A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO NA DOENÇA PERIODONTAL1 THE INFLUENCE OF ORTHODONTIC TREATMENT IN PERIODONTAL DISEASE

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A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO NA DOENÇA PERIODONTAL1 THE INFLUENCE OF ORTHODONTIC TREATMENT IN PERIODONTAL DISEASE 
Isadora Rodrigues Mota2 Riqueta Adriana de Morais3 RESUMO: O presente trabalho tem como objetivo avaliar, através de uma revisão de literatura, se o tratamento ortodôntico pode influenciar ou não na prevalência da doença periodontal. Sabe-se que os acessórios ortodônticos atuam favorecendo uma alteração da microbiota oral e o acúmulo de placa. O tratamento ortodôntico tem duração média de 24 meses, podendo variar a depender da necessidade de cada caso. Isto posto, como é um tratamento relativamente longo, pode ocorrer uma falha da higienização dos pacientes, facilitando a instalação de doenças periodontais. Para que isso não ocorra é necessário motivar o paciente a ter uma boa higiene oral. Os achados na literatura sugerem que o tratamento ortodôntico é prejudicial à saúde periodontal, em grande parte, em função da má higiene oral. Sendo assim, o fator principal para que não ocorra a periodontite durante o tratamento ortodôntico é a higienização correta. Com um tratamento em conjunto com o ortodontista e o periodontista, o controle das doenças periodontais poderá ser mais eficiente. Além disso, em alguns casos de apinhamento e mau posicionamento, a ortodontia pode exercer um efeito benéfico, facilitando a higienização por parte do paciente. No entanto, deve haver a colaboração do paciente com a higienização. Assim, podemos concluir que, por mais que o tratamento ortodôntico influencie na prevalência de doença periodontal, o controle por parte do paciente, por meio de escovação e com auxílio de meios químicos e o acompanhamento do cirurgião-dentista são de extrema importância para que se consiga uma adequada saúde bucal ao longo do tratamento ortodôntico. Palavra- chave: Ortodontia. Doença periodontal. Tratamento periodontal. ABSTRACT: The present study aims to evaluate, through a literature review, whether orthodontic treatment can influence or not the prevalence of periodontal disease. It is known that orthodontic accessories act favoring an alteration of the oral microbiota and plaque accumulation. The orthodontic treatment lasts an average of 24 months and may vary depending on the need of each case. This, because it is a relatively long treatment, a failure of patients’ hygiene may occur, facilitating the installation of periodontal diseases. In order to avoid this, it is necessary to motivate the patient to have a good oral hygiene. The findings in the literature suggest that orthodontic treatment is detrimental to periodontal health, largely due to poor oral hygiene. Therefore, the main factor for nonoccurrence of periodontitis during orthodontic treatment is the correct hygiene. A joint treatment between the orthodontist and the periodontist, the control of periodontal diseases may be more efficient. In addition, in some cases of cross bite and bad positioning, orthodontics may have a beneficial effect, facilitating patient hygiene. However, there must be patient’s collaboration with the hygiene. Thus, we can conclude that, although orthodontic treatment influences the prevalence of periodontal disease, patient control through brushing and using chemical means and the follow-up of the dental surgeon are extremely important for adequate oral health during orthodontic treatment. Keywords: Orthodontics. Periodontal diase. Periodontal Treatment. 1 Artigo apresentado no curso de graduação em Cirurgião-Dentista da Faculdade São Lucas 2017, como Pré-requisito para conclusão do curso, sob orientação da professora mestra Leslie C. Fiori Leite. Email: leslie.leite@saolucas.edu.br 2 Isadora Rodrigues Mota, graduando em Cirurgião-Dentista da Faculdade São Lucas, 2017. Email: isarodrigues02@hotmail.com 3 Riqueta Adriana de Morais, graduando em Cirurgião-Dentista da Faculdade São Lucas, 2017. Email: riquetaadriana@gmail.com 3 1 INTRODUÇÃO A ortodontia é uma área da odontologia responsável por posicionar de forma adequada os dentes, proporcionando um encaixe ideal para uma correta função mastigatória. O tempo de tratamento, na grande maioria dos casos, varia normalmente em torno de 24 meses, no entanto, em casos mais complexos, pode durar mais tempo. (FREITAS et al., 2014). Sabe-se que os microrganismos orais são os principais agentes etiológicos das doenças periodontais e suas diferentes espécies são responsáveis pelas diferentes manifestações da doença. A presença dos acessórios ortodônticos, como os braquetes, por exemplo, é um fator que pode promover uma alteração da microbiota bucal, favorecendo o surgimento das doenças periodontais (FREITAS et al., 2014). A doença periodontal (DP) é a inflamação que ocorre na gengiva em resposta a antígenos bacterianos da placa dentaria que se acumulam, inicialmente, na margem gengival. A manifestação inicial é a gengivite, caracterizada por edema, hiperemia e sangramento gengival. A gengivite, se não tratada, pode evoluir para periodontite. Uma das primeiras alterações clínicas causadas pela periodontite é a perda de inserção dos tecidos periodontais que suportam e protegem os dentes, com formação de bolsas periodontais e que, a longo prazo, pode culminar na perda do elemento dental (ALVES et al., 2007). As doenças periodontais são reconhecidas como consequência de uma higiene oral inadequada, que pode ser especialmente dificultada durante o tratamento ortodôntico. A retenção de placa bacteriana pode levar à colonização de bactérias patogênicas, que são responsáveis pela inflamação gengival e destruição do suporte periodontal. Dessa forma, os aparelhos fixos criam novos locais favoráveis para o acúmulo de placa. A dificuldade de higiene em torno do aparelho pode resultar em gengivite, com manifestações de hiperplasia na margem gengival (FREITAS et al., 2014). Como o tratamento ortodôntico normalmente dura alguns anos, é preciso motivar o paciente a manter uma higiene impecável durante todo o tratamento. A falta de colaboração do paciente é um dos principais fatores que levam ao aparecimento das complicações durante o tratamento. Portanto, a manutenção da higiene bucal deve ser de extrema importância, para que não ocorra o acúmulo 4 de placa e consequentemente a doença periodontal (MINERVINO & SOUZA, 2004). Assim, o objetivo desse trabalho é, através de uma revisão de literatura, avaliar se o uso de aparelho ortodôntico influencia na instalação e desenvolvimento das doenças periodontais, como ocorre essa influência e quais são os devidos cuidados que o cirurgião-dentista e o paciente devem ter para que este possa, durante o tratamento ortodôntico, não sofrer as consequências das doenças periodontais. 1.1 Revisão de Literatura 1.1.1 Doença Periodontal O periodonto é constituído pelos tecidos que circundam os dentes: a gengiva, o osso alveolar, o cemento e o ligamento periodontal. Esses tecidos devem encontrar-se em completa harmonia com a cavidade oral, para a conservação de uma saúde bucal satisfatória. Cabe ainda destacar que existem inúmeros tipos de doenças que podem agredir os tecidos periodontais (LOURO et al., 2001). Doença periodontal é um nome genérico estabelecido a um conjunto de condições inflamatórias e degenerativas dos tecidos moles e ósseos, que sustentam e preservam os dentes. (ANTUNEZ, 2005). As doenças periodontais podem ser classificadas em dois grandes grupos principais: a gengivite, que é a inflamação do tecido gengival, e a periodontite, que ocorre em função tanto da perda de tecidos moles quanto de tecidos duros (figura 1 e 2). (LOURO et al., 2001). Figura 1. Gengivite Fonte:http://rodrigocavalcantiodonto.com.br/gengivite_periodontite_a2.html 4 de placa e consequentemente a doença periodontal (MINERVINO & SOUZA, 2004). Assim, o objetivo desse trabalho é, através de uma revisão de literatura, avaliar se o uso de aparelho ortodôntico influencia na instalação e desenvolvimento das doenças periodontais, como ocorre essa influência e quais são os devidos cuidados que o cirurgião-dentista e o paciente devem ter para que estepossa, durante o tratamento ortodôntico, não sofrer as consequências das doenças periodontais. 1.1 Revisão de Literatura 1.1.1 Doença Periodontal O periodonto é constituído pelos tecidos que circundam os dentes: a gengiva, o osso alveolar, o cemento e o ligamento periodontal. Esses tecidos devem encontrar-se em completa harmonia com a cavidade oral, para a conservação de uma saúde bucal satisfatória. Cabe ainda destacar que existem inúmeros tipos de doenças que podem agredir os tecidos periodontais (LOURO et al., 2001). Doença periodontal é um nome genérico estabelecido a um conjunto de condições inflamatórias e degenerativas dos tecidos moles e ósseos, que sustentam e preservam os dentes. (ANTUNEZ, 2005). As doenças periodontais podem ser classificadas em dois grandes grupos principais: a gengivite, que é a inflamação do tecido gengival, e a periodontite, que ocorre em função tanto da perda de tecidos moles quanto de tecidos duros (figura 1 e 2). (LOURO et al., 2001). Figura 1. Gengivite Fonte:http://rodrigocavalcantiodonto.com.br/gengivite_periodontite_a2.html 4 de placa e consequentemente a doença periodontal (MINERVINO & SOUZA, 2004). Assim, o objetivo desse trabalho é, através de uma revisão de literatura, avaliar se o uso de aparelho ortodôntico influencia na instalação e desenvolvimento das doenças periodontais, como ocorre essa influência e quais são os devidos cuidados que o cirurgião-dentista e o paciente devem ter para que este possa, durante o tratamento ortodôntico, não sofrer as consequências das doenças periodontais. 1.1 Revisão de Literatura 1.1.1 Doença Periodontal O periodonto é constituído pelos tecidos que circundam os dentes: a gengiva, o osso alveolar, o cemento e o ligamento periodontal. Esses tecidos devem encontrar-se em completa harmonia com a cavidade oral, para a conservação de uma saúde bucal satisfatória. Cabe ainda destacar que existem inúmeros tipos de doenças que podem agredir os tecidos periodontais (LOURO et al., 2001). Doença periodontal é um nome genérico estabelecido a um conjunto de condições inflamatórias e degenerativas dos tecidos moles e ósseos, que sustentam e preservam os dentes. (ANTUNEZ, 2005). As doenças periodontais podem ser classificadas em dois grandes grupos principais: a gengivite, que é a inflamação do tecido gengival, e a periodontite, que ocorre em função tanto da perda de tecidos moles quanto de tecidos duros (figura 1 e 2). (LOURO et al., 2001). Figura 1. Gengivite Fonte:http://rodrigocavalcantiodonto.com.br/gengivite_periodontite_a2.html 5 Figura 2. Periodontite Fonte:http://rodrigocavalcantiodonto.com.br/gengivite_periodontite_a2.html Clinicamente a gengiva saudável apresenta-se com uma coloração rosa pálido, pode apresentar um aspecto de casca de laranja e não apresenta sangramento evidente frente a situações como escovação e até mesmo à sondagem periodontal. (CORTELLI et al., 2002). A gengivite é a fase inicial da doença, que pode ou não progredir para periodontite. As características clínicas mais comuns incluem presença de placa bacteriana, eritema, edema, sangramento, sensibilidade, aumento do exsudato gengival, porém com ausência de perda de inserção, ausência de perda óssea e de mudanças histológicas. Na gengivite, geralmente ocorre reversibilidade do quadro após a remoção da placa bacteriana. Já a periodontite é uma lesão inflamatória de caráter infeccioso, apresenta as mesmas condições clinicas da gengivite, no entanto, há perda de inserção conjuntiva, perda óssea alveolar e formação de bolsa periodontal. A periodontite é classificada em periodontite crônica e periodontite agressiva. Nas bolsas periodontais profundas presente nas periodontites encontra- se um número expressivo de microrganismos, a maioria Gram-negativos anaeróbios. (ANTONINI et al., 2013). A doença periodontal é uma inflamação que resulta da interação entre o acúmulo do biofilme dental e metabólitos bacterianos que são produzidos na parte superior da margem gengival, mediada pela resposta imunológica do hospedeiro e do acúmulo de biofilme sobre a superfície dental. A destruição periodontal vista na periodontite vai depender do equilíbrio entre a virulência do biofilme e a resposta imunológica do hospedeiro. A ativação do sistema imunológico do hospedeiro, para fins de proteção, resulta na destruição dos tecidos, 5 Figura 2. Periodontite Fonte:http://rodrigocavalcantiodonto.com.br/gengivite_periodontite_a2.html Clinicamente a gengiva saudável apresenta-se com uma coloração rosa pálido, pode apresentar um aspecto de casca de laranja e não apresenta sangramento evidente frente a situações como escovação e até mesmo à sondagem periodontal. (CORTELLI et al., 2002). A gengivite é a fase inicial da doença, que pode ou não progredir para periodontite. As características clínicas mais comuns incluem presença de placa bacteriana, eritema, edema, sangramento, sensibilidade, aumento do exsudato gengival, porém com ausência de perda de inserção, ausência de perda óssea e de mudanças histológicas. Na gengivite, geralmente ocorre reversibilidade do quadro após a remoção da placa bacteriana. Já a periodontite é uma lesão inflamatória de caráter infeccioso, apresenta as mesmas condições clinicas da gengivite, no entanto, há perda de inserção conjuntiva, perda óssea alveolar e formação de bolsa periodontal. A periodontite é classificada em periodontite crônica e periodontite agressiva. Nas bolsas periodontais profundas presente nas periodontites encontra- se um número expressivo de microrganismos, a maioria Gram-negativos anaeróbios. (ANTONINI et al., 2013). A doença periodontal é uma inflamação que resulta da interação entre o acúmulo do biofilme dental e metabólitos bacterianos que são produzidos na parte superior da margem gengival, mediada pela resposta imunológica do hospedeiro e do acúmulo de biofilme sobre a superfície dental. A destruição periodontal vista na periodontite vai depender do equilíbrio entre a virulência do biofilme e a resposta imunológica do hospedeiro. A ativação do sistema imunológico do hospedeiro, para fins de proteção, resulta na destruição dos tecidos, 5 Figura 2. Periodontite Fonte:http://rodrigocavalcantiodonto.com.br/gengivite_periodontite_a2.html Clinicamente a gengiva saudável apresenta-se com uma coloração rosa pálido, pode apresentar um aspecto de casca de laranja e não apresenta sangramento evidente frente a situações como escovação e até mesmo à sondagem periodontal. (CORTELLI et al., 2002). A gengivite é a fase inicial da doença, que pode ou não progredir para periodontite. As características clínicas mais comuns incluem presença de placa bacteriana, eritema, edema, sangramento, sensibilidade, aumento do exsudato gengival, porém com ausência de perda de inserção, ausência de perda óssea e de mudanças histológicas. Na gengivite, geralmente ocorre reversibilidade do quadro após a remoção da placa bacteriana. Já a periodontite é uma lesão inflamatória de caráter infeccioso, apresenta as mesmas condições clinicas da gengivite, no entanto, há perda de inserção conjuntiva, perda óssea alveolar e formação de bolsa periodontal. A periodontite é classificada em periodontite crônica e periodontite agressiva. Nas bolsas periodontais profundas presente nas periodontites encontra- se um número expressivo de microrganismos, a maioria Gram-negativos anaeróbios. (ANTONINI et al., 2013). A doença periodontal é uma inflamação que resulta da interação entre o acúmulo do biofilme dental e metabólitos bacterianos que são produzidos na parte superior da margem gengival, mediada pela resposta imunológica do hospedeiro e do acúmulo de biofilme sobre a superfície dental. A destruição periodontal vista na periodontite vai depender do equilíbrio entre a virulência do biofilme e a resposta imunológica do hospedeiro. A ativação do sistema imunológico do hospedeiro, para fins de proteção, resulta na destruição dos tecidos, 6 desencadeando a síntese e a liberação de citocinas, mediadores pró-inflamatórios e as metaloproteinases de matriz (SOUSA et al., 2014). O iníciodo acometimento da periodontite crônica pode ocorre em qualquer idade, porém é uma patologia mais prevalente em adultos. (CORTELLI & CORTELLI, 2003). A periodontite agressiva (anteriormente denominada periodontite juvenil), pode ser clinicamente dividida em localizada ou generalizada. A periodontite agressiva é definida por possuir uma progressão rápida e severa e por apresentar perda óssea alveolar; os indivíduos afetados podem revelar pouca quantidade de placa bacteriana acumulada sobre as superfícies dentárias. Na periodontite agressiva localizada, os indivíduos apresentam perda de inserção clínica ≥ 4 mm e os dentes frequentemente atingidos são os primeiros molares e incisivos permanentes, tendo necessariamente o envolvimento de um primeiro molar. Por outro lado, a periodontite agressiva generalizada caracteriza-se por apresentar perda de inserção clínica ≥ 4 mm em no mínimo oito dentes permanentes, dos quais, ao menos três dentes não sejam somente os primeiros molares e incisivos. (CORTELLI et al., 2002). Ainda não está totalmente explicado por que em alguns indivíduos a inflamação gengival progride para periodontite e, em outros, restringe-se apenas à gengivite. No entanto, acredita-se que a progressão para periodontite possivelmente ocorra em virtude de uma combinação de eventos, incluindo o acúmulo de bactérias periodonto patogênicas, o aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias, de enzimas proteolíticas e de prostaglandina E2(PGE2), somados a uma redução dos níveis de antagonistas de citocinas e inibidores de proteases. (BRAGA et al., 2007). 1. 1.2 Tratamento Ortodôntico O tratamento ortodôntico melhora a estética facial e a mastigação através, principalmente, do alinhamento dos dentes. No entanto, a higiene oral fica mais prejudicada com a presença de aparelhos ortodônticos e seus acessórios como bandas e elásticos, que podem acarretar em um aumento do acúmulo de placa bacteriana. Baseado no diagnóstico, no plano de tratamento e em grande conhecimento das possibilidades clínicas da aparelhagem que fazem parte do arsenal terapêutico da ortodontia e ortopedia facial, a finalidade do tratamento 7 ortodôntico deve ser sempre manejada pelo ortodontista. De um modo geral, o tratamento deve durar em torno 24 meses podendo durar mais ou menos tempo, de acordo com cada caso em específico. O ramo da ortodontia está em constante busca de aparelhos e dispositivos que maximizam a qualidade do tratamento, diminuindo o seu tempo. (BAPTISTA, 2004). Um exemplo são os braquetes autoligados que oferece uma diminuição no tempo do tratamento e apresentam menos acúmulo de biofilme que os braquetes convencionais (figura 3). (CASTRO, 2009). As displasias, disfunções e más oclusões apresentam diferentes graus de dificuldade para o tratamento. A ortodontia é uma ciência que não se limita, que está sempre apresentando um grau de dificuldade que faz pensar sobre o caso proposto; ou ainda se atribui a uma pratica iatrogênica, que sofre inadvertidas negligências na prática clínica (BAPTISTA, 2004). Figura 3. Braquetes autoligados. Fonte:http://clinicaodontologicabh.com/tr atamentos/ortodontia-aparelho-bh/ Os retentores fixos (contenções) são utilizados para a estabilidade dos elementos dentários após o tratamento ortodôntico e a prevenção da forma do arco dental. O retentor é um fio ortodôntico trançando de alta flexibilidade, fixado na superfície lingual dos dentes envolvidos. Sendo um tratamento permanente, é necessário informar ao paciente sobre o cuidado constante e contínuo de suas condições periodontais e uma higiene bucal correta. A técnica de retenção foi a princípio proposta para evitar diferentes contratempos devido aos desiguais tipos de contenção mecânica, tanto fixa quanto removível. Os diversos tipos de retentores fixos não alteram as funções do aparelho estomatognático e são utilizados em todos os casos clínicos. O retentor é utilizado em casos pós- 8 ortodônticos, pois os incisivos são sobrecarregados e possuem alta taxa de recidiva. Assim, um tratamento a longo prazo deve ser feito, geralmente com os retentores colocados de canino a canino, mais especificamente do elemento dental 43 ao 33. São indicados também para tratamento de inúmeras anomalias com alta taxa envolvimento estético. Na região superior o retentor indicado para o controle da rotação ou da recidiva de reabertura do diastema, e se estende cobrir de canino a canino superior, ou seja, dente 23 ao 13. Um retentor não é apenas útil mesio-distalmente para que haja a estabilização, mas também atua nos movimentos verticais. Em casos de periodontite com mobilidade dentaria de alto nível esse dispositivo, juntamente com o tratamento especifico, é útil para evitar migração dentaria e eliminar a instabilidade que ocorre durante o ato mastigatório. Nesses casos, o local de aplicação varia de acordo com a posição dentaria, e deve ser colocado no mínimo em dois dentes. (VENERE et al., 2017).
1.1.2.1 Tratamento Ortodôntico X Doença Periodontal De acordo com GUSMÃO et al., (2011), a terapia ortodôntica como parte da reabilitação periodontal pode apresentar benefícios, como a melhoria no acesso à higiene dentária pelo indivíduo, restituição do equilíbrio da oclusão, ou ainda, levar a um correto selamento labial. A ortodontia, ao atuar no reposicionamento dentário, apresenta intima relação com os tecidos periodontais, tanto pela forma de execução quanto pelos resultados alcançados, podendo auxiliar na redução de infecções gengivais decorrentes do acúmulo de placa ocasionado pelo mau posicionamento e da possibilidade de perda dos dentes. A má oclusão por si só não leva a doença periodontal. Em estudo realizado em crianças, adolescente e jovens adultos feito por GUSMÃO et al., (2011), observou-se que a maioria dos pacientes avaliados com mau posicionamento dos dentes apresentou deficiência na higiene bucal, com consequente acúmulo de placa bacteriana, assim podendo levar, em alguns indivíduos, a ocorrência de inflamação gengival, sendo uma das mais comuns alterações, enquanto em outros indivíduos podem não apresentar qualquer alteração. Assim, o mau posicionamento dos dentes é um fator predisponente, uma vez que dificulta a higiene bucal, favorecendo o acúmulo de placa bacteriana, e que pode resultar manifestações patológicas. Por isso o 9 tratamento ortodôntico é indicado para pacientes com má oclusão para que possa ocorrer uma melhora na limpeza dos dentes (figura 4). Figura 4. Dentes mal posicionados e gengivite hiperplásica. Fonte: GUSMÃO et al., 2011. De acordo com CONSOLARO & CONSOLARO (2011), a mudança na posição dos dentes não afeta o periodonto. Os autores partem de uma ideia de que uma das formas de induzir inflamação podem ser as obstruções dos vasos sanguíneos e consequentemente ocorrer a morte celular local, os autores afirmam ainda que a gengiva recebe vasos sanguíneos que são de origem periodontal, óssea, periosteal e mucosa. E mesmo quando os vasos de origem periodontal ficam comprimidos pela mudança dental, esta mudança não afeta os tecidos periodontais em nenhuma situação. A manutenção da higiene oral fica comprometida com a presença de aparelhos ortodônticos, bandas e elásticos. Esses acessórios podem levar ao acúmulo de placa. Em estudo realizado com população sul-coreana por SIM et al., (2017), investigou-se a associação entre tratamento ortodôntico e periodontite e verificou-se a hipótese de que o tratamento ortodôntico pode estar associado a diminuição da prevalência das periodontites. O resultado foi de que a prevalência de periodontite foi menor no grupo de tratamento ortodôntico comparado com o grupo que nunca fez tratamento ortodôntico. (SIM et al., 2017). O tratamento ortodôntico tem como finalidade proporcionar uma oclusão funcional e estética aceitável com movimentos dentários apropriados. (GKANTIDIS et al., 2010). Em casos de periodontite severa, a ortodontia tem a possibilidade de melhorar o caso. Em alguns casos o tratamento ortodôntico pode ser necessário para o tratamento de periodontites. Sem dúvida, uma boahigiene oral é difícil 10 durante o tratamento ortodôntico, mas é de grande importância. O acompanhamento com um periodontista durante o tratamento ortodôntico é uma boa alternativa para o controle de inflamações gengivais. (GKANTIDIS et al., 2010). O uso de retentores (contenções) após os tratamentos ortodônticos também é um fator de acúmulo de placa, com isso o paciente deve estar ciente dos cuidados com a higiene bucal. O estudo realizado por VENERE et al., (2017) com 32 pacientes de idade média de 25 anos teve como objetivo avaliar de médio prazo (cerca de 9 meses) e a curto prazo de (cerca de 3 a 6 meses), os parâmetro s relacionados com as condições de saúde dos tecidos periodontais de incisivos inferiores com retentores mandibulares fixos. Foi observado que pacientes que usavam os retentores a longo prazo tinham um acúmulo de cálculo e de placa maior, aumento da recessão gengival e profundidade de sondagem aumentada. O acúmulo de placa provavelmente é devido a presença de locais para a retenção que favorece uma excessiva colonização microbiana, localizadas próximas as margens gengivais, oferecendo uma dificuldade de limpeza que favorece assim esse grande acúmulo de placa e cálculo. Sabe-se que a recessão gengival, geralmente tende a aumentar com a idade devido a concentração de placa e cálculo e em função das técnicas de escovação incorretas. Por outro lado, o aumento da sondagem não está correlacionado com a idade, a menos que o paciente seja fumante ou esteja com uma má higiene oral. (VENERE et al., 2017). A presença de aparelhos fixos pode alterar a natureza da placa dental, a estrutura, metabolismo e composição da placa, o que pode levar a um aumento no conjunto microbiano. A alteração da microbiota subgengival também pode ser gerada por aparelhos ortodônticos, pois os acessórios ortodônticos favorecem a retenção de placa. Esse acúmulo de placa gera a colonização de bactérias patogênicas que são causadoras da inflamação gengival, destruição do suporte periodontal e alteração na superfície do esmalte. Os microorganismos orais são os principais agentes etiológicos das periodontites e suas vareáveis espécies são responsáveis pelas diferentes formas da doença. A saúde do periodonto está relacionada à microbiota gram-positiva supragengival que se constitui de diversas espécies que são: Streptococcus e Actinomyces. Já as bactérias gram-negativas: Fusobacterium e Bacterioides estão relacionadas com a gengivite. Por outro lado, 11 na periodontite a microbiota é conhecida por ser composta por microorganismos anaeróbios facultativos gram-negativos, com aumento de espiroquetas. (FREITAS et al., 2014). A potencialização patogênica desses microrganismos está comparada à sua virulência e capacidade de atuação em tecido gengival. A capacidade de um vírus ou bactéria de se multiplicar dentro de um organismo vai depender de diversos fatores, especialmente de grupos bacterianos e susceptibilidade individual do hospedeiro. Existem evidências moderadas de que a presença de aparelhos fixos influênciam na quantidade e na qualidade da microbiota oral, mas essa pode ser controlada com uma higiene bucal correta. (FREITAS et al., 2014). GUO et al., (2017) fizeram a pesquisa onde foram selecionados treze estudos, incluindo dois de ensaios clínicos controlados, três de coorte e oito autocontrolados, com a finalidade de avaliar as alterações microbianas em placas subgengivais de pacientes ortodônticos. Após a colocação de aparelho ortodôntico os níveis de patógenos subgengivais apresentaram um aumento temporário e pareceu retornar ao normal após o término do tratamento, assim o tratamento ortodôntico pode não induzir permanentemente a doença periodontal afetando os níveis patógenos. Porém são necessários mais estudos para fornecer mais evidências confiáveis. O tratamento ortodôntico tem um potencial de atuar no surgimento de efeitos deletérios ao periodonto. Muitas das sequelas são atribuídas pelo acúmulo de placa devido à presença de bandas ou tubos colados e braquetes que dificultam a manutenção da higiene bucal. Consequentemente, a má higiene pode promover alterações periodontais, que podem ser agravadas pela presença de tratamento ortodôntico. A instalação de aparelhos ortodônticos em pacientes com o periodonto saudável pode acarretar um aumento no acúmulo de biofilme e inflamação gengival e estimular a composição da microbiota subgengival indiretamente em um curto período de tempo após o início do tratamento ortodôntico, mas essas alterações são reversíveis em pacientes com bom padrão de higiene bucal. O aumento gengival em estágios iniciais relacionado ao tratamento ortodôntico pode ser revertido através do tratamento periodontal prévio. Em casos clínicos mais avançados há necessidade de intervenções cirúrgicas, que são procedimentos que apresentas resultados desejados e estáveis, mas uma boa higiene bucal deve ser mantida e um programa de 12 manutenção adequada deve ser instituído. Quanto a presença de retrações gengivais, se o paciente apresentar um tecido gengival espesso associado a posição proeminente, não há necessidade de procedimentos com finalidade o aumento da faixa de gengiva queratinizada em um estágio pré-ortodôntico. Mas se a quantidade de gengiva insuficiente estiver associada a um dente que será vestibularizado, a necessidade de intervenção cirúrgica deve ser avaliada antes do tratamento ortodôntico. (MAIA et al., 2011). Existem vários fatores que afetam o nível e o conteúdo de microrganismos em placas subgengivais durante o tratamento ortodôntico como: acúmulo de placa, corrosão metálica, imunidade do hospedeiro e níveis hormonais. O conteúdo e a virulência das bactérias estão relacionados com a imunidade do hospedeiro. Porém, a linha de base microbiana de diferentes pessoas varia. Quando o conteúdo de periodontopatógenos muda significativamente, o desequilíbrio do hospedeiro- microrganismo irá causar inflamação periodontal. O nível hormonal também afeta a inflamação periodontal e os microrganismos subgengivais, principalmente em pacientes adolescentes e grávidas. (GUO et al., 2017). Pacientes que apresentam lesões periodontais generalizadas ou localizadas são motivo de preocupação para o ortodontista, que muitas vezes deixa de tratá- los com receio de como será a reposta do organismo em frente as forças ortodônticas, pensando que sempre haverá uma chance de recidiva ou agravo no quadro clinico da doença periodontal. Entretanto, quando o plano de tratamento é abordado de forma conjunta entre o periodontista e o ortodontista, os resultados serão positivos, e assim poderá mudar a qualidade de vida do paciente satisfazendo os requisitos estéticos e a melhora na autoestima. A junção da periodontia e ortodontia, com o propósito de restabelecer uma oclusão satisfatória em pacientes com problemas periodontais vem tornando-se cada vez mais comum. Em casos com comprometimento periodontal deve se buscar movimentar os dentes para posições que possibilite estabilizar estes elementos, livrando-os de interferências e contatos prematuros e melhorando as condições para um posterior tratamento periodontal com a higiene bucal muito mais eficiente por parte do paciente. Observa-se que o momento indicado para o início da movimentação ortodôntica será após a redução da inflamação. A instalação do aparelho ortodôntico deverá ser indicada após uma completa adequação do meio bucal, pois a movimentação dentaria gera mudanças na anatomia óssea, assim sendo 13 mais indicado que os procedimentos cirúrgicos de eliminação de bolsas sejam executados na nova anatomia óssea, pois desse modo não sofrerão modificações futuras. (JANSON et al., 1997). O estudo feito por HANTOIU et al., (2015) teve como objetivo uma avaliação histológica da gravidade da inflamação da gengiva, durante o tratamento ortodôntico em associado a diferentes protocolos de higiene bucal. Nos exames histológicos foi demonstrado a presença de inflamação gengival com o uso de aparelhos ortodônticos, mesmo quando não haviam forças ativas. As reações dos tecidosvariaram de leve a grave em curta relação com o tipo de higiene bucal. Foi observado que o melhor método de higiene bucal é associado com o uso de escovas dentarias e interdentais. Com uma má higiene bucal, eventualmente pode ocorrer o aparecimento de mancha branca, cáries e tecido gengival hiperplásico que requerem intervenção dentárias além do tratamento ortodôntico. A escovação correta e uso de fio dental são de extrema importância para o controle da higiene bucal pelos pacientes. Apesar do grande destaque em relação ao controle mecânico da placa, a prevalência de doenças bucais e dentárias ainda é alta. Portanto um dos meios adicionais para manter a saúde bucal é o uso de enxaguatórios bucais, que podem servir como um auxílio em relação aos efeitos dos métodos mecânicos de remoção de placas. Foi relatado efeito positivo de enxaguatório bucal de clorexidina na redução da placa microbiana, gengivite e sangramento em pacientes ortodônticos entre outros. No entanto, o uso de clorexidina, a longo prazo, tem efeitos colateriais, dentre eles o mais comum é a descoloração e surgimento de pigmentações nos dentes. (VAHID- Dastjerdi et al., 2014). A presença de fatores locais de retenção de biofilme piora a qualidade de higiene na saúde bucal. Os indivíduos com aparelhos ortodônticos fixos são um grupo de pacientes que podem usar como benefícios agentes químicos em associação diária de controle do biofilme mecânico. O uso de anti- sépticos pode ser benéfico no controle de placa e gengivite. A clorexidina apresenta melhor resultado na redução de placa e da gengivite, mas devido aos efeitos colaterais associados ao uso a longo prazo, deve ser indicado para uso de curto período de tempo, especialmente em casos de manifestações agudas da doença periodontal. (HAAS et al., 2014). 14 O tratamento ortodôntico é um procedimento que geralmente dura um longo tempo. Na remoção do aparelho, frequentemente, pode ser encontradas áreas de desmineralização sob braquetes e bandas e na maioria das vezes pode estar presente inflamação dos tecidos periodontais. Para evitar que isso ocorra, o dentista deve aplicar os conceitos de odontologia preventiva. Existem vários recursos para motivar o paciente: audiovisual, reforços positivos, realização de escovação supervisionada, orientações de higiene bucal e dieta alimentar, além de métodos químicos também são utilizados durante o tratamento ortodôntico. Havendo diversas precauções é possível alcançar uma oclusão funcional e esteticamente agradável sem deixar que ocorra a doença periodontal no decorrer do tratamento e após o termino do tratamento ortodôntico. (OLYMPIO et al., 2006). 2 MATERIAIS E METODOS Este trabalho foi elaborado através de um levantamento bibliográfico de artigos científicos, dando ênfase em publicações entre 1997 a 2017. A pesquisa foi realizada em base de dados online como: PubMed, SciELO, entre outras ferramentas de busca, como Google Acadêmico, utilizando os descritores: ortodontia, doença periodontal, tratamento periodontal. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Para CONSOLARO & CONSOLARO (2011), a movimentação na posição dos dentes não afeta o periodonto, mas uma das formas de provocar inflamação pode ser obstrução dos vasos sanguíneos e consequentemente morte das células locais. Os autores afirmam ainda que a gengiva recebe vasos que são de origem periodontal, óssea, periosteal e mucosa, e quando ocorre uma mudança dental que comprime os vasos de origem periodontal, esta mudança não afeta os tecidos periodontais em nenhuma situação. De acordo com GIMENEZ et al., (2007), os movimentos dentários provocados pela ortodontia aplicam pressão ou tensão, ocorrendo assim uma alteração dinâmica da espessura das fibras gengivais. O ligamento periodontal transmite uma pressão ou tensão, e assim vai ocorrer a movimentação dentaria. Já GUO et al., (2017), afirmam que até mesmo 15 os próprios movimentos ortodônticos podem mover a placa e afetar os microrganismos subgengivais, e influênciar a doença periodontal, que também pode sofrer influência de outros fatores como a corrosão metálica, imunidade do hospedeiro e alterações nos níveis hormonais. Foi relatado por FREITAS et al., (2014) que a presença dos acessórios ortodônticos influência na qualidade e quantidade da microbiota oral, no entanto, com a manutenção da saúde através da correta higiene oral, esses efeitos podem ser controlados. Já GUO et al., (2017) observaram que após a instalação do aparelho ortodôntico ocorre um aumento temporário relativo nos níveis de patógenos gengivais, mas ao fim do tratamento pareceu retornar ao normal. Sendo assim o tratamento ortodôntico não induz constantemente a doença periodontal afetando os níveis de patógenos. Segundo VENERE et al., (2017) o uso de retentores (contenções) após o tratamento ortodôntico também é um fator predisponente ao acúmulo de placa. Os autores observaram assim que o uso do mesmo por um longo tempo, leva a um acúmulo de biofilme mais evidente, aumento da recessão gengival e aumento na profundidade de sondagem. SIM et al., (2017), relataram que em pacientes que apresentam a doença periodontal, não está contraindicado o tratamento ortodôntico para estes, pois em uma amostra feita com a população sul coreana foi verificada a hipótese de que o tratamento pode estar associado a diminuição da prevalência das periodontites. No entanto, MAIA et al., (2011) afirmam que a instalação de aparelhos ortodônticos com periodonto saudável pode ocasionar o acúmulo de biofilme e levar a inflamação gengival e induzir a alteração da composição da microbiota subgengival, mas esses casos são reversíveis em paciente com uma boa higiene. O aumento gengival em um estágio inicial que ocorre com o tratamento ortodôntico pode ser revertido com o tratamento periodontal prévio já em casos mais avançados requer intervenção cirúrgica. Para JANSON et al., (1997) quando o paciente apresenta a doença periodontal deve-se ocorrer a movimentação dos dentes para posições que estabilize esses elementos, fazendo com que os mesmos fiquem livres de prematuridade oclusais e interferências, melhorando as condições para assim posteriormente ser realizado um tratamento ortodôntico. O momento mais indicado para o início da movimentação ortodôntica nesses casos será após a redução da inflamação gengival. 16 VAHID-DASTJERDI et al., (2014), descreveram que para ter uma correta higiene, o uso de enxaguatórios bucais pode auxiliar o controle de placa e é um coadjuvante dos métodos mecânicos. Os anti-sépticos bucais que apresentam clorexidina podem levar a uma diminuição da gengivite e sangramento em paciente ortodônticos, mas têm como efeito colateral a descoloração dos dentes com uso a longo prazo. Já para HAAS et al., (2014), além dos anti -sépticos químicos, podem ser usados os óleos essenciais que são ervas medicinais, como um tipo de enxaguatório de primeira opção devido a clorexidina ser usada apenas em tratamentos de curto prazo. O estudo histológico feito por HANTOIU et al., (2015) mostrou que o melhor método de higiene bucal é associar o uso de escovas dentarias em conjunto com as escovas interdentais. De acordo com GUSMÃO et al., (2011) a má oclusão também pode levar a periodontite, mas a má oclusão por si só não leva a doença, é apenas um fator predisponente que dificulta a higiene do paciente, favorecendo o acúmulo de placa bacteriana, e que pode resultar em manifestações patológicas. Sendo assim o tratamento ortodôntico é indicado para pacientes com má oclusão, pois um correto posicionamento dos dentes proporciona uma melhor higiene. Segundo GKANTIDIS et al., (2010) em casos de periodontite severa a ortodontia tem também a possibilidade de melhorar o caso. Em certos casos a ortodontia é necessária para o tratamento de periodontite. Mas sem dúvida o aparelho ortodôntico dificulta a higiene, por isso a presença de um periodontista atuando junto com o ortodontista contribui para um bom controle das inflamações gengivais. JANSON et al., (1997) afirmam também que a periodontia e a ortodontia trabalhadas juntasno tratamento terão uma resposta positiva do quadro clinico, mudando assim consequentemente a qualidade de vida dos pacientes. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com essa revisão da literatura, pode-se inferir que a ortodontia exerce influência negativa sobre a saúde periodontal, pois os acessórios ortodônticos alteram a microbiota, dificultando a higiene oral e consequentemente ocorrendo o acúmulo de placa. No entanto, isso pode ser evitado com uma correta higiene oral e até mesmo com o auxílio de um profissional em periodontia clínica 17 para orientar o paciente como deve-se realizar a higienização corretamente e a importância da mesma, atuando juntamente com o ortodontista que irá fazer a manutenção mensal do aparelho ortodôntico fazendo a troca dos acessórios. Além disso, pode-se perceber também que a ortodontia pode, em alguns casos de apinhamento e posicionamento incorreto dos dentes, exercer um efeito benéfico após o término do tratamento, porém deve haver uma colaboração do paciente para manter uma saúde bucal satisfatória. Sendo assim, verifica-se que o ponto principal é uma abordagem interdisciplinar com ênfase na consolidação de uma correta higienização e controle de paca por parte do paciente, com auxílios mecânicos (escovação) e químicos (enxagatórios) e, principalmente, com um correto acompanhamento por parte do cirurgião-dentista
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