cuidados de enfermagem a pacientes neurologicos

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE NEUROLOGICO
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O QUE É O TRAUMATISMO CRANIO ENCEFALICO?
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O TCE tem como causa acidentes de trânsito (automobilísticos, ciclísticos, motociclísticos, atropelamentos), quedas, agressões, lesões por arma de fogo, catástrofes, esportes entre outros. Dentre esses, os acidentes de trânsito são os principais causadores de trauma cranioencefálico, tendo uma porcentagem em torno de 60% a 70%. Além disso, observou-se que os acidentes envolvendo o trânsito foram os principais responsáveis por causar invalidez após traumas mecânicos na última década no Brasil.
PRINCIPAIS CAUSAS
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O TCE está dividido em três tipos: trauma craniano fechado, trauma com abaulamento no crânio e fratura exposta. O trauma craniano fechado se caracteriza por uma fratura sem desvio na estrutura óssea, ou por não apresentar ferimento na calota craniana (exemplo figura ao lado). Na fratura com abaulamento, o osso fraturado se encontra afundado no crânio, podendo causar compressão ou lesão cerebral. E na fratura exposta, geralmente ocorre uma laceração do couro cabeludo e músculos pericrânios, existindo comunicação direta entre a parte externa do crânio com o parênquima cerebral (tecido responsável pela função cerebral).
TIPOS DE TRAUMA CRANIO ENCEFALICO
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O indivíduo vítima de TCE muitas vezes apresenta alteração de consciência, e dependendo da extensão e gravidade da lesão, pode evoluir para o coma, podendo permanecer nesse estado por horas, dias ou semanas. Esses indivíduos após saírem do coma, normalmente se apresentam confusos e com dor de cabeça. Pessoas que sofreram TCE podem ter alterações motoras, posturais, sensitivas, de linguagem, comunicação, visão, audição, transtornos de personalidade, intelecto, crises convulsivas, incontinência urinária ou fecal, complicações devido a permanência prolongada no leito, entre outras.
QUADRO CLINICO
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Coma é o estado em que uma pessoa fica com a consciência comprometida e demonstra pouca ou nenhuma reação a estímulos, não sendo capaz de abrir os olhos, pronunciar palavras nem obedecer a comandos simples. "O coma é um sinal de que o enfermo apresenta uma doença grave que está comprometendo o sistema nervoso central“. Essas enfermidades podem tanto estar diretamente relacionadas ao sistema nervoso central, como tumores, meningite, acidente vascular cerebral e traumas cranioencefálicos, quanto afetar indiretamente o funcionamento das células nervosas, que podem ser desde problemas metabólicos, como o diabetes, até paradas cardíacas, insuficiência respiratória, perda de sangue, intoxicação etc. Importante lembrar que a doença só leva ao estado de coma quando a situação é muito grave.
O QUE É COMA?
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Quais são os tipos de coma?
Os diferentes tipos de coma são:
Coma estrutural: devido a alterações na estrutura anatômica do cérebro, como ocorre nos traumatismos ou nos acidentes vasculares encefálicos, por exemplo.
Coma não estrutural: quando há distúrbios metabólicos do cérebro, como no diabetes mellitus, intoxicações e asfixias, por exemplo.
Coma induzido: provocado artificialmente por medicações, com finalidades terapêuticas, como nas cirurgias de grande complexidade ou em situações onde é conveniente reduzir a um mínimo o consumo de energia. Geralmente ele é induzido pelo médico, que controla também o seu nível de profundidade.
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Quais são as causas do estado de coma?
O estado de coma é causado por uma perturbação grave do funcionamento cerebral reversível ou irreversível, devido a traumas, acidentes vasculares cerebrais, tumores, distúrbios metabólicos, envenenamentos ou asfixia. O coma induzido é provocado por medicações administradas pelo médico.
Quais são os principais sinais e sintomas do estado de coma?
O estado de coma é o estágio máximo de alteração quantitativa da consciência. O sintoma cardinal do coma é a ausência de consciência. As alterações quantitativas da consciência, também conhecidas como nível de consciência, variam em um continuo entre o coma e o estado de alerta normal, em meio a cujos polos descrevem-se o letárgico e o estuporoso. Letargia é o estado de lentificação psicomotora e estupor é o estado do indivíduo que responde pouco, mas que ainda pode ser afetado por um estímulo vigoroso. Esse estado de ausência de consciência, com falta de reações aos estímulos como dor, sons, toques, etc. aparece associado a movimentos corporais involuntários como espasmos, tremores, abertura e fechamento dos olhos e irregularidades respiratórias.
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Existem três categorias que dividem as incapacidades resultantes provenientes do TCE, são elas: físicas, cognitivas e comportamentais/emocionais. 
As físicas são variadas, podendo ser motoras, visuais, posturais, ente outras. 
As cognitivas geralmente afetam a memória, capacidade de aprendizado e atenção. 
As alterações comportamentais/emocionais incluem comportamento imaturo, perda da autoconfiança, desmotivação, irritabilidade e agressividade.
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 Os pacientes de TCE podem apresentar mais de uma alteração no seu quadro clínico e a gravidade do trauma vai determinar se haverá ou não seqüelas significativas.
Trauma cranioencefálico leve,alguns padrões de alterações podem estar presentes na fase pós-aguda, mas não significam que serão seqüelas permanentes. Muitos destes pacientes não apresentam alterações de memória, aprendizado e atenção, mas podem enfrentar dificuldades para retornar as suas atividades diárias. 
No caso de TCE grave o comprometimento pode envolver as três categorias, apresentando diversos padrões de alterações, não sendo possível determinar especificamente o que o indivíduo vai ter como complicação, conseqüência e incapacidade.
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Assistência de Enfermagem
Nas primeiras 48 horas pós TCE a equipe de enfermagem deve estar atenta ao escore de Glasgow, ao padrão.
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Apresenta- se a seguir protocolo de avaliação neurológica bem como os cuidados de enfermagem necessários para uma assistência de qualidade ao paciente vitima de trauma:
Protocolo de avaliação neurológica e os cuidados de enfermagem:
Manter vias aéreas pérvias: quando necessário, aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação,
 manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central, para quantificação da volemia.
 Realizar balanço hídrico de 6 em 6 horas, 
imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical, prancha rígida e mobilização em bloco),
 manutenção de pressão arterial média de 90mmHg,
 passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita), é contra-indicada a passagem nasogástrica, devendo ser feita orogástrica, 
sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico, 
controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas.
Se necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora, 
manter crânio alinhado e decúbito elevado a 30 º,
 controle da temperatura (manter normotérmico). Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia,
 atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama.
 proteger os olhos entreabertos aplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas, 
cuidados com a pele evitando lesão por pressão.
A nutrição enteral deve ser iniciada após 48 horas de admissão na UTI, deve-se estar atento à presença de ruído hidroaéreos (RHA) e distensão abdominal. 
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O que é AVC?
Sinônimos: derrame, ave, acidente vascular cerebral, acidente vascular encefálico
O acidente vascular cerebral, ou derrame cerebral, ocorre quando há um entupimento, por trombose ou embolia, ou o rompimento dos vasos ,que levam sangue ao cérebro provocando a paralisia da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea adequada. O AVC também é chamado de Acidente Vascular Encefálico (AVE).
Trombose = Trombo = coagulo no vaso sanguíneo
Embolia = obstrução de um vaso,freq. uma artéria, pela migração de um corpo estranho levado pela corrente sanguínea.
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 Prevenir lesões de decúbito: o cuidado cutâneo é essencial na vigência de inconsciência do paciente, paralisias ou alterações sensitivas, preservando a integridade da pele e possíveis infecções.
Cuidados:
- Manter a pele limpa, seca e hidratada.
- Mudar de decúbito a intervalos regulares, de no máximo de 2 horas, de acordo com a sensibilidade da pele do paciente. No caso de condições onde o paciente não pode ser mobilizado, no mínimo proteger as áreas de pressão (cotovelos, calcanhares, tornozelos, região occipital etc.)
 Manter proteção ocular: cuidado ocular visa prevenir o ressecamento e a ulceração das córneas e reduzir o edema palpebral
Cuidados: Aplicar solução salina à intervalos regulares ou manter oclusão das pálpebras com micropore ou pomada oftálmica (conforme prescrição médica ) dependendo da evolução do paciente.
Fazer compressas frias nas pálpebras.
 Avaliar o nível de consciência
O nível de consciência é dado essencial da situação do paciente. Qualquer alteração de um destes parâmetros, pode ter significado clínico importante. Utilizamos mais freqüentemente, a escala de Glasgow para acompanhamento do nível de consciência.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
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 Controle rigoroso do diâmetro pupilar: o aumento da Pressão Intracraniana (PIC), assim como a formação de hematomas, podem acarretar a compressão do III par craniano, produzindo alterações pupilares. A identificação precoce e a pronta intervenção podem evitar seqüelas ou danos indesejáveis ao paciente.
Cuidados: Verificar o diâmetro e reação à luz de hora em hora nas primeiras 12 horas, principalmente em pós-operatórios imediatos.
Manter decúbito elevado à 30 graus
O decúbito baixo favorece o aumento da PIC por promover estase venosa.
Até mesmo na verificação da Pressão Venosa Central (PVC), com zero neste mesmo decúbito.
Acompanhar níveis séricos dos eletrólitos do paciente
Alterações a nível de eletrólitos, podem levar à importantes repercussões hemodinâmicas.
Como exemplo:
Sódio (Na) – Níveis baixos causam rebaixamento do nível de consciência, podem levar a piora de quadros de edema cerebral.
Potássio (K) e Magnésio (Mg) – Alterações deste eletrólito, causam importantes arritmias cardíacas.
 Controle de sinais vitais periodicamente
Alterações dos mesmos podem significar alterações na homeostase intracraniana.
Anotação e intervenção imediata facilitam o sucesso do tratamento.
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O que é Lesão Medular? 
Quando a medula espinhal é danificada como resultado de um trauma ou por uma doença ou por um defeito congênito, haverá alterações na sensibilidade e na função motora, dependendo da extensão e da localização da lesão. Isto é o que chamamos de Lesão Medular.
TRAUMATISMO MEDULAR
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Quanto mais alta for a lesão, maior será essa perda; e quanto mais baixa for a lesão, mais sensibilidade e movimentos serão preservados. Porém, como cada organismo não responde exatamente da mesma maneira e as lesões apresentam graus diferentes de comprometimento medular, não se pode determinar (ou prever) se isso realmente acontecerá, ou em caso de algum retorno de sensação e/ou movimento, ninguém poderá determinar o quanto esse retorno será funcional. Somente o tempo poderá responder estas questões.
Quanto mais próximo do cérebro a lesão é chamada de alta e quanto mais distante do cérebro é chamada de baixa.
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A coluna vertebral é composta por 33 vértebras empilhadas umas sobre as outras que, juntamente com os músculos exercem as funções de sustentação, equilíbrio e movimento. No centro das vértebras existe um orifício que forma o canal vertebral, cuja função é de abrigar e proteger a medula espinhal.
São 7 vertebras cervicais, 12 toracicas, 5 lombares, 5 sacrais e cerca de 4 coccígeas
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A medula espinhal é uma massa de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral. Mede aproximadamente 45 cm no ser humano adulto e se estende desde a base do crânio até a 2ª vértebra lombar e depois termina afilando-se e formando uma cauda (cauda eqüina).
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A medula faz conexões entre o cérebro e o corpo e dela saem os nervos espinhais, que têm a função de conduzir impulsos nervosos sensitivos e motores, sendo responsáveis pela inervação do tronco, braços, pernas e parte da cabeça. Os nervos espinhais se distribuem pelos músculos, pele, vísceras e também se relacionam com a temperatura, dor, pressão e tato. Isso explica o fato de sentirmos dor, calor, frio, vontade de urinar, conseguirmos pegar um objeto, andar, enfim, termos sensações e movimentos.
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Causas da Lesão Medular
Existem as causas congênitas, traumáticas e as não-traumáticas.
Lesão Medular Congênita (Mielomeningocele ou Espinha Bífida)
 Constitui uma má-formação entre a 3ª e a 4ª semanas de gestação causando uma falha no fechamento do tubo neural. Durante a formação do Sistema Nervoso, é necessário que este tubo se feche e proteja a medula espinhal. Quando não ocorre esse fechamento, a região lombar ou torácica da medula espinhal fica exposta causando uma lesão na medula e, além desta, freqüentemente, outras más formações estarão associadas. Esse tipo de lesão é considerado uma causa não-traumática.
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Causas da Lesão Medular Congênita
A incidência aumenta quanto mais baixa a classe social.
A causa é desconhecida, há trabalhos que sugerem etiologia multifatorial, que podem ser:
Fatores genéticos: mais freqüente em indivíduos da raça branca, com menor ocorrência nas raças negra e amarela. Pais que já possuem criança portadora de mielomeningocele possuem maior risco de gerarem outras crianças portadora da mesma patologia.
Fatores ambientais: hipertemia nas primeiras semanas de gestação.
Fatores nutricionais: comida enlatada, batatas ou chás são apontados mas não comprovados. Deficiências nutricionais de ácido fólico e vitamina A são implicados de defeito primário no tubo neural. Mulheres que recebem complementação vitamínica com ácido fólico apresentaram uma incidência muito menor de filhos portadores de mielomeningocele.
A incidência desta patologia varia de região para outra, com média de um indivíduo afetado para cada nascimento.
Mielomeningocele, também conhecida como espinha bífida aberta, é uma malformação congênita da coluna vertebral da criança em que as meninges, a medula e as raízes nervosas estão expostas. Mielomeningocele é o tipo mais comum e também a mais grave de espinha bífida.
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Lesão Medular
 Não-traumática 
 É gerada por diversos fatores como: tumores que comprimem a medula espinhal ou as regiões próximas; acidentes vasculares; hérnia de disco; deformidades na coluna vertebral que afetam a integridade da medula espinhal. Os agentes causadores deste tipo de lesão medular não origem congênita e nem traumática.
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Lesão Medular Traumática ou Traumatismo Raquimedular (TRM) 
 É proveniente de acidentes automobilísticos, mergulhos, ferimentos com armas brancas (facas e objetos cortantes) ou armas de fogo (projétil), quedas de alturas etc. Caracteriza-se por um trauma que fratura (quebra) ou desloca uma ou mais vértebras da coluna vertebral provocando uma invasão no canal medular e atingindo a medula espinhal por compressão ou secção (corte).
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Qual é a diferença entre paraplegia e tetraplegia?
Quando a lesão ocorre abaixo da sexta vértebra cervical, a pessoa para de mexer as pernas. Isso se chama paraplegia. Quando a lesão se instala acima de C6 provoca tetraplegia, que pode ser completa ou incompleta. Na tetraplegia completa, há perda total do movimento das pernas e dos braços; na incompleta, se o trauma tiver comprometido C5 ou C6, sobrou ainda uma parte intacta da enervação que possibilita mexer um pouco os braços.
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A Tetraplegia ou quadriplegia indica que existe comprometimento parcialou total sensório-motor nos quatro membros, podendo comprometer também a respiração.
Classifica-se de tetraplegia completa quando há comprometimento total dos quatro membros e/ou da respiração com secção total da medula, isto é, a comunicação entre o cérebro e as outras partes do corpo fica interrompida abaixo do nível da lesão. Não há movimentos e sensações nos quatro membros e não há função motora ou sensitiva preservada no segmento sacral.
Já na tetraplegia incompleta a medula espinhal é parcialmente lesionada, preservando-se algumas sensações e movimentos no segmento sacral, ou seja, quando existe contração voluntária da musculatura do esfíncter.
CLASSIFICAÇÃO
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A Paraplegia indica que existe comprometimento parcial ou total sensório-motor somente nos membros inferiores, sendo que as funções dos membros superiores estão preservadas.
Na paraplegia completa os membros superiores têm suas funções preservadas, mas os membros inferiores não apresentam qualquer movimento e não há função ou sensação muscular na área sacral inferior.
Já a paraplegia incompleta os membros inferiores apresentam alguns movimentos, mas sem força suficiente que permita que a pessoa ande e existe contração voluntária da musculatura esfincteriana.
 
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Em estudos sobre lesões medulares ,Sartori e Melo (2002) elucidam que para que os pacientes vítimas de trauma medulares possam ser atendidos e assistidos de forma satisfatória nas instituições de saúde voltadas para esse atendimento é necessário que haja nesses estabelecimento a capacitação permanente dos profissionais que realizam esse cuidado.
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Cuidados de enfermagem
1. Imobilização da coluna: uso do colar cervical e prancha rígida
2. Mobilização em bloco.
3. Manter o alinhamento rigoroso no eixo da cabeça-quadril, permanentemente e/ ou durante qualquer procedimento com o paciente.
4. Observar alinhamento da coluna cervical, mantendo coxins sob as regiões escapulares e região occipital, permanentemente.
5. Fazer o reposicionamento do paciente em bloco, quando escorregar em direção aos pés da cama através da ajuda de quatro funcionários.
6. Orientar o paciente e/ ou família quanto à necessidade de alinhamento da coluna cervical.
7. Observar sinais de perda da força e sensibilidade dos membros inferiores, caso presente comunicar imediatamente ao médico.
8. Minimizar a possibilidade de ocorrência de aspiração traqueobrônquica por alimentos ou líquidos enquanto imobilizados.
9. Manter o sistema de aspiração ao lado da cabeceira do paciente para uso imediato por 24 horas.
10. Oferecer líquidos nos intervalos das refeições ao paciente, através de canudinho, orientando-o para sugar pequenas quantidades e deglutir lentamente.
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11. Oferecer alimentos de fácil mastigação e deglutição durante as refeições.
12. Observar presença de sinais e sintomas de náuseas, caso presentes, comunicar o médico.
13. Manter vias aéreas pérvias, se necessário: aspiração para manter boa oxigenação. Se o paciente apresentar lesões faciais ou sangramento nasal, não aspirar as narinas.
14. Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre:
a) a necessidade de o paciente ingerir líquidos pausadamente e alimentos de fácil mastigação.
b) a necessidade de aspiração em caso de vômitos inesperados.
c) a importância de comunicar à enfermagem os sinais e sintomas de náuseas e vômitos.
15. Higiene corporal, relacionado à imobilização.
a) Proporcionar auxílio durante os procedimentos de higiene corporal enquanto imobilizado.
b) Auxiliar no bochecho com solução padronizada para higiene oral, orientando para desprezar pela comissura labial na cuba rim, sempre após as refeições.
c) Realizar banho no leito, utilizando a mudança de decúbito em bloco, somente em caso de extrema necessidade.
d) Fazer a troca de lençol da cama todas as vezes que estiver úmido ou sujo, através do deslizamento do lençol no sentido dos pés para a cabeceira da cama, mantendo o paciente alinhado em decúbito dorsal.
e) Manter o paciente em cama desprovida de farelos alimentares e dobras de lençol.
f) Fazer massagens de conforto, intensificando-a nas proeminências ósseas após o banho.
g) Observar presença de áreas hiperemiadas pela extensão corporal durante o banho.
h) Manter calcâneos em salva-pés.
i) Preservar a tonicidade muscular e ativar a circulação dos membros superiores e inferiores, enquanto imobilizado.
16. Prevenir atelectasia pulmonar, enquanto acamado.
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17. Evitar obstipação intestinal por imobilização na cama.
18. Auxiliar nos exercícios passivos e ativos na cama de membros inferiores e superiores
3x/dia.
19. Retirar o colar cervical de 8 em 8 horas e se necessário, em decúbito dorsal, para avaliar a integridade cutânea e realizar higiene.
20. Colocar protetores (compressas) nos pontos de apoio do colar – mandíbula, esterno e região occipital.
21. Manutenção da pressão arterial média em torno de 85 - 90mmHg.
22. Sonda nasogástrica. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita), é contra-indicado a passagem por via nasogástrica, devendo a sonda ser introduzida por via orogástrica.
23. Avaliar distensão, hematomas e dor em região abdominal.
24. Avaliar eliminações fecais (pesquisa melena/enterorragia)
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25. Sonda vesical de demora – manter por 24 horas ou até estabilidade clínica. Após este período, se necessário, cateterismo intermitente (sonda de alívio).
26. Regulação térmica – manter normotérmico, utilizar colchão térmico se necessário.
27. Cuidados com a pele:
a) mobilização de decúbito em bloco 2/2h, após liberação da equipe da neurologia.
b) colchão caixa de ovo
c) protetores de calcâneos
d) protetor de cabeça
e) proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou travesseiros
f) manter hidratação com hidratante
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Referencias Bibliograficas
Souza JWT, Araújo KP, Roberto M, Silva VJ, Oliveira GN. Traumatismo Cranioencefálico (TCE). 2009. Disponível em: <http://www.webartigos.com/articles/16707/1/TRAUMATISMO-CRANIOENCEFALICO-TCE/pagina1.html>. Acesso em: 21 de nov. 2010.
http://pt-br.infomedica.wikia.com/wiki/TRAUMATISMO_CRANIOENCEF%C3%81LICO_(TCE)
RIBEIRO, Rafaela Potsch. A repercussão da equiterapia na qualidade de vida das pessoa portadora de lesão muscular traumática. 152f. Dissertação de Mestrado. Universidade Católica Dom Bosco, Campo Grande, 2006. Disponivel em:< http://www.tede.ucdb.br/tde_arquivos/3/TDE-2008-08-01T133825Z-
140/Publico/2006RAFAELA%20POTSCH%20RIBEIRO.pdf> Acesso em: 10 de out.
de 2013.
MAGALHÃES, Mauricio Oliveira; et al. Avaliação em pacientes com traumatismo raquimedular: um estudo descritivo e transversal. Rev. ConScientiae Saúde. Vol. 10, n. 1, p. 69-76, 2011. Disponível em:
<http://www4.uninove.br/ojs/index.php/saude/article/viewFile/2508/1898> Acesso em: 27 de fev. de 2013.