FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

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FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL
Nome:________________________________ Idade:__________
Endereço:_____________________________ Sexo:___________
Bairro:______________________ cidade:________________
Telefone:________________ Data de nascimento:__________
Quantas pessoas na casa:_______ Renda familiar:__________
Profissão:________________ Estado civil:_______________
E-mail:_______________________________
2) Motivo da consulta:_________________________________
Doenças atuais:______________________________________
 
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
CB:__________CC:__________CQ:__________CP:__________
IMC:_________PCT:_________PCB:_________PCSE:_________
PCSI:__________
DOENÇAS PREGRESSAS E HISTÓRICO FAMILIAR
Fumante: sim ( ) não ( )
Diabetes: sim ( ) não ( )
Hipertensão: sim ( ) não ( )
Câncer: sim ( ) não ( ) Qual:
Artrite: sim ( ) não ( )
Artrose: sim ( ) não ( )
Constipação intestinal: sim ( ) não ( )
Intolerância á lactose: sim ( ) não ( )
Alergia alimentar: sim ( ) não ( )
Doenças hepáticas: sim ( ) não ( )
Osteoporose: sim ( ) não ( )
Dislipidemias: sim ( ) não ( )
Anemia: sim ( ) não ( )
Obesidade: sim ( ) não ( )
Osteoporose: sim ( ) não ( )
Alzheimer: sim ( ) não ( )
Parkinson: sim ( ) não ( )
DCV: sim ( ) não ( )
Outros: 
ATIVIDADE FÍSICA
Sim ( ) não ( )
Qual? _____________________________
Frequência: _______________________________
EXAMES BIOQUÍMICOS
HDL:_____________ LDL:___________VLD:___________
Colesterol: ________ glicemia: ________albumina:____________
EXAME FISÍCO
Cabelo:
Face:
Olhos:
Lábio:
Língua:
Gengivas:
Pele:
Unhas:
TRATO GASTROENTESTINAL
Frequência:___________________
Consistência:_____________________
Gases: sim ( ) não ( )
CONSUMO ALIMENTAR
Frutas: sim ( ) não ( )
Cereais: sim ( ) não ( )
Refrigerante: sim ( ) não ( ) 
Doce: sim ( ) não ( ) 
Leite: sim ( ) não ( )
Queijo: sim ( ) não ( )
Sucos industrializados: sim ( ) não ( ) 
Iogurtes: sim ( ) não ( ) 
Hortaliças: sim ( ) não ( )
Alimentos processados: sim ( ) não ( ) FREQUÊNCIA:_______________
Carne vermelha: sim ( ) não ( ) FREQUÊNCIA: ____________________
Frango: sim ( ) não ( ) FREQUÊNCIA:_______________________
Peixe: sim ( ) não ( ) FREQUÊNCIA:_______________________
OUTROS:________________________