ENTREVISTA DE ANAMNESE

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ENTREVISTA DE ANAMNESE: ADULTO/IDOSO
DADOS
Nome: __________________________________________________
Idade: _______ (Anos) _________ Sexo ( ) M ( ) F
Data de Nascimento: __/__/___ Escolaridade: _______________________
Estado Civil/status de relacionamento: ____________________________
Filhos? ( ) sim ( ) não
Nome: __________________________ Idade
Nome: __________________________ Idade
Nome: __________________________ Idade
Com quem reside? ____________________________
Dados Familiares:
Mãe: ____________________________________________
Idade: _________________ Estado Civil: _____________________
Profissão: _____________________ Escolaridade: __________________
Pai: _____________________________________________
Idade: _________________ Estado Civil: _____________________
Profissão: _____________________ Escolaridade: __________________
Irmãos? ( ) sim ( ) não
Nome: ___________________Idade ____ Ocupação __________________
Nome: ___________________Idade ____ Ocupação __________________
Nome: ___________________Idade ____ Ocupação __________________
Genograma ( recomendável – com três gerações): _____________________________________________________________
MOTIVO
Queixa Principal: __________________________________________________________________________________________________________________________
Evolução da queixa ( breve história) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Efeitos da Queixa sobre o funcionamento presente:
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Como se sente em relação à queixa?
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HISTÓRIA DE VIDA
Gestação ( eventos marcante?) : 
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Desenvolvimento aspectos marcantes, anormalidades?): 
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Característica na infância ( tímido, hiperativo, amistoso, etc.): 
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Percurso escolar: 
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Relações sociais: 
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Hospitalizações/cirurgias:
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PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA 
Relações Sociais: 
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História escolar: __________________________________________________________________________________________________________________________
Problemas específicos na adolescência: 
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VIDA ADULTA
Escolaridade
Estuda? ________________________________________________
O que? _________________________________________________
 Percurso ocupacional
Escolha Profissional: ______________________________________
Ocupação e situação atual: _________________________________
Relações com os colegas, chefia, subordinados e ambiente de trabalho: ______________________________________________________________________________________________________________
Numero de empregos e duração: ____________________________
Satisfação com o trabalho atual ( possíveis problemas, estresses, esgotamentos?) ______________________________________________________________________________________________________________
 Relações sociais
Relacionamento intimo, qualidade da relação, sexualidade satisfação: ______________________________________________________________________________________________________________
Circulo de Amizades ( trabalhos, família, amigos fora do trabalho etc.):
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Capacidade de se relacionar , interesses sociais e intelectuais
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 IDADE MADURA
Alterações físicas importantes. (Como se sente?) _______________________________________________________
 
Crises, adversidades e outra situações críticas e estressantes ao longo da vida. (Como foi o enfrentamento?) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aspectos de envelhecimento e perdas ocorridas ao longo da vida.
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