ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO VAGINAL

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
*
Jeanne Alencar
*
*
Novos Paradigmas na Assistência ao parto
 
CTI Obstétrico
Quartos PPP / LDR (RDC 36- MS)
*
*
4 Suites PPP com banheira
*
*
Trabalho de parto normal
“Contrações uterinas que produzem apagamento e dilatação cervical”
“Dilatação cervical de 3cm ou mais e contrações com frequência de pelo menos 3 a cada 10 min.”
Quando internar?
Pcts hígidas
Pcts com fatores de risco (CIUR, pós-datismo, DHEG, DMG etc)
*
*
“Durante esse período é importante fornecer à parturiente suporte emocional adequado, visto que com frequência o TP é acompanhado de angústia e medo... O apoio continuado dado às parturientes pelos profissionais de saúde diminui a necessidade de medicações analgésicas, as taxas de parto operatório, as cesarianas e os índices de Apgar < 7 no 5° min.” (Rotinas em Obstetrícia, 2011)
*
*
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO
presença de contrações uterinas com intervalos regulares e progressivas ao tempo, em termos de freqüência e intensidade. Sendo 2 – 3 contrações em 10min, com duração maxima de 50s, DU=3º 10’ 42”
- apagamento do colo e dilatação progressiva
formação da bolsa das águas
- perda do tampão mucoso.
*
*
MECANISMO 
DO 
PARTO
*
*
“ O feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um motor ( contração uterina).
O TRAJETO
-PARTES MOLES: SEGMENTO INFERIOR, CERVICE, VAGINA, REGIÃO VULVOPERINEAL.
- PARTE OSSEA: PEQUENA PELVE, PEQUENA BACIA OU ESCAVAÇÃO
*
*
MECANISMO DO PARTO
No transcurso através do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade uterina e pelos músculos da parede abdominal, o feto é compelido a executar um certo número de movimentos que se denominam MECANISMO DO PARTO
Podem variar de acordo com o tipo de apresentação e a morfologia da pelve
TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO
INSINUAÇÃO, DESCIDA E DESPRENDIMENTO
*
*
INSINUAÇÃO
- É a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior, estando no ponto mais baixo da apresentação à altura das espeinhas ciáticas, plano “0” de De Lee.
- Pode acontecer antes (poucas semanas) do parto, ou pode ocorrer até após o início do trabalho de parto.
*
*
INSINUAÇÃO
Insinuação Estática: processada na gravidez, em mais de 50% das primíparas. Flexão, por aconchego, no segmento inferior e descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos e pressão das paredes abdominais.
Insinuação Dinâmica: acontece no fim da dilatação cervical ou no inicio do período expulsivo, nas multíparas. Flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custas das contrações expulsivas.
*
*
DESCIDA
-iniciada desde o principio do trabalho de parto e só termina com a expulsão fetal total, é a penetração rotativa.
- a descida ocorre por um ou mais de quatro forças
Pressão de LA
Pressão direta do fundo sobre a pelve com as contrações
Descolamento de esforços para baixo com os músculos abdominais
A extensão e indiretamente do corpo fetal
*
*
Marcado por 2 fenômenos:
	† ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA: leva a sutura sagital a se orientar no sentido antero-posterior da saída do canal
	† INSINUAÇÃO DAS ESPÁDUAS: simultaneamente com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal de parto, acontece a penetração das espáduas através do estreito superior da bacia.
*
*
*
*
DESPRENDIMENTO OU EXPULSÃO
- após o movimento de rotação, o desprendimento se processa por movimento de deflexão
- rotação externa da cabeça, após a rotação interna, o pólo migra para o exterior, sofrendo novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, executando a rotação, voltando o occiptal para o lado onde se encontra na bacia 
*
*
-rotação interna das espáduas: orientação biacromial na direção anteroposterior da saída do canal, onde o ombro anterior vai se colocar sob a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cocix materno.
- desprendimento das espáduas: o feto encontra-se com os braços cruzados para diante do tórax, a espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar. Havendo liberação do ombro posterior após o anterior, e o restante do feto não oferece resistência para o nascimento.
DESPRENDIMENTO OU EXPULSÃO
*
*
*
*
1° período: Dilatação
2° período: Expulsão
3° período: Dequitação
4° período: Primeira
 hora pós-parto 
*
*
Início: entre 30 e 36 sem.
Acomodação da apresentação no canal de parto e descida do fundo uterino (2 a 4cm)
Contrações uterinas irregulares (Braxton-Hicks)
Aumento da secreções vaginais (muco c/ ou s/ raias de sangue)
*
*
Contrações uterinas progressivamente mais intensas
Colo dilatando com velocidade menor que 1cm/h
Multíparas 14h
Primíparas 20h
Transição gradativa p/ fase ativa do trabalho de parto
*
*
Conceito
Fase latente + fase ativa
Dilatação cervical > ou = 3cm e colo apagado
DU > ou = 2 contrações/10’ 
Duração
Primíparas: 10 a 12h (apagamento  dilatação)
Multíparas: 6 a 8h (apagamento + dilatação)
*
*
*
*
*
*
Rotura da bolsa das águas
Tricotomia
Enteróclise
Qualquer ato que se
caracterize como violência obstétrica
Acesso venoso sem indicação
Restrição da dieta
Devem ser evitadas
*
*
Dieta livre
Infusão venosa de fluidos e glicose, somente se necessário.
TP disfuncional
Deambulação
Permitido
*
*
Posição
Evitar decúbito dorsal (compressão aortocava  bradicardia fetal/ hipotensão materna)
Cateterização vesical (evitar)
Se necessário
*
*
Toque vaginal
Avalia progressão do apagamento e da dilatação, orientação, consistência, altura da apresentação, variedade de posição, presença de assinclitismo, bolsa das águas
Assepsia adequada, lavagem das mãos, luvas estéreis ou luvas de procedimento, delicadeza 
Evitar toques desnecessários
Frequência deve ser avaliado caso a caso
1/1h ou 2/2h
Excesso  infecção puerperal
*
*
Bem-estar fetal
BCFs (estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler) a cada 30 min antes, durante e após contração uterina
Cardiotocografia fetal intraparto
Não usar de rotina
 Gestantes de alto risco (HAS, CIUR, Mecônio, DMG...)
Desacelerações suspeitas (tardias)
Bradicardia persistente (FC < 100bpm por tempo > ou = a 3min)
*
*
Bem-estar materno
Sinais vitais ( 1/1h)
Conforto físico e psicológico
NÃO instruir a “fazer força” (puxos) nesse período
Bolsa das águas
Amniotomia (6 a 7cm de dilatação) se necessário
Reduz tempo de progressão do TP em 1 a 2h
Reservada p/ progressão anormal do TP
*
*
Drogas
Ocitocina
Correção da distorcia funcional 
Efeitos adversos: hiperestimulação uterina (taquissistolia), sofrimento fetal
Suspensão da droga
*
*
Analgesia peridural contínua
Oferecer à parturiente sempre que possível se adequada evolução do TP (atividade uterina coordenada, colo dilatado > 4cm, apresentação fetal insinuada e adaptada à cervice)
*
*
Gráfico de acompanhamento da evolução clínica do 1° período do TP”
Preenchimento do partograma
Fase ativa do TP
IG> ou = 34 sem, feto único, apresentação cefálica fletida
*
*
*
*
Conceito
Duração
Até 2h em primíparas e até 1h em multíparas
Pico de contrações uterinas
5 em 10’/60 a 70’
Esforços expulsivos e desejo de defecar
Agitação e dores intensas
*
*
Bem-estar fetal
BCFs
A cada 15min antes, durante e após contrações uterinas
De 5 em 5 min em gestações de alto risco
Cardiotocografia, oximetria de pulso fetal 
*
*
Posição ideal para o parto
Litotomia
Cócoras
Evitar posições horizontalizadas
*
*
Episiotomia
Não deve ser realizada rotineiramente
Indicações: parto operatório, períneos rígidos, exaustão materna, feto grande, ICC materna, sofrimento fetal agudo...
Mediana x médio-lateral direita
Momento ideal
Antes de distensão acentuada do períneo
Precoce: aumento
das perdas sanguíneas maternas
Tardia: não efetiva
*
*
*
*
*
*
Manobra de Ritgen modificada
*
*
Manobra de Kristeller
EVITAR!!!
Circular de cordão
Se frouxa: reduzir
Se apertada: pinçar e seccionar
Aspiração das VA do feto
Desprendimento dos ombros
Evitar tração sobre o pescoço
*
*
Desprendimento dos ombros
Evitar tração sobre o pescoço
Distócia de espáduas ou ombros (ALSO)
Manobra de McRoberts
Pressão suprapúbica
*
*
Após a saída do feto
Mantê-lo abaixo ou na altura do introito vaginal com a face p/ baixo ou p/ o lado
Entregar o RN para a genitora
Clampear o cordão a 10cm do RN
Clampeamento precoce ou tardio?
*
*
Conceito
Duração
10 a 20 min após o período expulsivo
Prolongado > 30 min
Pinçamento do cordão próximo à vulva (sinal de Ahlfeld)
Sinais de descolamento da placenta
Fabre
*
*
Conduta ativa
Ocitocina 10U IM após expulsão fetal
Clampeamento precoce e tração controlada do cordão
Manobra de Harvey (compressão leve na região do segmento inferior uterino)
Auxiliar na descida da placenta
Manobra de Jacob-Dublin
Leve tração e torção anexial da placenta
*
*
Hemorragia ou retenção placentária
Extração manual da placenta sob anestesia
Após a saída da placenta
Assepsia da genitália externa
Revisão do canal de parto
Episiorrafia e sutura de lacerações
*
*
*
*
Conceito
Hemostasia do sítio de inserção placentário
Miotamponagem
Trombotamponagem
Indiferença miouterina
Contração uterina “fixa”
Atenção
Hemorragias por atonia uterina e lacerações do trajeto
*
*
Atenção
Hemorragias por atonia uterina e lacerações do trajeto
Sangramento por retenção de restos placentários ou de membranas
Perda sanguínea média
Parto normal: 500ml
Cesariana: 1000ml
*
*