Uso de Metronidazol na Doença Periodontal

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Gilberto W. Navarro Lins Neto 
Uso de metronidazol na doença periodontal 
—n__-- 
Florianópolis 
2004 
Gilberto W. Navarro Lins Neto 
0 uso de metronidazol na doença periodontal 
Monografia apresentada ao Curso de 
Periodontia pela Universidade Federal de 
Santa Catarina como requisito 
parcial para obtenção do titulo de Especialista 
em Periodontia. 
Orientadora: Profa. Gláucia S. Zimmermann. 
Florianópolis 
2004 
Dedico esta monografia á minha filha Gabriela e aos meus pais, pela compreensão, 
incentivo e carinho que sempre tiveram para comigo, e que foram essenciais para 
realização deste trabalho. 
Agradecimentos 
Agradeço a todos os professores, colegas, funcionários e pacientes que 
dispuseram do seu tempo e de seus conhecimentos, sem os quais esta jornada não 
teria sido possível. 
E a todos aqueles que de alguma forma colaboraram direta e indiretamente 
para realização desta monografia. 
"Estou convencido das minhas próprias limitações e esta convicção é minha 
força". Mahatma Gandhi 
iv 
Sumário 
Resumo 	 1 
Abstract 	 2 
Introdução 	 3 
Objetivo 	 5 
Revisão de literatura 	 6 
Discussão 	 14 
Conclusão 	 33 
Referências bibliográfica 	 34 
Resumo 
Atualmente a odontologia busca novas formas para a prevenção e tratamento 
da doença periodontal. 0 presente estudo foi realizado através de uma revisão 
critica da literatura disponível, objetivando a analise da utilização do antimicrobiano 
metronidazol, bem como suas indicações, formas de aplicação e associações. Por 
meio destas informações o profissional, na sua clinica diária poderá realizar um 
tratamento da doença mais efetivo, seguro e consciente. 
Palavras chaves: metronidazol, uso terapêutico, doença periodontal. 
Abstract 
Currently the periodontology search new forms for the prevention and 
treatment of the periodontal diseases. The present study it was carried through a 
revision of available literature, objectifying the analysis of the use of antimicrobials 
metronidazole, well as its indications, forms of application and associations. For way 
of these information the professional, in its daily clinical will be able to carry through a 
treatment of diseases the most effective, safe and conscientious. 
Keys words: metronidazole, therapeutical use, periodontal diseases 
Introdução 
As doenças periodontais são afecções que acometem os tecidos de 
sustentação dos dentes, podendo apresentar-se de diferentes formas, desde 
aquelas que não deixam sequelas até as mais agressivas, indutora de danos 
irreversíveis. As doenças periodontais basicamente incluem gengivite e periodontite 
que comprometem os tecidos marginais do periodonto, que acarreta perda de 
estruturas periodontais de suporte. 
O caráter destrutivo das doenças periodontais e a sua progressão são 
dependentes da presença da placa bacteriana supra e subgengival. Em resposta a 
essa infecção, o hospedeiro representa um papel importante na patogenia da 
doença periodontal através 
 da produção de enzimas e outros mediadores 
endógenos 
 da resposta inflamatória, sendo responsável por grande parte da 
destruição tecidual observada através de parâmetros clínicos e histopatológicos. 
A terapia periodontal não cirúrgica, realizada através da raspagem e 
alisamento radicular representa um pré-requisito para o controle das infecções 
periodontais e, na maioria dos casos, suficiente para restabelecer a saúde 
periodontal. Entretanto, algumas variáveis podem estar presentes e associadas ao 
insucesso da terapia mecânica de raspagem e alisamento radicular. Estas variáveis 
podem estar relacionadas a falhas na 
 eliminação 
 dos patágenos, devido á 
dificuldade de acesso dos raspadores periodontais à base da bolsa periodontal, 
variações anatômicas radiculares, ou ainda, fatores sistêmicos modificadores da 
resposta do hospedeiro. 
Alguns patógenos periodontais possuem a capacidade de invadir as células 
epiteliais gengivais bem como o tecido conjuntivo sub epitelial e recolonizar as 
4 
superfícies dentárias após a terapia, principalmente quando combinado com um 
controle de placa supragengival deficiente. 
Tem sido demonstrado também que o tratamento mecânico de raspagem e 
alisamento radicular pode não eliminar certos pat6genos como os A. 
actinomycetemcomitans dos sítios subgengivais, onde em algumas circunstâncias 
eles ficam inacessíveis às intervenções mecânicas de raspagem e alisamento 
radicular devido à sua capacidade de invadir tecidos periodontais, túbulos 
dentinários ou estarem colonizando regiões inacessíveis a instrumentos 
periodontais, como por exemplo, concavidades e bifurcações das raizes. Além do 
mais, locais onde já houve tratamentos com êxito que pode ser recolonizados por 
microrganismos periodontopáticos que persistem em reservatórios não dentais como 
o dorso da lingua ou as criptas amigdalianas. 
Para minimizar a ocorrência desses insucessos terapêuticos, a adição de 
antimicrobianos pode ser uma opção para reduzir a quantidade de microrganismos 
patogênicos e modular a resposta inflamatória, e desta forma, limitar a destruição 
tecidual. Portanto, o uso desses agentes antimicrobianos deve ser considerado um 
adjunto importante aos procedimentos de raspagem e alisamento radicular em 
condições clinicas especificas. 
Uma alternativa promissora é uso de metronidazol que é um antimicrobiano 
sintético, bactericida, de espectro restrito que atua especi fi camente contra bactérias 
anaeróbias, com suas diversas formas de aplicação indicando assim o seu uso 
terapêutico em indivíduos acometidos por doença periodontal. 
Objetivo 
Este trabalho consiste de uma revisão da literatura, sobre a utilização do 
antimicrobiano metronidazol e de suas formas de aplicação na doença periodontal. 
Revisão de literatura 
O metronidazol foi desenvolvido na Franga, inicio da década de 50 È um 
composto sintético derivado do nitroimidazol que tinha a 
 função inicial de tratar as 
infecções causadas por protozoários. 
Em 1962 SHINN, relatou em um estudo relacionando à Gengivite ulcerativa 
necrosante aguda (GUNA) que o antimicrobiano quando administrado no tratamento 
por Trichomonas vagina/is, também resultava na cura da gengivite ulcerativa 
necrosante aguda. 
SLOTS, J.; em 1979, realizando uma pesquisa sobre a microflora subgengival 
e a doença periodontal concluiu que o sucesso do tratamento periodontal consiste 
na remoção da placa supra e subgengival por meio de raspagem e alisamento 
radicular. No entanto observou-se que certos pacientes apresentaram resposta 
negativa aos diferentes procedimentos terapêuticos, havendo perda de inserção. 
MOUSQUES, et al; em 1980 realizaram um estudo sobre o efeito da 
raspagem e alisamento radicular na composição da microflora subgengival, onde 
concluíram que o procedimento de raspagem leva a uma mudança do biofilme 
bacteriano subgengival, reduzindo as proporções de espécies 
periodontopatogênicas e tornando-o mais compatível com a saúde periodontal. 
LEKOVIC, CARRANZA, ENDRES; em 1983 realizaram um estudo 
comparativo entre a e ficácia do metronidazol e os procedimentos de raspagem e 
alisamento radicular em alterar parâmetros 
 clínicos e microbiológicos. Neste estudo 
foi demonstrado que o antimicrobiano como monoterapia era inferior ou equivalente 
a instrumentação mecânica. 
7 
CLARK et al; em 1983, realizaram um estudo entre o uso de metronidazol 
sistêmico, e a terapia mecânica de raspagem e alisamento radicular e a associação 
das técnicas em pacientes adolescentes com deficiência mental com periodontite 
moderada. Neste estudo foi observado que os pacientes tratadoscom a associação 
da terapia mecânica de raspagem e alisamento radicular e metronidazol sistêmico 
obtiveram uma melhora clinica e microbiológica nas bolsas periodontais. 
BADERSTEN et al; em 1984, realizaram um estudo sobre o efeito da terapia 
periodontal não cirúrgica na periodontite severa, demonstrando que a terapia 
mecânica através da raspagem e alisamento radicular (RAR) representa um pré-
requisito para o controle das infecções periodontais e, na maioria dos casos, 
suficiente para restabelecer a saúde periodontal. 
LOESCHE et al; em 1984 realizaram um estudo clinico e bacteriológico do 
metronidazol na periodontite com resultados após quinze e trinta semanas. Os 
achados indicavam que pacientes utilizando o metronidazol sistêmicos associados 
ao tratamento mecânico de RAR obtiveram uma melhora nos aspectos clínicos e 
microbiológicos. 
JOYSTON e BECHAL; em 1986, realizaram um estudo de três anos do uso 
do metronidazol no tratamento da doença periodontal crônica, onde observaram que 
a terapia combinada entre o metronidazol de uso sistêmico e a raspagem e 
alisamento radicular eram mais eficazes que a monoterapia de raspagem e 
alisamento radicular. Os resultados obtidos mostraram uma melhoria em relação aos 
aspectos clínicos. 
ADRIAENS et (9/, em 1988, realizaram um estudo observando a estrutura do 
cemento e da dentina radicular em dentes de pacientes com periodontite. E 
concluíram que algumas variáveis podem estar presentes e associadas ao 
insucesso da terapia mecânica. Estas variáveis podem estar relacionadas a falhas 
na eliminação dos patógenos, devido a dificuldade de acesso dos raspadores 
periodontais a base da bolsa periodontal, variações 
 anatômicas radiculares, ou 
ainda, fatores sistômicos modificadores da resposta do hospedeiro. Alguns 
patógenos periodontais possuem a capacidade de invadir as células epiteliais 
gengivais e o tecido conjuntivo sub epitelial e podem recolonizar as superfícies 
dentárias após a terapia, principalmente quando combinado com um controle de 
placa supragengival deficiente. 
GOODSON et ai; no ano de 1989, realizaram um estudo sobre os 
 princípios 
farmacocinéticos no controle e eficácia da terapia oral, onde observaram a baixa 
efetividade dos antibióticos de administração local nas bolsas periodontais. 
QUEE; em 1989, através de um estudo sobre o papel de antibióticos 
sistémicos na terapia periodontal, observou que em alguns casos de periodontite 
refrataria, o uso de antibióticos associado ao tratamento de raspagem e alisamento 
radicular poderia resultar em uma melhora significativa da doença periodontal. 
Também seriam indicados em pacientes com doenças sistêmicas, as quais, 
poderiam adversamente afetar o periodonto. Neste mesmo estudo observou que o 
metronidazol é um antimicrobiano especifico contra anaeróbios gram negativos 
específicos. 
SODER eta!; entre 1989 e 1990 realizaram estudos do efeito do metronidazol 
sistêmico após o tratamento não cirúrgico da periodontite avançada e moderada em 
pacientes jovens. Obtiveram resultados significativos nos aspectos clinicos, 
principalmente em periodontite do tipo moderada e avançada. 
GOENÉ, VVINKELHOFF e GRAAFF; em 1990 Realizaram um estudo sobre a 
composição da microbiota subgengival. Neste estudo afirmaram que a microbiota 
subgengival pode diferir significativamente entre as bolsas periodontais de um 
mesmo paciente. 
SLOT e RAMS; em 1991 realizaram um estudo qualitativo e quantitativo da 
flora bacteriana subgengival que predominava em pacientes com periodontite na 
Republica Dominicana. E concluiram neste estudo que a qualidade de 
microrganismos pode estar relacionada com o tipo de profilaxia e de tratamento 
aplicados á doença periodontal. 
LOESCHE et al; em 1992 realizaram um estudo e sobre o uso de 
metronidazol no tratamento da periodontite. Neste estudo compararam e ficiência da 
terapia mecânica associada ao uso de metronidazol sistêmico com a monoterapia de 
raspagem e alisamento radicular em pacientes com periodontites e que 
apresentavam bolsas periodontais. Os resultados obtidos demonstraram uma 
superioridade da associação em relação a monoterapia de raspagem e alisamento 
radicular. 
KLINGE et al; em 1992, através de um estudo comparativo entre o gel de 
metronidazol e terapia mecânica de raspagem e alisamento radicular. Neste estudo 
compararam a eficácia clinica do gel de metronidazol em diferentes concentrações e 
freqüências de aplicação do gel de metronidazol 25%. 
STOLTZE e STELLFELD; em 1992, realizaram um estudo das propriedades 
físico químicas sobre a absorção 
 sistêmica após a aplicação do gel de metronidazol 
a 25%. 
GORDON e WALKER; em 1993 realizaram um estudo sobre o uso de 
antibióticos sistêmico na doença periodontal. Neste estudo relataram que o 
metronidazol é um adjunto eficaz na periodontite do adulto quando esta apresenta 
uma quantidade elevada de espiroquetas no biofilme bacteriano. Também 
I 0 
observaram que o metronidazol quando associado a amoxicilina produz um efeito 
sinérgico em relação ao Actinobacillus actinomycetemcomitans, demonstrando ser 
efi caz em eliminar este microrganismo. 
SAXEN e ASIKAINEN; em 1993 realizaram um estudo comparativo entre a 
utilização de metronidazol e tetraciclina e suas associações em pacientes com 
periodontite juvenil. Nos resultados encontrados o metronidazol foi mais eficaz que a 
tetraciclina na eliminação do Actinobacillus actinomycetemcomitans, em paciente 
com periodontite juvenil. 
LOESCHE eta!, em 1993, realizaram estudos sobre o uso de metronidazol e 
seus parâmetros na periodontia. Afi rmaram que o metronidazol administrado por via 
sistémica, três vezes ao dia, durante sete dias em conjunto com o debridamento das 
superfícies radiculares pode reduzir significativamente necessidade de cirurgia 
periodontal, quando comparado ao regime que inclui somente a raspagem e 
alisamento radicular. Nesse caso a redução do 
 nível de microrganismos no interior 
da bolsa periodontal foi compatível ao 
 nível clinicamente saudável. Afi rmaram 
também que o metronidazol tem uso restrito em pacientes que apresentem urna 
microbiota predominantemente anaeróbia, e que a eficácia da droga na terapia 
periodontal de inicio precoce mostra resultados limitados. 
PAVICIC et ai; em 1994, através de um estudo realizado sobre a associação 
do uso do metronidazol e amoxicilina, onde a redução do Actinobacillus 
actinomycetemcomitans foi avaliada pela redução da profundidade de bolsa pela 
maioria dos pacientes demonstrou ganho de tecidos de sustentação e a redução do 
índice de sangramento por pelo menos vinte e quatro meses 
 após o tratamento 
ativo. Sugere-se também neste estudo que esta associação pode erradicar o P 
gingivalis. 
SMITH eta!; em 1994, realizaram um estudo sobre papel dos antibióticos no 
tratamento da periodontite Concluíram que sem a higiene bucal e o debridamento 
das superfícies radiculares, o emprego dos antibióticos no tratamento da doença 
periodontal não tem significado. Adjunto a terapia periodontal a evidência sugere 
que os medicamentos podem oferecer algumas vantagens na redução da microflora 
patogénica e a melhora dos parâmetros da periodontite juvenil, periodontite de 
progressão rápida e da periodontite refrataria. 
Diversos estudos sobre a relação da antibioticoterapia com a doença 
periodontal foram realizados, (GOODSON, 1994; PALCANIS, 1994; SEYMOUR e 
HEASMAN, 1995). Nestes estudos dentre os antimicrobianos: tetraciclina, 
metronidazol, amoxicilina e clindamicina, é o grupo de maior destaque e mais 
avaliado na terapia medicamentosa das doenças periodontais. 
WALKER et al; em 1995 demonstraram atravésde estudos microbiológicos 
sobre o efeito do metronidazol gel na microflora bacteriana, que o metronidazol 
apresenta efeitos marginais em relação ao decréscimo de unidades formadoras de 
colônias de bactérias anaeróbias no biofilme subgengival. 
PALLASCH; em 1996 realizou um estudo sobre os princípios farmacológicos 
da terapia antibiótica na doença periodontal. Neste estudo demonstrou que a 
eficácia da antibioticoterapia no tratamento periodontal é determinada pelo espectro, 
características farmacocinéticas da droga e fatores ambientais da droga. 
STELZE e FLORES DE JACOBY; em 1996, realizaram um estudo onde 
compararam o uso do metronidazol em gel com a terapia de raspagem e alisamento 
radicular. 
NOYAN et al; em 1997 realizaram um estudo comparativo clinico e biológico 
entre as formas de aplicação sistêmica e local de metronidazol. Obtiveram um 
resultado melhor do gel de metronidazol a 25% por via de aplicação local. 
GREENSTEIN e POLSON; em 1998 realizaram um estudo que avalia o papel 
dos antimicrobianos de uso local no controle da doença periodontal. Onde 
observaram as características funcionais e sua eficácia como monoterapia e em 
comparação ao tratamento mecânico de raspagem e alisamento radicular. 
RUDHART et al; em 1998 realizaram um estudo clinico e microbiológico 
comparando o gel de metronidazol com a terapia mecânica de raspagem e 
alisamento radicular, obtendo resultados similares (clinico e microbiológico) sem 
diferenças estatísticas significativas. 
STELZE, FLORES DE JACOBY; em 2000, realizaram estudos clínicos e 
microbiológicos entre o gel de metronidazol com a raspagem e alisamento radicular, 
obtendo um resultado clinico e microbiológico mais eficaz do gel de metronidazol. 
ACADEMIA AMERICANA DE PERIODONTIA; em 2000, em um artigo sobre a 
utilização de drogas na doença periodontal, afirmou que para minimizar a ocorrência 
de insucessos terapêuticos, deve-se fazer uso de antimicrobianos liberados no 
interior da bolsa periodontal para que possa reduzir os microrganismos patogênicos 
ou modular a resposta inflamatória, e dessa forma, limitar a destruição tecidual. 
Portanto o uso desses agentes antimicrobianos deve ser considerado como um 
adjunto importante aos procedimentos de raspagem e aplainamento radicular em 
condições clinicas especificas. As tetraciclinas, a amoxicilina e o metronidazol são 
alguns antimicrobianos de uso sistêmico e local indicados como adjuntos 
terapêuticos em indivíduos acometidos por doença periodontal. 
13 
ABI RACHED et al; em 2002, realizaram estudos comparativos clínicos e 
microbiológicos sobre os efeitos no gel de metronidazol a 20% sobre a raspagem e 
alisamento radicular na periodontite crônica. Obtendo resultados iguais (clinico e 
microbiológico) do metronidazol a 20% e a terapia mecânica. 
MOMBELLI e SAMARANAYAKE; em 2004 realizaram um estudo sobre o 
efeito dos antibióticos de uso local e sistêmico no controle e manutenção da doença 
periodontal. Afirmaram que os antibióticos de uso sistêmico e de uso local são muito 
utilizados como adjunto ao tratamento da doença periodontal. E que geralmente o 
tratamento mecânico de raspagem e alisamento radicular é suficiente para melhorar 
a condição clinica do paciente. Mas em alguns casos específicos como a 
periodontite agressiva de inicio precoce e a periodontite como manifestação de 
doença sistêmica a utilização de antibióticos pode realçar o efeito do tratamento 
mecânico. Também demonstraram neste estudo que se deve realizar um plano de 
tratamento individual de controle e manutenção. 
VERGANI et al; em 2004, realizaram um estudo avaliando os efeitos do 
metronidazol sistêmico associado ou não a raspagem e alisamento radicular sobre a 
doença periodontal crônica. Neste estudo as analise microbiológicas não 
apresentaram diferenças estatísticas. 
14 
Discussão 
Etiologia Bacteriana na doença periodontal 
É muito difícil responsabilizar patogenos específicos pela destruição do 
periodonto, visto existirem mais de 300 espécies encontradas no biofilme bacteriano. 
As patologias periodontais não são resultado de uma única bactéria, mas sim de 
uma associação bacteriana complexa. Nos casos de gengivite, a flora supragengival 
é muito abundante. No curso das periodontites, as taxas elevadas de certas 
espécies fazem que elas sejam consideradas como patogenos potências. 
O Actinobacillus actinomycetemcomitans é considerado um dos principais 
agentes etiológicos da periodontite juvenil localizada. Em muitas das investigações 
há uma proporção substancial de pacientes com outros tipos de periodontites que 
albergam este patogeno em sítios doentes. Nos casos de periodontite refratária do 
adulto e em outras formas de doença periodontal como: periodontites de evolução 
precoce, periodontites associadas ao virus da AIDS., periodontites em diabéticos e 
nas perimplantites o Actinobacillus actinomycetemcomitans pode ter uma 
particularidade de bacteria "clandestina" por ter a capacidade em invadir os tecidos 
periodontais. A leucotoxina, principal fator de virulência, eliminada pelo 
Actinobacillus actinomycetemcomitans, leva á morte os leucócitos 
polimorfo nucleares. 
A Porphyromonas gingivalis também é um importante microorganismo 
associado és formas severas de periodontite de adulto e nas periodontites de 
evolução precoce o fator de virulência deste anaeróbio estrito é a gengivaína uma 
enzima do tipo tripsina, que pode ser detectada in situ" com ajuda de uma reação 
enzima substrato (BANA). 
15 
A espécie Prevotella intermedia é um outro microrganismo anaeróbio estrito 
que pode estar associado a vários tipos de gengivites e a periodontites. 
A progressão da doença periodontal se dará quando encontrados certos 
patógenos periodontais, como os já citados, em taxas elevadas. 0 Actinobacillus 
actinomycetemcomitans (Aa 0,01%), Porphyromonas gingivalis (Pg 0,1%) e 
Prevotella intermedia (Pi 2,5%). (LISTERGARTEN, 1992). 
Limitar-se a estes três patágenos seria um erro muito grande, pois 
microrganismos como: Bacteráides forsythus, Capnocytophaga sp. , Eikenella 
corrodens, la recta, Peptostreptococcus micros, Comphylobacter rectus, 
algumas espécies de Fusobacterium, algumas espécies de Treponema, e outras 
bactérias da cavidade bucal também podem funcionar como patógenos potências da 
doença periodontal. (SLOTS e RAMS; 1991). 
Em 1991 um estudo detectou em bolsas periodontais de pacientes portadores 
de periodontite severa do adulto, a presença de Pseudomonas, Bastonetes entéricos 
e espécies de Cândida, em especial naqueles pacientes, nos quais a instrumentação 
periodontal convencional e a antibioticoterapia falharam. A flora bacteriana que 
predomina no estado de saúde dos tecidos do periodonto são: cocos Gram positivos 
imóveis, enquanto que, na doença periodontal, esta flora é composta de 
microrganismos, principalmente anaeróbios, bastonetes Gram negativos. (SLOTS e 
RAMS; 1991). 
Acredita-se que bastonetes anaeróbios Gram negativos móveis e 
espiroquetas são os principais patógenos periodontais. Estas diferenças no perfil 
bacteriano entre saúde e doença periodontal levam a crédito a hipótese de 
especificidade do biofilme.(SLOTS e RAMS; 1991). 
Antibióticos na periodontia 
A proposta da utilização de antibióticos no combate da doença periodontal é 
auxiliar o sistema de defesa do hospedeiro no controle e na eliminação dos 
microrganismos que alteram temporariamente os mecanismos de proteção. 
Atualmente os antibióticos são amplamente utilizados para auxiliar no 
combate das doenças periodontais. A identificação e o conhecimento do fator 
etiológico microbiano na doença periodontal estabelecemum raciocínio básico para 
a seleção de antibióticos e de outros antimicrobianos. Essa identificação auxiliará 
também na seleção da terapia mais adequada e na escolha do tipo de antibiótico 
para o tratamento da doença periodontal. 
As principais vantagens dos antibióticos utilizados na periodontia. 
principalmente daqueles de administração sistêmica, a atuação sobre os 
microrganismos invasores dos tecidos periodontais, na reinfecção e a ação 
simultânea sobre os múltiplos sítios da doença periodontal. 
Um grande obstáculo para a permanência dos antimicrobianos de emprego 
local, que atuam como coadjuvantes aos procedimentos de raspagem e alisamento 
radicular, é a renovação do fluido gengival no interior da bolsa periodontal, que se 
renova quarenta vezes por hora. Desta forma a administração local destes agentes 
resultaria em urn período de atividade antibacteriana de apenas quinze minutos 
(GREENSTEIN e POLSON; 1998). 
A antibioticoterapia também tem como função auxiliar no sistema de defesa 
do hospedeiro no controle da eliminação dos microrganismos que alteram 
temporariamente o sistema imunológico (PALLASCH; 1996). 
Uma das principais indicações para a utilização de antibióticos é que ele seja 
usualmente reservado para pacientes que apresentem uma destruição periodontal 
17 
continua, mesmo após a terapia mecânica convencional de raspagem e alisamento 
radicular, embora alguns pacientes e outros tipos de periodontites de inicio precoce 
seja possível associar antibioticoterapia com terapia mecânica inicial.(VAN 
VVINKELHOFF et al; 1996). 
Os antibióticos de eleição, de maior destaque e mais avaliados na terapia 
medicamentosa das doenças periodontais são: 
- Tetraciclinas 
- Metronidazol 
- Amoxicilina 
- Clindamicina. 
(GOODSON;1994, PALCANIS; 1994,SEYMOUR e HEASMAN;1995). 
Portanto o uso racional desses agentes antimicrobianos de uso isolado ou 
associado deve ser considerado como um adjunto importante aos procedimentos de 
raspagem e aplainamento radicular em condições clinicas especificas. Amoxicilina e 
o metronidazol são alguns antimicrobianos de uso sistêmico que podem ser 
indicados como adjuntos terapêuticos em indivíduos acometidos por doença 
periodontal (ACADEMIA AMERICANA DE PERIODONTIA; 2000). 
Metronidazol 
O metronidazol é uma droga sintética que foi desenvolvida em 1950 na 
Franga para inicialmente tratar infecções sistêmicas por protozoários. 
A observação do efeito da droga também na gengivite ulcerativa necrosante 
aguda (GUNA), levou a estudos adicionais que concluíram pelo endosso do seu uso 
no tratamento de doenças infecciosas ocasionadas por bactérias anaeróbicas. 
18 
Na odontologia, mais especificamente na periodontia o uso do metronidazol 
destina-se ao combate das bactérias estritas associadas à doença periodontal, 
principalmente em casos avançados de periodontites, onde o tratamento de 
raspagem e alisamento radicular não são suficientes para tratar a doença, tendo em 
vista sua eficácia contra bactérias Gram negativas e espiroquetas anaer6bicas. 
Espectro antimicrobiano 
O metronidazol sofre metabolismo no fígado, formando cinco metabólitos dos 
quais os dois mais importantes são o acido metabólito e o hidroximetabólito. 
hidroximetabólito é o que apresenta maior importância clinica, pois tem atividade 
antimicrobiana. 
Capnocytophaga, 	 Eikenefia 	 corrodens, 	 Actinobacillus 
actinomycetemcomitans, são bactérias anaeróbias facultativas que demonstraram 
baixa susceptibilidade ao metronidazol in vitro, e o hidroximetabólito do metronidazol 
pode aumentar, in vivo, a eficácia 
 clinica desta droga contra as bactérias anaeróbias 
facultativas. 
O Fusobacterium nucleatum pode metabolicamente consumir ou inativar o 
metronidazol e, por esse meio, proteger outros microrganismos da flora subgengival. 
O metronidazol pode também não afetar cepas de Peptostreptococcus 
micros. Estudos demonstraram 
 benefícios clínicos 
 proporcionados pelo metronidazol 
quando usado em pacientes portadores de periodontite do adulto, especialmente 
quando a flora anaeróbica é conhecida e predominante. (ANDRADE; 1999). 
Farmacocinética 
O metronidazol é bem absorvido por administração oral sendo amplamente 
distribuído no organismo, permeando a maioria dos tecidos, incluindo os abscesso s . 
O metronidazol chega em altas concentrações na saliva. A sua meia-vida plasmática 
é de aproximadamente oito horas. Os seus níveis no fluido gengival são levemente 
maiores do que os encontrados no soro sangiiineo, resultando em concentrações 
letais para muitas bactérias da placa. (GOODMAN e GILMAN; 1995). 
Reações e efeitos colaterais 
Geralmente a utilização do metronidazol, dentro da periodontia, como 
coadjuvante no tratamento periodontal, é por um período de curta duração sendo 
bem tolerado. 
Entre os efeitos adversos mais comuns estão: 
- 0 desconforto gastro intestinal; 
- Diarréia; 
-Náuseas; 
-Perda de apetite; 
- Gosto metálico; 
- Urticária; 
- Alteração da cor da urina. 
0 sistema nervoso central é raramente afetado, mas podem ocorrer dores de 
cabeça, vertigens e em altas doses (4,0 gramas/ dia), neuropatias periféricas Os 
efeitos adversos normalmente desaparecem após a suspensão do medicamento. 
Em indivíduos, que fazem uso de anticoagulantes, a interação entre o mesmo 
e metronidazol prolonga o tempo de protrombina. São necessárias rigorosa 
90 
anamnese e instruções especificas para evitar a interação do metronidazol com 
outras substâncias. (ANDRADE; 1999). 
Uso terapêutico de metronidazol. 
O metronidazol é uma importante droga antiprotozoária, eficaz contra o 
Trichomonas vagina/is, Giárdia lambia e Entamoeba histolystica. Como 
antibacteriano é uma das drogas mais eficazes contra B. fragilis, principalmente no 
tratamento de endocardites e abscessos do sistema nervoso central. Tem ação 
bactericida, com ênfase o sucesso do tratamento de infecções anaeróbias graves do 
abdome, esqueleto, epiderme e trato genital feminino. (ANDRADE; 1999). 
Uso terapêutico do metronidazol na Odontologia. 
O metronidazol é fortemente ativo contra microrganismos anaeróbios, sendo 
assim, indicado seu uso na doença periodontal, atuando diretamente na bolsa 
gengival, alterando a microbiota especifica. (ANDRADE; 1999). 
Indicações 
O metronidazol é o antimicrobiano de primeira escolha nos casos de gengivite 
e periodontite ulcerativa necrosante, em função da possibilidade de invasão dos 
tecidos conjuntivos por fusobactérias e espiroquetas, o que impede a sua remoção 
mecânica. O metronidazol é também indicado, isoladamente ou em combinação com 
o tratamento mecânico de raspagem e alisamento radicular, nos casos de 
periodontite agressiva, periodontite refratária e em alguns casos de periodontite 
crônica, por sua já referida eficácia sobre os bacilos Gram negativos e espiroquetas 
anaeróbicos (GORDON e WALKER: 1993). 
Pode-se utilizar em associação com as penicilinas no manejo de doenças 
infecciosas dento-alveolares, tais como, abscessos periodontais e periapicais 
agudos, na presença concomitante de febre e celulite. No tratamento das infecções 
anaeróbias graves, como, por exemplo, na Angina de Ludwig, o metronidazol pode 
ser utilizado por via endovenosa, em combinação com penicilina. No geral, é 
altamente eficaz contra as bactérias anaeróbicas associadas à doença periodontal. 
(LOESCHE et al; 1992.). 
Metronidazol como monoterapia em periodontia. 
Quando foi comparada a eficácia do metronidazol com a raspagem e 
alisamento radicular alterando parâmetros clínicos e microbiológicos foi demonstrado 
que o antimicrobiano como monoterapia mostrava resultadosinferiores ou 
equivalentes à instrumentação mecânica. Portanto a literatura não da suporte para a 
utilização exclusiva do metronidazol.(LEKOVIC, CARRANZA, ENDRES ; 1983). 
Existe uma situação incomum, porém vantajosa em que o metronidazol pode 
ser utilizado antes da terapia de raspagem e alisamento radicular, como, por 
exemplo, em pacientes que apresentam um quadro grave de infecção sistêmica 
generalizada, onde o paciente tem dificuldade em abrir a boca e apresentando dor, 
situação esta que di ficulta os registros periodontais e a instrumentação. Neste grupo 
podemos incluir de gengivite e periodontite ulcerativa necrosante.(LOESCHE et a/; 
1993). 
Vias de aplicação do metronidazol 
O metronidazol pode ser aplicado na odontologia através de duas formas: 
-Via sistêmica. 
- Via local. 
Metronidazol de uso sistêmico 
O metronidazol de uso sistêmico é a forma de aplicação mais utilizada na 
odontologia. Sua administração é por via oral, na forma de comprimidos e seu uso 
permite as seguintes vantagens: 
• Atinge os vários sítios 
 a serem tratados. 
• Apresenta um baixo custo 
• O antibiótico apresenta uma atividade mais prolongada. 
E a desvantagem de: 
• Apresentar efeitos colaterais sistêmicos. 
Especialidades Farmacêuticas: 
Flagyl ® 
Comprimidos de 250 e 400 mg 
Para adultos administrar por via oral 01 comprimido de 08 em 08 horas. 
Odonid ® 
Comprimidos de 250 mg e 400 mg 
Para adultos administrar por via oral 01 comprimido de 08 em 08 horas. 
(TORTAMANO, 1997). 
_ 
Posologia de metronidazol sistêmico na doença periodontal 
A administração do metronidazol sistêmico utilizado no tratamento da doença 
periodontal é sempre associada corn a terapia de raspagem e alisamento radicular 
(RAR) podendo incluir outro antibiótico. Sua posologia varia de acordo com o tipo de 
doença periodontal: 
Doenças periodontais agudas: 
• Nas periodontites e gengivites necrosantes a dose é de 400mg de 
metronidazol, via oral, de 08 em 08 horas durante 07 dias. Pode-se 
também associá-lo a amoxicilina, 500mg, de 08 em 08 horas. E em 
pacientes alérgicos a penicilina a opção pode ser Vibramicina, 100 mg. 01 
drágea em dose única diária. 
Doenças periodontais crônicas: 
• Nas periodontite do adulto, periodontite de progressão rápida e 
periodontite refrataria (recorrente) a dosagem é de 400 mg de 
metronidazol, de 08 em 08 horas durante 14 dias podendo chegar até a 
21 dias. Pode-se também associar a amoxicilina 500 mg cápsulas de 08 
em 08 horas. E em pacientes alérgicos a penicilina a opção pode ser 
Vibramicina 100 mg 01 drágea em dose única diária. 
• Na periodontite juvenil (localizada ou generalizada) deve-se empregar a 
associação do metronidazol com amoxicilina de 08 em 08 horas durante 
14 6 21 dias, sendo a dosagem de 250 mg para metronidazol e 500mg 
para amoxicilina. No caso de crianças, utiliza-se uma suspensão de 
24 
amoxicilina em uma concentração de 325 mg (7,5 ml da suspensão de 08 
em 08 horas) (TORTAMANO; 1997) 
Metronidazol de uso sistêmico associado A raspagem e alisamento radicular. 
0 uso de metronidazol de forma sistêmica em associação a raspagem e 
alisamento radicular é urna das formas mais eficientes comprovando-se por diversos 
estudos na literatura, principalmente na periodontopatogenias onde terapia 
antimicrobiana convencional não teve eficácia, como por exemplo, na periodontite 
refrataria. Estes estudos estão citados abaixo: 
- CLARK et al; em 1983, realizaram um estudo comparativo entre o 
metronidazol de uso sistêmico, monoterapia mecânica de raspagem e alisamento 
radicular e sua associação em pacientes adolescentes com deficiência mental que 
apresentavam periodontite moderada. E observaram que os pacientes tratados com 
o metronidazol sistêmico associado a terapia mecânica obtiveram melhoras 
signi fi cativas na redução da profundidade de sondagem e na redução da microbiota 
patogênica no interior da bolsa periodontal. 
- LOESCHE 
 eta!; em 1984 realizaram um estudo clinico e bacteriológico sobre 
o uso do metronidazol na periodontite com resultados avaliados após quinze e trinta 
semanas. Os achados indicavam que os pacientes que utilizaram metronidazol 
sistêmico associado ao tratamento mecânico de raspagem e alisamento radicular 
(RAR) obtiveram urna redução clinica da profundidade de bolsa periodontal, bem 
corno uma redução significativa de microrganismos anaeróbicos tais como 
Espiroquetas e P. gingivalis entre quinze e trinta semanas após o inicio do 
tratamento. 
- JOYSTON e BECHAL; em 1986 realizaram um estudo de três anos do uso 
do metronidazol no tratamento da doença periodontal crônica e observaram que a 
terapia combinada entre metronidazol de uso sistêmico e a terapia de raspagem e 
alisamento radicular foram mais eficaz quando comparado com a monoterapia de 
raspagem e alisamento radicular. Os resultados obtidos mostraram uma melhora 
signi ficativa na diminuição da profundidade de sondagem das bolsas periodontais 
que foram mantidas após três anos de acompanhamento. 
- SODER et al; em 1989 e 1990 realizaram estudos sobre o efeito do 
metronidazol sistêmico após o tratamento não cirúrgico da periodontite avançada e 
moderada em pacientes jovens. Obtiveram resultados significativos nestes 
pacientes, onde foi associado o uso do metronidazol sistêmico com a terapia não 
cirúrgica avaliados seis meses após o tratamento na diminuição da profundidade 
sondagem da bolsa periodontal. Os resultados do estudo demonstraram que a 
administração sistêmica produz um efeito terapêutico estatisticamente significativo 
quando comparado â terapia não cirúrgica nos casos de periodontite moderada e 
periodontite avançada. 
- LOESCHE 
 of ai; em 1992 realizaram estudos avaliando a necessidade do 
metronidazol no tratamento da periodontite. Neste estudo, compararam eficiência da 
terapia mecânica de raspagem e alisamento associada ao metronidazol sistêmico 
com a monoterapia de raspagem e alisamento em pacientes com periodontites que 
apresentavam bolsas periodontais com profundidade â sondagem superiores a sete 
milímetros. Os resultados obtidos foram que a associação entre o metronidazol e a 
RAR em comparação a monoterapia mecânica de RAR, eram superiores na 
diminuição de profundidade 6 sondagem de bolsa e que o uso do metronidazol 
sistêmico é indicado na contenção da doença periodontal nos pacientes que 
2() 
apresentam periodontite refratária associada á Phorphyromonas gingiva/is e ou 
Prevotella intermédia com pouco ou nenhum potencial patogênico. 
Os dados obtidos nestes estudos sugerem que a terapia antibiótica adjunta 
pode ser mais vantajosa em áreas onde não se consegue uma raspagem adequada 
como, por exemplo, em bolsas profundas. 
Em contra partida um outro estudo demonstrou a baixa efetividade na 
microbiota quando utilizado o metronidazol sistêmico associado á terapia de 
raspagem e alisamento radicular: 
- VERGANI et al; em 2004, realizaram um estudo duplo cego comparando os 
efeitos do metronidazol sistêmico associado ou não a raspagem e alisamento 
radicular sobre a doença periodontal crônica. Neste estudo as analise 
microbiológicas não apresentaram diferenças estatísticas significativas entre a 
monoterapia e a associação das terapias, mas em relação aos parâmetros clinicos, 
como a profundidade 6 sondagem, observou-se uma diminuição significativa no 
grupo onde foi aplicada a técnica associada. 0 estudo concluiu que o uso do 
metronidazol sistêmico não causou efeitos adicionais na microbiota desses 
pacientes com doença periodontal crônica. 
Metronidazol de uso sistêmico associado a outros tipos de antibióticos e 
raspagem e alisamento radicular.A associação do metronidazol sistêmico adjunto a um antibiótico com a 
terapia mecânica de raspagem e alisamento radicular foi proposta na literatura em 
1993 por GORDON e WALKER, realizaram um estudo clinico e bacteriológico 
objetivando a eliminação do Actinobacillus actinomycetemcomitans.Esta combinação 
que pode representar uma associação de compostos de amplo espectro, por um 
Ill"i1817)."44n 
killers•.••a sk•• n•optrii 27 
lado, o metronidazol inibindo bactérias anaeróbias e, por outro, a amoxicilina inibindo 
bactérias facultativas e bactérias aeróbicas. 
Neste estudo foi utilizado uma combinação de amoxicilina com metronidazol, 
que demonstrou um efeito sinérgico no Actinobacillus actinomycetemcomitans, 
mostrando ser eficaz no tratamento da periodontite refrataria do adulto. A 
recomendação para o tratamento da periodontite 6: 
-Amoxicilina 500 mg — 1 cápsula a cada 08 horas, durante 07 dias. 
-Metronidazol 250 mg — 1 comprimido a cada 08 horas, durante 07 dias. 
- GOENE et al; em 1990, utilizando a associação de metronidazol e 
amoxicilina, para tratar pacientes portadores de periodontite avançada de adulto, 
infectados com o Actinobacillus actinomycetemcomitans e mostraram um sucesso 
na eliminação deste patógeno por pelo menos um período superior a um ano. 
O sucesso desta combinação, segundo o autor chega a surpreender, pois o 
Actinobacillus actinomycetemcomitans 6 resistente tanto ao metronidazol como ás 
penicilinas baseados em estudos de susceptibilidade in vitro. 
Uma outra combinação de metronidazol e ciprofloxacin numa posologia 
500mg cada duas vezes ao dia, por oito dias, foi utilizada em 17 pacientes com 
periodontite recorrente de adulto, nos quais os resultados obtidos melhoraram os 
parâmetros clínicos e microbiológicos, não havendo atividade da doença 6 a 18 
meses após tratamento.(RAMS et al; 1992). 
O metronidazol quando combinado com a tetraciclina não apresenta uma 
ação antimicrobiana tão eficiente, pois a tetraciclina não é eficaz na eliminação do o 
A. actinomycetemcomitans, segundo estudos clínicos e microbiológicos de SAXÈN e 
AS1KAINEN em 1993, onde utilizaram a terapia mecânica associada à utilização de 
28 
tetraciclina e de metronidazol de uso sistêmico. Tendo como resultado a eliminação 
em apenas 44% dos pacientes que apresentavam periodontite do tipo juvenil. 
Estes achados também podem ter um grande valor no uso destas 
combinações dentro da terapêutica periodontal. No entanto, maiores estudos são 
necessários. 
Metronidazol de uso local 
O metronidazol de uso local é encontrado na forma de gel, para facilitar sua 
aplicação, tem poder de aderência a mucosas, possuindo liberação lenta, deve ser 
biodegradável. 
0 metronidazol de uso local apresenta como vantagens: 
Atuação no sitio especifico da doença, tem elevada concentração local, os 
efeitos colaterais sistêmicos são reduzidos. No entanto as desvantagens são: 
Custo relativamente alto, sua efetividade é de curta duração, dificuldade de 
aplicação e necessidade de monitoramento por um profissional. 
Composição 
0 metronidazol é um gel composto formado por uma associação de um 
polímero carboxivinilico (carbopol), que não possui atividade antimicrobiana e é 
biocompativel, sendo amplamente utilizado na industria farmacêutica como veiculo 
de medicamentos acrescido de sal de metronidazol que varia sua concentração de 
10% a 30%. 
29 
Aplicação 
0 gel de metronidazol é aplicado no interior das bolsas subgengivais, através 
de seringas descartáveis e com agulhas hipodérmicas, até o nível gengival. 
A freqüência e o período de aplicação varia de acordo com os estudos encontrados 
na literatura. 
Posologia 
O metronidazol de uso local em gel é utilizado em duas administrações em 
intervalo de uma semana entre elas. A marca mais conhecida do gel dental de 
metronidazol a 25% é o ELYZOLO, muito difundida e utilizada na Europa. Uma 
opção mais viável economicamente é através da manipulação, onde o clinico pode 
escolher a concentração(ABI RACHED et al; 2002.). 
Metronidazol de uso local associado à terapia de raspagem e alisamento 
radicu lar. 
Atualmente a utilização ou não do gel de metronidazol associado à raspagem 
e alisamento radicular é amplamente discutida na literatura. Os estudos demonstram 
a pouca efetividade do gel quando comparado à raspagem e alisamento radicular. 
Sabe-se que em sítios com doença periodontal, o fluido gengival representa um 
obstáculo importante à permanência do metronidazol e de outros agentes 
antimicrobianos no interior da bolsa periodontal, visto que a renovação do conteúdo 
de fluido gengival de uma bolsa periodontal se processa em aproximadamente 
quarenta vezes por hora. Dessa forma a administração local do metronidazol 
30 
resultaria em um período de atividade antimicrobiana de apenas quinze minutos 
(GOODSON eta!; 1989). 
Alguns estudos sobre o metronidazol de uso local serão citados em seguida: 
- KLINGE et al; em 1992 realizaram um estudo comparativo entre o gel de 
metronidazol e a raspagem e alisamento radicular. Neste estudo compararam a 
eficácia clinica como gel de metronidazol em diferentes concentrações e freqüências 
de aplicação do gel de metronidazol 25% uma vez por semana, por duas semanas; 
gel de metronidazol a 15%, uma vez por semana, por duas semanas; gel de 
metronidazol a 15% duas vezes por semana, por duas semanas com apenas um 
procedimento de raspagem e alisamento radicular. A profundidade de sondagem e o 
índice de sangramento foram similares em todos os grupos avaliados 
- STOLTZE e STELLFELD; em 1992, realizaram um estudo sobre a absorção 
sistêmica após a aplicação do gel de metronidazol a 25%, concluindo que suas 
propriedades físico químicas e sua efetividade na bolsa periodontal permaneciam de 
duas a oito horas. Mostrando uma baixa efetividade na microflora patogênica. 
- STELZE e FLORES DE JACOBY; em 1996, compararam o uso de 
metronidazol em gel a 25% com a terapia de raspagem e alisamento radicular, 
concluindo que existe uma dificuldade de se reduzir a microbiota responsável pela 
patogenia de determinados sítios periodontais somente através da raspagem e 
alisamento radicular, propondo assim a utilização coadjuvante de antimicrobianos na 
terapia periodontal. 
- RUDHART et al; em 1998 realizaram um estudo clinico e microbiológico 
comparando o gel de metronidazol com a terapia mecânica de raspagem e 
alisamento radicular, obtendo resultados similares (clinico e microbiológico) sem 
diferenças estatísticas significativas. Ainda foram comparados o gel de metronidazol 
3! 
e a terapia mecânica de raspagem e alisamento radicular, concluindo que o gel de 
metronidazol na concentração de 25% mostrou ser tão efetivo quanto os 
procedimentos de raspagem e alisamento radicular na redução dos pat6genos 
periodontais e melhoria dos parâmetros clínicos nos pacientes submetidos â terapia 
de manutenção. 
- STELZE e FLORES DE JACOBY, em 2000, realizaram estudos 
 clínicos e 
microbiológicos comparando o gel de metronidazol com a raspagem e alisamento 
radicular, obtendo um resultado clinico e microbiológico mais eficaz do gel de 
metronidazol quando associado com a raspagem e alisamento radicular, propondo 
assim a utilização coadjuvante de antimicrobianos na terapia periodontal. 
- ABI RACHED et ai; em 2002 realizaram estudos clínicos e microbiológicos 
sobre os efeitos no gel de metronidazol a 20% e da raspagem e alisamento radicular 
na periodontite crônica. Os resultados clínicos e microbiológicos foram iguais do gel 
de metronidazol 6 20% quando comparado a monoterapia de raspagem e 
alisamento radicular (RAR), não justificando o uso deste medicamento.Metronidazol sistêmico X metronidazol local 
A administração sistêmica ou local do metronidazol constitui uma alternativa 
para complementar a terapia mecânica convencional, no intuito de atuar sobre a 
microbiota patogênica, assim como na modulação da resposta inflamatória do 
hospedeiro, limitando a destruição tecidual. Ambas as formas de aplicação 
apresentam vantagens e desvantagens. A via sistêmica tem a capacidade de 
alcançar sítios dentais e não dentais e, além de atuar sobre as bactérias que 
invadem os tecidos, atua também de forma direta e indireta na resposta do 
hospedeiro. Por outro lado, esta forma de aplicação pode gerar resistência 
32 
bacteriana, efeitos colaterais indesejáveis e baixas concentrações no sitio da 
doença. 
Um estudo comparativo clinico e microbiológico entre a forma de aplicação 
sistêmica e local do metronidazol foi realizado por NOYAN et al; em 1997, onde 
relataram que o gel de metronidazol á 25% apresentou maior efetividade que a 
monoterapia mecânica de raspagem e alisamento radicular em relação â redução da 
profundidade de sondagem e ganho de inserção conjuntiva, e bem como na redução 
dos microrganismos anaeróbios no interior das bolsas periodontais. 
:
3?) . 
33 
Conclusão 
De acordo com os estudos revisados conclui-se que: 
• A eficácia do metronidazol como monoterapia é inferior ou equivalente 
quando comparada com a raspagem e alisamento radicular. 
• O metronidazol sistêmico quando associado à terapia de raspagem e 
alisamento radicular (RAR) promove benefícios clínicos e microbiológicos no 
tratamento da doença periodontal. 
• O metronidazol associado a outro antibiótico e a terapia de raspagem e 
alisamento radicular é eficiente no combate aos principais patogenos 
responsáveis pela doença periodontal. 
• A utilização do metronidazol de uso local quando associado á terapia de 
raspagem e alisamento radicular é ainda discutida, pois os estudos 
encontrados são controversos. 
• Novos estudos devem ser desenvolvidos para avaliar as diferentes formas de 
associações e aplicação de metronidazol no combate a doença periodontal. 
3 
Referências bibliográfica. 
ABI RACHED R. S. G. et al. Clinical and microbiological avaliation in the 
effects of subgengival irrigation whit a 20% metronidazole gel over scaling and root 
plaining in patients whit periodontal diesease. Rev. Odontol. UNESP (São Paulo) v. 
31, n.1 p. 83-99. jan/ jun. 2002. 
ADRIAENS P. A De BOEVER J.A LOESCHE WJ Bacterial invasion in root 
cementum and radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans. A 
reservoir of periodontopathic bacteria. 
J Periodontol.; v.59,p. 222-30., 1988. 
AMERICAN PHARMACEUTICAL ASSOCIATION HANDBOOK.Whashington 
American Pharmaceutica1,1986 p.41-42. 
AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY Annals of Periodontology. 
International Workshop for a classification of periodontal diseases and conditions 
v. 4, p. 1-6, 1999. 
AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY The role of controlled drug 
delivery for periodontitis. J.Periodontol., Chicago, v. 71, p. 125-140, 2000. 
ANDRADE, E.D. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia São Paulo, 
Editora Artes Médicas, 1999. 
BADERSTEN, A. et al; Effect of nonsurgical periodontal therapy. J. Clin. 
Periodontol., Copenhagen, v. 11, p. 63-76, 1984. 
35 
CLARK, D.C,; SHENKERS, S; STULGINSKY P;SCHWARTZ, S; Effectiveness 
of routine periodontal treatmente with and without adjuntive metronidazole therapy in 
mentally rettarded adolescents.Journal ofPeriodontology 1983; 54: 658-665. 
GOENÉ R.J, WINKEL E.G, ABBAS F, RODENBURG J.P, VAN WINKELHOFF 
AJ, DE GRAAFF J.Microbiology in diagnosis and treatment of severe periodontitis. A 
report of four cases. J Periodontol. Jan;61(1):61-4.,1990. 
GOENE R.J., VAN WINKELHOFF A.J., DE GRAAFF J.; Microbiological 
aspects in the treatment planning of periodontal disease. Ned. Tijdschr. Tandheelkd. 
1990 Apr; 97(4): 163-6. 
GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 9a ed. Rio 
de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995. 
GORDON, M.J. & WALKER, B.C.;Current status of systemic antibiotic usage 
in destructive periodontal desease ,J. Periodontol ; 64:760-771.1993. 
GOODSON, J. et al; Pharmacokinetic principles controlling efficacy of oral 
therapy. J. Dent. Res., Washington, v. 68, 
p. 1625-1632, 1989. 
GREESTEIN, G.; POLSON, A.; The role of local drug delivery in the 
management of periodontal diseases: a comprehensive review. J. Periodontol., v.69, 
p. 507-520, 1998. 
JOYSTON-BECHAL S, SMALES FC AND DUCKWORTH R .;Effect of 
metronidazole on chronic periodontal disease in subjects using topically applied 
chlorhexidine gel. Journal of Clinical Periodontology1984;v11 p.53-62. 
36 
JOYSTON-BECHAL S, SMALES FC, DUCKWORTH R A follow-up study 3 
years after metronidazole therapy for chronic periodontal disease.J Olin 
Periodonto1.1986Nov; 13(1 0): 944-9. 
KLINGE B., ATTSTROM R., KARRING T., KISCH J., LEWIN B., STOLTZE K. 
Three regimens of topical metronidazole compared with subgingival scaling on 
periodontal pathology in adults.J Olin Periodontol.Oct,19(9 Pt 2):708-14.1992. 
LISTGARTEN, M.A.,Microbiological testing in the diagnosis of periodontal 
disease J. Periodontol., 63: 332-337, 1992. 
LOESCHE, W.J.,Chemotherapy of dental plaque infections. Oral Sciences 
Review 9, p.63-105. 1976. 
LOESCHE W.J., SYED AS, MORRISON EC, KERRY GA, HIGGINS T AND 
STOLL J, Metronidazole in periodontitis.l.Clinical and bacteriollogical results after 15 
to 30 weeks. Journal of Periodontology 1984; 55:325-335. 
LOESCHE, W. J.; SCHMIDT, E.; SMITH, A.; MORRISON, E. C.; CAFFESSE, 
R.; HUJOEL, P. ,Effects of metronidazole on periodontal treatment needs. J. 
Periodontol. v.62, p.247-257,1991. 
LOESCHE, W. J.; GROSSMANM, N.; GIORDANO, J. Metronidazole in 
periodontitis (IV) The effect of patient compliance on treatment parameters. J. Clin 
Periodontol, V. 20, p. 96-104,1993. 
37 
LEKOVIC V., KENNEY E.B., CARRANZA F.A JR., ENDRES B., The effect of 
metronidazole on human periodontal disease. A clinical and bacteriological study. 
J Periodontol. 1983 Aug;54(8):476-80. 
MOUSQUES,T.; LISTEGARTEN MA.;STOLLER,NH.; Effect of sampling on 
the composition of the human subgingival microbial flora.J Periodontal Res.1980 
Mar; 15(2):137-43. 
MOMBELLI A., SAMARANAYAKE L.P.; Topical and systemic antibiotics in the 
management of periodontal diseases. Int Dent J., 2004 Feb;54(1):3-14. 
NOYAN U.,YILMAZ S., KURU B.,KADIR T.,ACAR 0,BUGETE,A clinical and 
microbiological evaluation of systemic and local metronidazole delivery in adult 
periodontitis patients. J Clin Periodonto1.1997 Mar;24(3):158-65.Erratum in: J Clin 
Periodontol 1997 Jun;24(6):447-8. 
PALCANIS, K.G ,The role of antimicrobials in treatment of periodontal 
diseases. 
Gen Dent. Mar-Apr;42(2):130-7; p 139-140.1994. 
PALLASCH T. J., Pharmacokinetic principles of antimicrobial therapy. 
Periodontol 2000.,1996 Feb; 10: p. 05-11. 
PAVICIC, M J., van WHIKELHOFF A.J., de GRAAFF, J. Synergistic effects 
between amoxicillin, Metronidazole and the hydroxymetabolite of metronidazole 
against Actinobacillus actinomycetemcomitans. Antimicrob agents chemother v 35. 
p.961-966.; 1994 
QUEE T.C. ;The role of systemic antibiotics in periodontal therapy. 
J Can Dent Assoc. 1989 Dec; 55(12).967-70. 
RIEP B.,PURUCKER P BERNIMOULINJ P Repeated local metronidazole-
therapy as adjunct to scaling and root planing in maintenance patients. 
J Clin Periodontol. 1999 Nov;26(11):710-5. 
RUDHART A, PURUCKER P, KAGE A., HOPFENMULLER W. 
BERN IMOULIN JP. Local metronidazole application in maintenance patients. Clinical 
and microbiological evaluation. J Periodontol. 1998 Oct; 69(10): 1148-54. 
SAXENL ASIKAINEN S Related Articles, Metronidazole in the treatment of 
localized juvenile periodontitis. J Olin Periodontol. 1993 Mar;20(3):166-71. 
SEYMOUR R. A., HEASMAN P.A., Pharmacological control of periodontal 
disease. II. Antimicrobial agents.J Dent. 1995 Feb;23(1):5-14. 
SHINN, D.L.S.,Metronidazole in acute ulcerative gingivitis. Lancet, 1962. 
SLOTS 	 J.;Subgingival 	 microflora 	 and 	 periodontal 	 disease. 
J Olin Periodontol. 1979 Oct;6(5):351-82. 
39 
SLOTS, J. ; RAMS, T. E. Microbiology of periodontal disease. In: SLOTS, J.; 
TAUBMAN, M. A. (ed.).Contemporary oral microbiology and imunology. St. Louis: C 
V Mosby Co., p. 425-443.1992. 
SMITH, S.R.; FOYLE, D. M. NEEDLEMAN, I.G. , PANDYA, N.V the role of 
antibiotics in the treatament of periodontitis( part 1 sistemic delyvery) Eur. J. 
Prosthodont. Restorative dent. , v. 3, n. 2, p. 79-86.1994. 
STOLTZE, K.; STELLFELD, M. Systemic absorption of metronidazole after 
application of metronidazole 25% dental gel. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 
19, p. 693-697, 1992. 
STELZEL M. , FLORES DE JACOBY L.,Topical metronidazole application 
compared with subgingival scaling. A clinical and microbiological study on recall 
patients. J Clin Periodontol. 1996 Jan; 23 (1):24-9. 
STELZEL M., FLORES DE JACOBY L.,Topical metronidazole application as 
an adjuncttoscalingandrootplaning. J.Clin. Periodonto1.2000,Jun;27(6):447-52. 
SODER PO, FRITHIOF L., WILKNER S.,WOUTERS F.R. ,NEDLICH V., 
SODER B. AND RUBIN B.,The effects of metronidazole in treatment of young adults 
with severe periodontitis. Journal of Dental Research 1989;68;710 
40 
SODER P.0, FRITHIOF L., WILKNER S.,WOUTERS F.R.,NEDLICH 
V.,SODER B. AND RUBIN B.,The effect of systemic metronidazole after non-surgical 
treatment in moderate and advanced periodontitis. Journal of Periodontology 1990; 
61;281-288. 
TORTAMANO N.; Guia Terapêutico Odontológico. 12 a 
 ed., Santos, 1997. 
VERGANI S.A, SILVA E.B, VINHOLIS A.H, MARCANTONIO R.A.C.; Systemic 
use of metronidazole in the treatment of chronic periodontitis: a pilot study using 
clinical, microbiological, and enzymatic evaluation. Braz Oral Res 2004;18(2):121-7. 
WALKER, C. B. et al; Effect of metronidazole-containing dental gel on the 
periodontal microflora. ;J. Dent.Res., Washington, v.74 (Spec. Issue), p. 481 (Abstr. 
646), 1995. 
WINKELHOFF,V.A.J.; RODENBURG,J.P.,GOENL,R. J.; ABBAS, F.; WINKEL, 
E.G.; DE GRAAF, J. ;Metronidazole plus amoxicillin in the treatment of Actinobacillus 
actinomycetemcomitans - associated periodontitis , J.Clin. Periodontol, v.16, p.128- 
131, 1989.