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Exercícios Diagóstico e Diferenciação de Síndromes 1. Considere as seguintes afirmações: I. Uma mesma doença na visão ocidental (Ex: Cefaleia) pode estar presente em diferentes Síndromes na visão da Medicina Tradicional Chinesa II. Diferentes Síndromes da Medicina Tradicional Chinesa podem ser consideradas a mesma doença na visão ocidental. III. Uma mesma Síndrome da Medicina Tradicional Chinesa pode estar presente em diferentes doenças da visão ocidental. Sobre as afirmações acima, é correto afirmar: a) Todas são verdadeiras b) Todas são falsas c) Apenas I e II são verdadeiras d) Apenas II e III são verdadeiras e) n.d.a 2. (SEFSC 2010 FEPESE Médico Acupuntura) Pedro, 38 anos, apresentouse no consultório médico com queixa de sensação de peso nos membros e na cabeça, articulações edemaciadas e doloridas, diminuição de apetite, gosto pegajoso na boca, micção difícil, pulso deslizante e saburra pegajosa. Neste caso, o paciente apresenta manifestações gerais de acordo com o fator patogênico a) Vento b) Umidade c) Ventoumidade d) Ventocalor e) Umidade calor 3. Sobre a tomada do pulso de acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, assinale a alternativa incorreta: a) O pulso flutuante (superficial) percebese com pressão leve e quando aprofundamos diminui a intensidade. Indica normalmente Síndromes superficiais. b) De modo geral, o pulso de crianças e jovens é mais rápido do que o pulso de idosos. c) Um pulso rápido indica Calor. Se for rápido e forte: Excesso de Calor. Se for rápido e fraco: Calor por deficiência. d) Um pulso lento indica Frio. Se for lento e forte: Frio excessivo. Se for lento e fraco: Frio por deficiência. e) Fatores emocionais não influenciam no pulso. 4. Na visão da Medicina Tradicional Chinesa, quais as características de uma língua saudável? a) Apresenta cor pálida, formato fino e saburra espessa esbranquiçada b) Apresenta cor suavemente vermelha e saburra fina esbranquiçada c) Apresenta cor vermelha forte e nenhuma saburra d) Apresenta cor vermelha forte e saburra fina amarelada e) Apresenta cor arroxeada e saburra seca 5. Considere as seguintes afirmações: I. A mão direita do acupunturista toma o pulso da mão esquerda do paciente, a mão esquerda do acupunturista toma o pulso da mão direita do paciente II. A tomada do pulso tem por finalidade analisar apenas alterações no Sangue (Xue) III. Na tomada de pulso são analisadas a profundidade e intensidade do pulso, a velocidade não é levada em consideração Sobre as afirmações acima, é correto afirmar: a) Todas são verdadeiras b) Todas são falsas c) Apenas I é falsa d) Apenas I e III são verdadeiras e) Apenas II e III são falsas 6. (SEFSC 2010 FEPESE Médico Acupuntura) Paciente é recebido em clínica apresentando dor abdominal que não melhora pela evacuação intestinal, diarreia, muco e sangue nas fezes, odor ofensivo, queimação no ânus, urina escura e escassa, febre, transpiração que não diminui a febre, sensação de calor, sede sem vontade de beber água, sensação de peso no corpo e nos membros. O pulso apresentase deslizanterápido e a língua vermelha com saburra amarela e pegajosa. De acordo com a identificação dos padrões dos órgãos internos, podemos afirmar que este quadro clínico pertence ao padrão de: a) Calor no Intestino Grosso b) Deficiência e Frio no Intestino Grosso c) Secura no Intestino Grosso d) Umidade e Calor no Intestino Grosso e) Frio no Intestino Grosso 7. (FUNIVERSA 2011 SESDF Médico Acupuntura) Os antigos médicos tradicionais chineses utilizavam, além da análise do relato do paciente, vários outros instrumentos de propedêutica, entre eles a inspeção da língua. Com base na sistematização analógica que a medicina tradicional chinesa utiliza nesse exame, assinale a alternativa correta. a) Apresentar uma língua vermelho mais claro que o normal indica uma situação causada por deficiência de Qi ou de Yang ou de Xue, ou uma síndrome de frio; apresentar uma língua mais vermelha que o normal indica síndrome de calor, somente em síndromes de excesso. b) Apresentar uma língua vermelhoescuro, tendendo a carmesim, indica extremo calor interno; pode acontecer no estágio crítico de doenças febris causadas por fatores patogênicos exógenos ou em doenças internas prolongadas com severo consumo de Yin ou de Yang. c) Apresentar uma língua púrpura indica tanto síndrome de frio quanto síndrome de calor; uma língua púrpurointensa, fina e seca é sinal de consumo excessivo de Yin e Jin Ye, causados pela abundância de calor e estagnação de Qi e Xue; uma língua púrpuraazulada e úmida é causada pela estagnação dos Xue Mai devido ao frio interior. d) Apresentar uma língua edemaciada e com o corpo maior que o normal indica deficiência de Yang de Baço (Pi) e (ou) de Rim (Shen) levando à retenção de fluidos e à estagnação da mucosidade; uma língua fina ou magra indica má nutrição do corpo da língua devido à deficiência de Qi, se fina e pálida, devese à deficiência de Qi e Yang; se fina, seca e cor carmesim, devese ao consumo de Jin Ye resultante de deficiência de essência. e) Apresentar uma língua com fissuras visíveis na superfície indica acúmulo de líquidos corpóreos; se pálida com fissuras, devese à deficiência de Xue; se vermelhoescuro com fissuras, devese ao acúmulo de líquidos corpóreos por deficiência de Yang 8. A anidrose (ausência de transpiração) em Síndromes Externas pode indicar: a) Invasão de Frio b) Excesso de Qi Defensivo (Wei Qi) c) Deficiência de Yin e Yang d) Invasão de Calor e Umidade e) Invasão de Vento Calor 9. Paciente apresenta febre severa e leve aversão ao frio, sede, transpiração espontânea, língua com saburra fina e esbranquiçada, pulso superficial e rápido. São sinais de: a) Umidade/Mucosidade b) Doença crônica causada por Frio c) Invasão recente e externa de VentoCalor d) Invasão recente e externa de VentoFrio e) Calor Interno 10. De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, mudanças nas laterais da língua revelam alterações em: a) Baço e Estômago b) Fígado e Vesícula Biliar c) Pulmão d) Rim e) Coração 11. De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, mudanças na ponta da língua revelam alterações em: a) Baço e Estômago b) Fígado e Vesícula Biliar c) Pulmão d) Rim e) Coração 12. De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, mudanças no centro da língua revelam alterações em: a) Baço e Estômago b) Fígado e Vesícula Biliar c) Pulmão d) Rim e) Coração 13. Paciente apresenta Calor nos Cinco Palmos, sede, rubor malar, boca e garganta seca, inquietude, pulso rápido e fino. São sinais de: a) Deficiência de Yin b) Deficiência de Yang c) Vento d) CalorUmidade e) FrioUmidade 14. Paciente apresenta tosse seca com traços de sangue, secura da boca e da garganta, febre vespertina, rubor malar, transpiração noturna, calor dos cinco palmos. Língua vermelha seca, descascada. São sinais de: a) Invasão de VentoFrio b) Invasão de VentoCalor c) Deficiência de Yin do Pulmão d) Deficiência de Yin no Coração e) Deficiência de Yang do Pulmão 15. (SEFSC 2010 FEPESE Médico Acupuntura) Com relação à identificação dos padrões de acordo com os cinco elementos é correto afirmar que as manifestações clínicas de Madeira não gerando Fogo são: a) tosse, muco no tórax, calafrios, cansaço e vertigem. b) tontura, falta de apetite, insônia, dores de cabeça e vertigem. c) tosse, timidez, falta de ar, insônia, perda da voz e asma. d) timidez, falta de coragem, indecisão, palpitaçõese insônia. e) tontura, indecisão, fezes amolecidas, calafrios e fraqueza dos membros. 16. (MOVENS 2008 UNIMED Belo Horizonte Médico Acupuntura) JM, feminino, 40 anos, apresentando dor no baixo ventre relacionada com o período prémenstrual, acompanhada de distensão mamária e alteração de humor. Relata melhora da dor com o início da menstruação, que se apresenta com sangue escuro e ocasionalmente com coágulos. Sob a racionalidade da medicina Tradicional Chinesa podese afirmar que os sintomas ocorrem devido a: a) Síndrome de deficiência de Qi e sangue. b) Síndrome de excesso com estagnação de sangue. c) Síndrome de excesso com estagnação do Qi. d) Síndrome de deficiência associado ao frio. 17. Relacione a primeira coluna à segunda e, em seguida, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. I. Saburra Branca II. Saburra Amarela III. Saburra Fina IV. Saburra Espessa V. Saburra Seca VI. Saburra Gordurosa ( ) Calor ( ) Excesso ou Calor por Deficiência de Yin ( ) Umidade/Mucosidade ( ) Frio ( ) Síndrome profunda ( ) Normal ou Síndrome superficial a) V – IV – VI – III – II – I b) II – III – VI – I – IV – V c) V – II – IV – III – V – I d) II – IV – VI – I – V – III e) II – V – VI – I – IV – III 18. (MOVENS 2008 UNIMED Belo Horizonte Médico Acupuntura) A Medicina Tradicional Chinesa interpretava os achados semiológicos de uma maneira coerente com seu discurso sistêmico e funcional e com suas conceituações patogênicas. De acordo com os pressupostos da maneira de expressar esta racionalidade de pensar, aponte qual a afirmação abaixo é CORRETA: a) Tez corada, febre, irritabilidade, sede, vontade de beber bebidas geladas, urina escura, constipação, língua vermelha escura com revestimento amarelo e pulso rápido são sintomas típicos do padrão calor exterior. b) Febre alta, língua seca e amarela, muco nasal ou do pulmão amarelo e seco, pulso flutuante e rápido são sintomas de calor interno. c) Palidez, frio nas extremidades, dor no abdome que diminui com aplicação do calor, urina clara e abundante, língua pálida, pulso profundo são sintomas típicos do padrão de frio interior. d) Cefaléia, dor no corpo, calafrios, prurido na garganta, muco nasal claro, revestimento lingual branco e úmido, pulso flutuante são sintomas de frio interno. 19. Paciente é recebido em clínica apresentando dor na parte superior do abdome (epigástrio), membros frios, vômito de cor clara e após ingestão de líquidos gelados, sensação de frio, preferência por calor, ausência de sede. a) Calor no Estômago b) Umidade no Baço c) Frio no Estômago d) Deficiência do Yang do Baço e) Frio no Fígado 20. (NCEUFRJ 2006 SESPAPA Médico Acupuntura) Tuberculoso que tem febre vespertina, sudorese noturna, tosse seca e escarros sanguinolentos ocasionais apresenta língua vermelha, sem saburra, pulso vazio e flutuante. A síndrome dos zangfu é: a) deficiência do Qi do pulmão (fei) b) fogo do fígado (gan) invadindo pulmão (fei) c) deficiência do yin do rim (shen) d) deficiência do yin do pulmão (fei) e) deficiência do Qi do rim (shen). 21. (MOVENS 2008 UNIMED Belo Horizonte Médico Acupuntura) Sobre os Zang Fu, todas as afirmativas estão corretas, EXCETO: a) Os rins assumem papel principal no metabolismo da água e controlam os líquidos do corpo, asseguram o Yin e Yang fundamentais. b) O coração controla os vasos sanguíneos e é responsável pela circulação do sangue através deles. É o órgão mais associado aos processos mentais. c) O estômago tem função ascendente, ao passo que o Baço/pâncreas tem função descendente. O Baço/pâncreas gosta de umidade e o estômago da secura. d) O fígado é responsável pelo armazenamento do sangue quando o corpo está em repouso. 22. (MOVENS 2007 Prefeitura de São Luís MA Médico Acupuntura) Paciente do sexo masculino, 35 anos, depressivo, com falta de alegria, sofrendo com solidão, falta de interesse pela vida, sensação de não ser amado e de ser indigno de ser amado. Pulso vazio ou fino, profundo e lento. Língua pálida, flácida, talvez encovada na ponta. A síndrome presente nesse paciente é: a) deficiência de Qi do baço. b) estagnação do Qi do coração. c) deficiência do Yang do coração. d) estagnação do Qi do fígado. e) deficiência do Yang e do Qi do rim. 23. Palidez facial, frio das extremidades, aversão ao Frio, sensação fria e dolorosa no abdome, preferência por bebidas quentes, língua escurecida ou pálida, pulso profundo e lento. Normalmente frio no IG. a) Constipação por Frio b) Constipação por Calor c) Constipação por Umidade/Mucosidade d) Constipação por Deficiência de Qi e Sangue (Xue) e) Constipação por Deficiência de Yin e Yang 24. Fezes ressecadas, aumento da temperatura corporal, sede, distensão abdominal, língua vermelha com saburra amarela e ressecada. Normalmente calor no IG. a) Constipação por Frio b) Constipação por Calor c) Constipação por Umidade/Mucosidade d) Constipação por Deficiência de Qi e Sangue (Xue) e) Constipação por Deficiência de Yin e Yang 25. (MOVENS 2008 UNIMED Belo Horizonte Médico Acupuntura) A Medicina Tradicional Chinesa, entre outros instrumentos, utiliza a inspeção e palpação de determinados segmentos corporais. Baseado no tipo de interpretação que a Medicina Tradicional Chinesa utiliza, assinale a opção CORRETA: a) As rachaduras na língua, superficiais ou profundas, indicam a presença de calor ou de secura no corpo. Entretanto, numa pequena minoria dos casos é congênita e não tem significado patológico. b) Apresentar a língua vermelha volumosa, sem revestimento, com marcas de dentes nas bordas é considerado normal. c) Nos padrões de calor excessivo, apenas a ponta da língua está avermelhada. d) Um revestimento branco e seco no corpo da língua indica umidade e yin fraco. 26. Paciente apresenta olhos secos, visão turva, tontura, entorpecimento/formigamento de membros, menstruação escassa, compleição pálidaembotada mas com rubormalar, unhas secas e quebradiças, pele e cabelos secos, transpiração noturna. Língua sem saburra. Pulso fino ou flutuantevazio. São sinais de: a) Deficiência de Sangue do Coração b) Deficiência de Yin do Rim c) Excesso de Yin d) Deficiência de Yin do Fígado e) Invasão de Vento 27. Na visão da Medicina Chinesa, o diagnóstico deve conter principalmente: a) Interrogatório, Olfação e Inspeção b) Análise de exames laboratoriais, Interrogatório, Inspeção c) Interrogatório, Palpação e Inspeção d) Inspeção, Palpação e Olfação e) Interrogatório, Olfação e Palpação 28. Paciente apresenta palpitação, respiração curta ao esforço, cansaço, apatia, sudorese, dor precordial, sensação de frio, mãos frias, face pálida e brilhante. Língua pálida, úmida e edemaciada. Pulso profundo. a) Deficiência de Yang do Coração b) Deficiência de Qi do Baço c) Invasão de VentoFrio d) Excesso de Yin no Fígado e) Excesso de Yang no Coração 29. Paciente apresenta voz e respiração fracas, cansaço, falta de vontade de falar, aversão ao vento, pele pálida, suor espontâneo, língua pálida, pulso fraco. Isso pode indicar: a) Excesso de Yin no Fígado b) Deficiência de Yin do Rim c) Deficiência de Qi d) Deficiência de Sangue (Xue) e) Excesso de Yang no Coração 30. Paciente apresenta compleição amarelada ou pálida, vertigem, lábios e unhas pálidas, menstruação escassa e vermelho pálido, língua pálida e seca, pulso fino. Isso pode indicar: a) Excesso de Yin no Fígado b) Deficiência de Yin do Rim c) Deficiência de Qi d) Deficiência de Sangue (Xue) e) Excessode Yang no Coração 31. Paciente apresenta febre alta, leve aversão ao frio, expectoração espessa e amarelada, sede, transpiração, amigdalite e pulso rápido. São sintomas de: a) Invasão de VentoFrio b) Invasão de VentoCalor c) Umidade/Mucosidade d) Madeira não gerando Fogo e) Terra não controlando Água 32. Paciente apresenta anorexia, plenitude epigástrica e no baixo ventre, febre baixa, pele e esclera amareladas, gosto pegajoso na boca, sensação de peso, fezes soltas com odor desagradável, urina escassa e amarela. Língua vermelha com saburra amarela e pegajosa. Pulso escorregadio e rápido. São sinais de: a) UmidadeFrio invadindo o Baço b) Fogo/Calor Excessivo no Estômago c) UmidadeCalor no Intestino Grosso d) Deficiência de Yang do Rim e) UmidadeCalor invadindo o Baço 33. São sinais de Calor, exceto: a) Aversão ao Calor b) Sede c) Fezes com odor forte d) Urina clara e abundante e) Propensão à constipação 34. São sinais de Frio, exceto: a) Aversão ao Frio b) Pulso Lento c) Língua pálida d) Ausência de transpiração e) Fezes ressecadas 35. Paciente apresenta palpitação, respiração curta ao esforço, cansaço, apatia, sudorese, dor precordial, sensação de frio, mãos frias, face pálida e brilhante. Língua pálida, úmida e edemaciada. Pulso profundo. a) Deficiência de Yang do Coração b) Deficiência de Qi do Baço c) Invasão recente de VentoFrio d) Excesso de Yin no Fígado e) Excesso de Yang no Coração 36. (MOVENS 2008 UNIMED Belo Horizonte Médico Acupuntura) Paciente apresentando há 6 horas: cefaléia com sensação de distensão, inflamação na garganta, revestimento lingual amarelofino, pulso rápido. A raiz do problema é: a) Excesso de Calor interno b) Deficiência do Qi do Rim c) Invasão de VentoCalor d) Deficiência do Yin do Rim 37. Homem, 31 anos, apresenta dores de cabeça intensas, zumbido, olhos avermelhados, irritabilidade com explosões de raiva, gosto amargo na boca, insônia, constipação, fezes secas. Língua com saburra espessa, seca e amarela. Pulso em corda. São sinais de: a) Invasão de VentoCalor b) Submersão do Qi do Baço c) Deficiência de Yin do Coração d) Fogo/Calor Excessivo no Estômago e) Ascensão do Fogo do Fígado 38. Mulher, 45 anos, apresenta cansaço, ptose: dor abdominal descendente, prolapso do útero, frequência e urgência urinária, hemorróidas, varizes, diarreia. Língua pálida e aumentada, com saburra branca. Pulso profundo, lento, filiforme. São sinais de: a) Invasão de VentoFrio b) Submersão do Qi do Baço c) Excesso de Yin do Baço d) Deficiência de Yin do Estômago e) Ascensão do Fogo do Fígado 39. Paciente apresenta edema, tontura, dor de cabeça, lassitude, sensação de peso, náusea, sabor pegajoso na boca, falta de apetite, fezes soltas, plenitude no tórax e epigástrio, saburra pegajosa, pulso lento. São sinais de: a) Deficiência de Qi do Estômago b) Excesso de Umidade/Mucosidade c) Deficiência de Yin do Baço d) Fogo/Calor Excessivo no Estômago e) Ascensão do Fogo do Fígado 40. Paciente apresenta corpo magro, excesso de apetite, fome logo após alimentarse. São sinais de: a) Excesso de Frio no Estômago b) Estagnação de Qi do Fígado c) Deficiência de Yang do Baço d) Fogo/Calor Excessivo no Estômago e) Ascensão do Fogo do Fígado 41. Homem, 65 anos, apresenta sensibilidade dolorosa e fraqueza da região lombar e da região dos joelhos, aversão ao frio, membros inferiores frios, inchaço nos tornozelos, vertigem, apatia, palidez, impotência, urina clara e abundante. Língua pálida e aumentada, com saburra branca. São sinais de: a) Frio no Estômago b) Deficiência de Yang do Rim c) Deficiência de Yang do Baço d) Estagnação de Sangue no Fígado e) Deficiência de Yin do Pulmão 42. (FUNDEP 2009 UNIMED Belo Horizonte Médico Acupuntura) A insônia possui várias configurações, como: dificuldade de conciliar o sono depois de deitarse, despertar cedo, despertar facilmente durante o sono com dificuldade em dormir novamente e inabilidade para dormir toda a noite. Com relação à etiopatogenia da insônia, assinale a alternativa INCORRETA. a) A deficiência do Yin do Rim gera uma desarmonia entre o Coração e o Rim e, consequentemente, a insônia. b) A estagnação de Qi no Fígado é transformada em Fogo, ocorrendo insônia. c) A insônia está relacionada à disfunção do Coração, Baço/Pâncreas, Rim e Fígado. d) A ingestão irregular de alimento danifica o Pulmão e o Intestino Grosso, causando a insônia. 43. Paciente apresenta anorexia, distenção abdominal após comer, dor abdominal que melhora com o calor, cansaço, fezes líquidas e com pedaços de comida não digeridas, membros frios, sensação de frio e peso no corpo, edema, sonolência constante. Língua pálida e aumentada, com saburra branca e marcas de dentes. São sinais de: a) Deficiência de Yin do Rim b) Deficiência de Yang do Estômago c) Excesso de Calor no Coração d) Estagnação de Qi do Fígado e) Deficiência de Yang do Baço 44. (FUNDEP 2009 UNIMED Belo Horizonte Médico Acupuntura) A patogenia das Síndromes nos Zang Fu referese à anormalidade no funcionamento dos órgãos internos. Com relação à patologia de Deficiência do Qi do Baço, assinale a alternativa CORRETA. a) Quando o Qi do Baço/Pâncreas deficiente falha em transformar e transportar, causa dispepsia. b) Quando o Qi do Baço/Pâncreas deficiente falha em descender, causa prolapso de reto. c) Quando o Qi do Baço/Pâncreas deficiente falha em controlar o sangue, causa constipação. d) Quando o Qi do Baço/Pâncreas falha na descida e o Qi do Estômago falha na subida, ocorre perda de sangue. 45. Paciente com a seguinte descrição: corpo obeso, pele pálida, ânimo abatido, língua pálida, úmida e edemaciada; apresenta: a) Excesso de Yin b) Invasão recente de VentoCalor c) Invasão recente de VentoFrio d) Umidade/Mucosidade e) Deficiência de Yang 46. Paciente apresenta frequencia e urgência na micção, micção dolorosa, gotejamento contínuo, urina túrbida e sangue na urina, dor lombar, febre, sede. São sinais de: a) UmidadeFrio invadindo o Baço b) Fogo/Calor Excessivo no Estômago c) UmidadeCalor na Bexiga d) Deficiência de Yang do Rim e) UmidadeCalor invadindo o Baço 47. Paciente apresenta tosse com sensação de peito cheio, expectoração fácil, profusa e branca, plenitude torácica, dispneia que se agrava ao deitar, compleição pálida, língua pálida com saburra pegajosa, espessa e branca. Pulso escorregadio. São sinais de: a) Invasão recente de VentoFrio b) Retenção de FleumaFrio no Pulmão c) Retenção de FleumaCalor no Pulmão d) UmidadeCalor no Intestino Grosso e) Invasão recente de VentoCalor 48. Paciente apresenta pouca urina e amarelada, osteoporose, insônia, zumbido, dor lombar, rubor malar, língua seca com rachaduras. Pulso vazio, fino. São sinais de: a) Invasão recente de VentoCalor b) Deficiência de Yang do Baço c) Retenção de FleumaFrio no Pulmão d) UmidadeCalor no Intestino Grosso e) Deficiência de Yin do Rim 49. Paciente apresenta dor de cabeça, tontura, palpitação, voz alta, face vermelha, sede, constipação, sudorese, língua vermelha, saburra amarela. Pulso Rápido. São sinais de: a) Hiperatividade do Yang b) Hiperatividade do Yin c) Deficiência de Yin do Rim d) Estagnação de Sangue (Xue) 50. Paciente apresenta vômito com sangue, epistaxe, dor em pontada, dor abdominal, menstruação irregular, cólicas menstruais, sangramento com coágulos, língua púrpura nas laterais, pulso em corda. São sinais de: a) Deficiência de Yang do Baço b)Retenção de alimentos no Estômago c) Deficiência de Sangue (Xue) d) Estase de Sangue (Xue) do Fígado e) Hiperatividade do Yang GABARITO 01 A 11 E 21 C 31 B 41 B 02 B 12 A 22 C 32 E 42 D 03 E 13 A 23 A 33 D 43 E 04 B 14 C 24 B 34 E 44 A 05 E 15 D 25 A 35 A 45 E 06 D 16 B 26 D 36 C 46 C 07 D 17 E 27 C 37 E 47 B 08 A 18 C 28 A 38 B 48 E 09 C 19 C 29 C 39 B 49 A 10 B 20 D 30 D 40 D 50 D
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