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CARDIOLOGIA – AULA 01 – DOENÇA VALVAR MITRAL

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CARDIOLOGIA – AULA 01 – DOENÇA VALVAR MITRAL 
 A doença valvar mitral é uma patologia que acomete grande parte da 
população. 
 A doença valvar mitral é uma doença sem cura muito associada à 
insuficiência cardíaca. 
 É preciso buscar um conforto para os pacientes, que em grande parte são 
relativamente jovens. 
 O primeiro gráfico é chamado de "sobrevida atuarial" onde foram 
cadastrados indivíduos assintomáticos, médio sintomáticos e mais 
sintomáticos. Ao longo do tempo foi mostrado que alguns pacientes tanto 
sintomáticos, quanto assintomáticos evoluíam para óbito  Em indivíduos 
assintomáticos, muitas vezes a primeira manifestação já é o óbito. 
 A sobrevida média é de 20 anos, porém em indivíduos mais sintomáticos há 
um índice de óbito de 45% no primeiro ano. 
 Quando tratamos os pacientes com doença valvar mitral de maneira correta, 
sua sobrevida atuarial aumenta. 
1. ANATOMIA BÁSICA 
 São dois folhetos: anterior e posterior 
 Os folhetos são ligados aos músculos papilares pelas cordoalhas tendíneas (aparelho subvalvar). 
 A abertura destes folhetos permite que o sangue passe do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo na diástole. 
 A área valvar normal e de 4 a 6 cm2. 
2. ESTENOSE VALVAR MITRAL 
2.1. DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 
 Trata-se da diminuição da área valvar, que causa restrição do escoamento sanguíneo do átrio para o ventrículo  
Na estenose a válvula deveria se abrir totalmente e colar seus folhetos ao lado da parede ventricular, o que permitiria 
que o sangue fizesse um grande influxo na diástole do átrio para o ventrículo. Porém, como a válvula não se abre 
corretamente, o escoamento do sangue se torna difícil. 
 Isto gera um gradiente transvalvar: átrio esquerdo/ventrículo esquerdo  Sempre que existe uma estenose valvar, 
existe um gradiente transvalvar. Não deve existir esse gradiente transvalvar na válvula mitral NORMAL, porém 
conforme ela vai ficando mais estreitada, é preciso um gradiente de pressão cada vez maior para que o sangue passe 
do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo na diástole. Isso quer dizer que quando mais estreitada a válvula vai 
ficando, maior deverá ser a pressão atrial esquerda para escoar o sangue. 
 O aumento pressórico por sua vez produz dilatações cavitárias, congestão venocapilar pulmonar, e arterial 
pulmonar com estase venosa periférica  Como o átrio fica com mais pressão e precisa de mais força para escoar o 
sangue para o ventrículo, ele vai acabar hipertrofiando e se dilatando. Além disso, seu aumento de pressão vai se 
tornar um processo retrógrado, atingindo as veias pulmonares, capilares pulmonares e artérias pulmonares, até 
alcançar as câmaras direitas do coração. Isso com o tempo causará estase sanguínea periférica, porque o sangue não 
consegue "sair corretamente" do coração, e consequentemente sua entrada também fica dificultada. 
 Aumento da pressão no átrio esquerdo leva a: 
 Aumento pressão das veias pulmonares 
 Hipertrofia e vasoconstrição das artérias pulmonares 
 Aumento pressões da artéria pulmonar e aumento da pressão do ventrículo direito = refluxo tricúspide 
 Aumento da pressão no átrio direito  Congestão venosa sistêmica (jugular, fígado, mmii). 
 OBS: Para classificar a estenose valvar, nós podemos utilizar como medida a ÁREA VALVAR, e o GRADIENTE 
PRESSÓRICO (veremos ambos abaixo): 
 Gradiente pressórico AE-VE (mmHg) médio em repouso: 
 < 5 = Leve 
 5 a 10 = Moderado 
 10 = Importante 
 OBS: Devemos tomar cuidado com o gradiente, porque um paciente que tomou diurético terá um gradiente mais 
baixo uma vez que retirou volume dele. 
 Área valvar: 
 Área valvar normal = 4 a 6 cm² 
 Se a área se tornar 2 cm², os sintomas se iniciam  Nós possuímos uma "reserva cardíaca" valvar, ou seja, o 
normal é de 4 a 6 cm², porém nesse intervalo entre não ter sintomas até ter sintomas (4 – 6cm² até 2cm²) nós 
ficamos bem, mesmo com a válvula um pouco diminuída. Por isso já devemos iniciar o tratamento para que a 
válvula não seja mais prejudicada. 
 Se a área for > 1,5 cm² = estenose leve 
 Se a área for entre 1 a 1,5 cm² = estenose moderada 
 Se a área for < 1cm² = estenose importante 
2.2. ETIOLOGIA 
 Febre reumática (70% DATASUS)  É a principal etiologia no Brasil e hemisfério sul. 
 Prolapso mitral 
 Mais raramente: alterações congênitas, doenças infiltrativas (mucopolissacaridoses), lúpus eritematoso sistêmico, 
artrite reumatóide, síndrome carcinóide, calcificações.. 
 Outras patologias podem dificultar a saída de sangue para o ve: mixoma, trombos. 
 Mais comum em mulheres 4:1 
 A dificuldade de esvaziamento leva ao aumento do tamanho e da pressão do átrio esquerdo (AE). 
 O ventrículo esquerdo (VE) geralmente é normal, mas pode ter hipocontratilidade localizada pelo comprometimento 
do aparelho subvalvar (cordoalha e músculo papilar). 
2.3. QUADRO CLÍNICO 
 Dispneia: Aumento das pressões hidrostáticas com congestão e ate edema pulmonar (entre outros sintomas de ICC 
como tosse, chiado, hemoptise, fadiga e edema periférico)  Esse é o principal sintoma disparadamente. 
 OBS: Quando fazemos a ausculta e ouvimos estertores, isso é um sinal de congestão alveolar. Porém não é 
necessário ter a congestão alveolar para ter dispneia, basta ter congestão venosa com alto volume de líquido no 
pulmão para ter o sintoma. 
 Palpitação 
 Hemoptise: Ruptura de veias brônquicas 
 Estase jugular, ascite edema mmii, hepatomegalia  Esses sintomas ocorrem quando houver hipertensão arterial 
pulmonar com insuficiência cardíaca direita. 
 OBS: Quando temos hipertensão arterial pulmonar grave, ela é irreversível, e não há tratamento. A única coisa 
que se pode fazer é transplante (caro). 
 Rouquidão: Compressão do n. laríngeo recorrente (s. ortner) 
 Pode haver sintomas parecidos com estenose importante ou moderada por complacência atrial, função do ventrículo 
direito e patologias associadas. 
 Existem ainda dois sintomas muito importantes e comuns, sendo eles: 
 Fibrilação atrial aguda ou crônica – 30 a 40% 
 Embolia pulmonar, atrial – 13 a 26% 
 Quando o paciente tem aumento de pressão no átrio esquerdo, e ele aumenta de tamanho, vai causar um 
desarranjo na estrutura celular, e isso leva a fibrilação atrial. 
 Havendo fibrilação atrial ou não, porém mais frequentemente quando existe fibrilação atrial, podem se formar 
trombos na cavidade, podendo causar embolia arterial (em muitos casos é cerebral causando AVE isquêmico). 
2.4. EXAME FÍSICO 
 É um exame físico pobre, porém o principal dado é o sopro em foco mitral durante a diástole. 
 OBS: Devemos sempre observar muito bem a história clínica do paciente  Dispneia, embolia e fibrilação atrial. 
 Demais achados do exame físico: 
 Fácies mitralis: Bochechas róseas  Vasoconstricção periférica nas lesões severas. 
 Estase jugular, e outros sinais de insuficiência cardíaca direita. 
 Sinais de marfan: prolapso de válvula mitral ou sopro. 
 Tórax: Pulsação paraesternal esquerda, por aumento do ventrículo direito. 
 Palpação do frêmito diastólico no ápice: 
 Pulsação paraesternal esquerda = ventrículo direito 
 2ª bulha - foco pulmonar (hipertensão arterial pulmonar) 
 Hiperfonese de b1: Porem se houver calcificação pode haver hipofonese 
 Estalido de abertura mitral: Ocorre por tensão das cordoalhas nas cuspides; Pode estar ausente caso haja fibrose e 
calcificação das cordoalhas. 
 Hiperfonese da 2ª bulha no foco pulmonar: Reflete hipertensão arterial pulmonar. 
 Sopro diastólico em ruflar no ápice, qto maior duração maior severidade da lesão. 
 Sopro diastólico pulmonar refletindo hipertensão pulmonar com insuficiência valvar denominado de grahan steel 
2.5.