-obrigacoes-nos-planos-de-saude.
	
 BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências.
BRASIL. Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência a saúde.
	
	
BESIL. Resolução Normativa da ANS nº 226 (05/08/2010) e Lei da Criação da ANS: 9961/2000.
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