cuidados de enfermagem

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E N F ª M O N I Q U E C A M P E L L O M E N E Z E S
C U R S O G A N E P D E E S P E C I A L I Z A Ç Ã O E M T E R A P I A N U T R I C I O N A L E N U T R I Ç Ã O C L Í N I C A
J A N / 2 0 1 3
CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM NUTRIÇÃO
ENTERAL E PARENTERAL
TERAPIA NUTRICIONAL
Avaliação do estado nutricional do paciente
Definição	das	necessidades	calórico	e	proteica	do paciente
Definição da via de administração dos nutrientes
Avaliação	de	eficácia	da	terapia,	correlacionando custo benefício
Monitorização	das	complicações	da	terapia nutricional
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
VIA ORAL
VIA ENTERAL
VIA PARENTERAL
VIA ORAL: IMPOSSIBILIDADES
Distúrbios de deglutição
Alterações do nível de consciência
Ingestão oral insuficiente
Intolerância da dieta por via oral
Aumento das necessidades calórico protéicas
Trato Gastrointestinal funcionante
VIA ENTERAL
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE):
Toda forma de terapia nutricional que se utiliza de alimentos indicados para fins terapêuticos, utilizando o trato gastrointestinal (suplementos orais, dietas por tubos nasogástricos, nasoenterais ou percutâneos).
ESPEN guidelines, 2006 (Clin Nutr)
VIA ENTERAL
VIAS DE ACESSO:
SNE
GASTROSTOMIA
JEJUNOSTOMIA
CUIDADOS EM TNE
Segundo a Resolução RCD Nº 63/2000, “o enfermeiro é responsável pela administração da NE e prescrição dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar” (parágrafo 5.6.1).
Equipe multiprofissional
CUIDADOS EM TNE
Preparo e Orientação da Família
Cuidados com a via de administração
Administração NE
Monitorização dos Pacientes
Complicações
CUIDADOS EM TNE
PREPARO E ORIENTAÇÃO DA FAMÍLIA:
O paciente, familiares e cuidadores devem ser orientados quanto à terapia nutricional, seus riscos e benefícios.
Fornecer suporte emocional direcionado a minimizar receios e apreensões, bem como
favorecer a participação de todos no processo.
CUIDADOS EM TNE
PREPARO E ORIENTAÇÃO DA FAMÍLIA:
Pacientes ambulatoriais ou que terão alta com nutrição enteral e seus responsáveis deverão receber orientação nutricional e de enfermagem verbalmente e por escrito.
CUIDADOS EM TNE
CUIDADOS COM VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
Independente da via utilizada (sonda nasogástrica ou pós-pilórica, gastrostomia ou jejunostomia) são necessários cuidados específicos:
locais
gerais
CUIDADOS EM TNE
CUIDADOS COM VIA DE ADMINISTRAÇÃO: LOCAIS
1)	SNE:
Fixação da sonda
Posicionamento adequado
Tracionamento de asa de nariz
Higiene adequada
Posicionamento para dormir
CUIDADOS EM TNE
CUIDADOS COM VIA DE ADMINISTRAÇÃO: LOCAIS
2) GTT / JTT
Ostomia
Tracionamento
Curativo
CUIDADOS EM TNE
CUIDADOS COM VIA DE ADMINISTRAÇÃO: GERAIS
Movimentação e posicionamento do paciente
Adequação do volume e velocidade de infusão
Período de administração da dieta
Permeabilidade da via de administração
Manutenção da via de administração
CUIDADOS EM TNE
ADMINISTRAÇÃO NE:
Formulações
Horários de administração
Infusão da NE
CUIDADOS EM TNE
MONITORIZAÇÃO DOS PACIENTES:
"O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrências e dados referentes ao paciente e à TNE sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informações necessárias à avaliação do paciente e eficácia do tratamento."
Resolução RCD Nº 63/2000
CUIDADOS EM TNE
MONITORIZAÇÃO DOS PACIENTES:
Controle	do	peso	corporal	(padronização	da mensuração – horário)
Controle do volume de NE administrado em 24 horas
Controle	de	resíduo	gástrico	–	“sinalizador”	de tolerância
Eliminações fisiológicas, sobretudo evacuações
Balanço hídrico
Controle de débito de estomias (colostomia, ileostomia e fístulas entéricas)
Sinais vitais, conforme patologia de base do paciente e rotina do serviço
CUIDADOS EM TNE
MONITORIZAÇÃO DOS PACIENTES:
Exame físico: atenção à avaliação abdominal (distensão, dor, RHA, etc) e hidratação
Pesquisar queixas de sede, fome e anorexia, que podem indicar oferta calórica e hídrica inadequada
Detecção de distúrbios gastrointestinais e complicações
Controle Exames Laboratoriais: glicemia, proteínas séricas, eletrólitos, exames de função hepática, uréia e creatinina etc;
Aceitação da alimentação oral quando associada à NE.
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS
CUIDADOS EM TNE
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS
CUIDADOS EM TNE
CUIDADOS EM TNE
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS:
Mau posicionamento da sonda:
Certificar posicionamento antes de administrar a dieta (ausculta e raio x, se necessário)
Observar fixação da sonda
Observar porção externa da sonda
CUIDADOS EM TNE
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS:
Obstrução da sonda
Irrigação inadequada da sonda
Resíduos de comprimidos
Fórmulas com alta viscosidade
Incompatibilidade com medicações
Manual de Procedimentos em Nutrologia, 2009
CUIDADOS EM TNE
à	30º	quando	for
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS:
Pneumonia aspirativa
-	Elevação	da	cabeceira	da	cama administrar dieta
Sinusites
Esofagites
Metheny, 2006 (Crit Care Med)
CUIDADOS EM TNE
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS:
Náuseas e vômitos
Cuidados	com	a	forma	de	administração	de	dieta (bolus / BI / intermitente)
Posicionamento adequado do paciente no leito
CUIDADOS EM TNE
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS:
Diarreia	(Diarreia associada à dieta enteral)
Fatores de avaliação:
Incidência varia de 2 a 95%
Grupos de paciente
Definição diarreia (+ 33 definições diferentes)
Whelan, 2007 (Proc Nutr Soc)
Possíveis fatores causais:
Uso de antibióticos
Alterações na flora colônica
Hiperosmoloridade e velocidade infusão dieta
Contaminação bacteriana da dieta enteral
Mathus-Vliegen, 2006 (JPEN)
Bastow, 1986 (Gut)
CUIDADOS EM TNE
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS:
Diarréia: Medidas de Cuidados
Sistema fechado < risco de contaminação
Velocidade infusão dieta ou modo contínuo
Introdução de fibras (solúveis) - Recomendado 15 a 30g / dia
Introdução loperamida
Lochs, 2006 (Clin Nutr)
CUIDADOS EM TNE
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS:
Constipação
Uso de dietas sem fibras
Desidratação
Repouso prolongado no leito
Uso de sedativos opióides
Manual de Procedimentos em Nutrologia, 2009
CUIDADOS EM TNE
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS:
Hiperglicemia
Diabéticos, uso de corticóides, estresse metabólico
Síndrome de realimentação
Realimentação pacientes desnutridos
Bastow, 1986 (Gut)
CUIDADOS EM TNE
RESUMINDO:
Raio x após passagem da sonda
Utilizar sondas flexíveis
Utilizar sonda por 4 semanas
Lavar sonda com 20 a 30 ml H2O
Elevação cabeceira da cama 30º
Administração por infusão contínua
Cuidados com hiperglicemia e realimentação
VIA ENTERAL: IMPOSSIBILIDADES
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Trato gastrointestinal	NÃO FUNCIONANTE
Oclusão,
Vômitos incoercíveis
SIC
Lesões actínicas
Mucosite
Enterocolite
Fístulas digestivas
Íleo paralítico prolongado
VIA PARENTERAL: INDICAÇÕES
INDICAÇÕES:
Trato gastrointestinal não funcionante + paciente clinicamente estável – PADRÃO OURO
ESPEN, 2005
Deve se indicada desde o início do diagnóstico de câncer.
Visa tanto a cura como a qualidade de vida em pacientes paliativos (nível C)
Fornecer subsídios para tentar manter ou recuperar o estado nutricional (nível C)
Auxiliar na melhoria da resposta frente a terapia médica escolhida (nível C)
TNP é ineficiente em pacientes oncológicos, sem disfagia e sem falência intestinal (nível A)
Para pacientes com mucosite e entereite severa pós RT (nível C)
Bozzetti, F et al. 2009 Guideline ESPEN
TERAPIA PARENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL: CONCEITO “Administração de nutrientes na corrente sanguínea
através de acesso venoso central ou periférico, de forma que o trato gastrointestinal seja totalmente excluído do processo”.
Regulamento técnico para terapia nutricional parenteral - ANVISA
CUIDADOS EM TNP
Cuidados com a via de administração
Infusão de NP
Treinamento Familiares
Monitorização e Assistência aos Pacientes
Complicações
CUIDADOS EM TNP
CUIDADOS COM VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
Via Parenteral Periférica
Via Parenteral Central
CUIDADOS EM TNP
CUIDADOSCOM VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
Via Parenteral Periférica
Curta duração (5-7dias)
Hiperosmolaridade
Acrescentar H2O
↑ Lipídeos
Utilizar glicose 10%
CUIDADOS EM TNP
CUIDADOS COM VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
Via Parenteral Central
Longa duração (mais de 7dias)
Permite fórmula hiperosmolar
Escolha adequada do cateter – outras infusões
CUIDADOS EM TNP
INFUSÃO NP:
Cateter tunelizado são indicados como acesso para TNP a longo prazo (nível C)
Uso de Porth-a-cath é uma alternativa aceita para TNP de longa permanência
PICC não está recomendado para TNPD
Administração cíclica para TNPD é recomendada (nível B)
É recomendado uso de bomba de infusão para TNPD
CUIDADOS EM TNP
TREINAMENTO FAMILIARES:
Cuidados com cateter
Conhecer as complicações € Prevenção
Informar	os	principais	“erros”	que	acometem	os cuidados na TNP
Uso bomba de infusão
Adição de vitaminas
Preparar bolsas de nutrição parenteral
Medicamentos endovenosos (50%)
Micklewright et al, clin nutr 2002
CUIDADOS EM TNP
MONITORIZAÇÃO E ASSISTÊNCIA AO PACIENTE:
HGT 4/4hs ou 6/6hs
Eletrólitos diários quando estáveis 2/2 dias
Enzimas hepáticas e colestáticas 3/3 dias
Lípides séricos e albumina semanalmente
Balanço hídrico rigoroso diário
Controle de sinais vitais (temperatura, PA) 4/4h ou 6/6h
Atkinson, 2003 (Crit Care Resusc)
CUIDADOS EM TNP
COMPLICAÇÕES:
Incompatibilidades
Relacionadas ao cateter
Barro biliar
Hiperglicemia
Síndrome da hiperalimentação
Síndrome da realimentação
Klein, 1998 (J Am Diet Assoc)
CUIDADOS EM TNP
COMPLICAÇÕES:
Incompatibilidades: relacionadas à infusão de outras soluções parenterais.
Cuidado: escolha do cateter adequado. Verificar compatibilidades: eletrólitos, macronutrientes, principalmente lipídeos e oligoelementos.
CUIDADOS EM TNP
COMPLICAÇÕES:
Relacionadas	ao	cateter:	contaminação	do	cateter, infecção local ou sistêmica.
Cuidados:	técnicas	assépticas	na	punção	e manipulação do acesso. Curativo adequado.
N E C E S S I D A D E D E E Q U I P E
M U L T I D I S C I P L I N A R D E T E R A P I A N U T R I C I O N A L ( E M T N )
CUIDADOS EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL
M O N I Q U E C A M P E L L O M E N E Z E S
M O N I Q U E . C A M P E L L O @ Y A H O O . C O M . B R M O N I Q U E C A M P E L L O D S @ Y A H O O . C O M . B R
Obrigada!!