Streptococcus pyogenes

Prévia do material em texto

Caso 5 – N3 – Micro
Quais os tipos de infecções do trato urinário?
Geralmente as infecções do trato urinário (ITU) classificam-se de acordo com o local onde ocorrem; como superiores, infecções do trato urinário alto (pielonefrite), e como inferiores, infecções do trato urinário baixo (cistite).
As ITUs são divididas em: 
Alta: envolvendo o parênquima renal (pielonefrite) ou ureteres (uretrites)
Baixa: envolvendo a bexiga (cistite), a uretra (uretrite), e nos homens, a próstata (prostatrite) e epidídimo (epididimite). 
Temos 2 tipos de pacientes com bacteriúria (>100.000 bacterias p/ml de urina)
Sintomáticos: com infecção urinária
Assintomáticos: portadores de bacteriúria assistomática
Quando há fatores predisponentes ou agravantes as ITUs são classificadas em: 
ITU não complicada: ocorre em mulheres jovens, sexualmente ativas, sem anormalidade anatômica ou funcional do trato genitourinário.
ITU complicada: ocorre quando há uma anormalidade estrutural ou funcional do processo de diurese, presença de cálculos, doenças subjacentes. Ocorre em crianças, gestantes, homens e ITU superior é considerado uma ITU complicada. 
Patogênese: 
-Via ascendente (uretra →bexiga→ureter e rim)
-Hematogênica: infecção sistêmica por alguns microrganismos (staphylococcus aureus, mycobacterium tuberculoses)
-Linfática: chega aos rins pela via linfática.
Quando um microrganismo atingir o trato urinário pode ou não ocorrer infecção, irá depender: 
Adequação dos mecanismos de defesa do hospedeiro (ex: a resposta imune e inflamatória)
Virulência do microrganismo (aderência destes às células, resistência à atividade bactericida do soro e produção de hemolisina e fator citotóxico necrotizante tipo I).
Quais os riscos de infecção urinaria durante a gestação?
Sabe-se que a gravidez, como evento isolado, não é responsável por maior incidência de ITU; as mudanças anatômicas e fisiológicas impostas ao trato urinário pela gravidez predispõe a transformação de bacteriúrias assintomáticas em gestantes em ITU sintomática.
Dentre as alterações durante a gravidez, sobressaem a dilatação do sistema coletor e do aumento do débito urinário. A associação desses fatores à redução do tônus vesical favorecem a estase urinária e o refluxo vésico-uretral, transformando infecções assintomáticas em sintomáticas. 
Sabe-se que a redução da capacidade renal de concentrar a urina durante a gravidez reduz a atividade antibacteriana desde fluido, passando a secretar menos potássio e mais glicose e aminoácidos, além de produtos da degradação hormonal, favorecendo um meio apropriado para a proliferação de bactérias.
Além disso há também: 
-a alcalinidade do Ph vaginal da gravida
-hiperestrogenismo gestacional.
Endometrite puerperal pode ocorrer também na presença de microrganismos – vaginoses bacterianas. Explique como se desenvolve.
A endometrite é a infecção polimicrobiana na maioria absoluta dos casos, causado por bactérias da flora vaginal normal que ascendem ao trato genital superior. Entre o grupo de bactérias mais frequentes estão os aeróbios gram-negativos, os aeróbios gram-positivos e os anaeróbios. 
Consideram-se como fator de risco para esta complicação puerperal o seguimento pré-natal inadequado ou ausente, trabalho de parto prolongado, ruptura prolongada da membrana, cesárea, uso de dispositivos invasivos de monitoração fetal intraparto, número elevado de toques vaginais e baixo nível socioeconômico. 
Como interpretar o resultado do antibiograma?
Definição de antibiograma: técnica destinada a determinação da sensibilidade bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos também conhecidos pós-teste de sensibilidade a antimicrobianos (TSA). 
→O antibiograma, também conhecido por Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA), é um exame capaz de determinar a sensibilidade da bactéria aos antibióticos, podendo indicar ao médico qual o antibiótico mais aconselhado para tratar a infecção do paciente.
O resultado do antibiograma é obtido através do efeito dos antibióticos no crescimento das bactérias. O antibiótico que inibe o crescimento das bactérias é o indicado para tratar a infecção, mas caso as bactérias cresçam e os antibióticos não tenham efeito, indica que a bactéria não é sensível aquele antibiótico.
Qual o princípio básico da antibioticoterapia? 
Conhecer os microorganismos mais frequentes em determinados tipos de infecção;
Realizar exame para pesquisa direta (por coloração de Gram) quando há urgência na decisão terapêutica;
Aguardar resultado da cultura e do teste de sensibilidade, quando possível, para indicação da droga mais eficaz contra o agente da infecção;
Quando urgente, a introdução do antibiótico deve ser feita após coleta do material infectado, para posterior conferência da sensibilidade da bactéria ao antimicrobiano administrado;
De preferência, administrar drogas bactericidas, principalmente se o paciente tiver alteração de imunidade;
Avaliar a toxidade do antimicrobiano e, em casos de insuficiência renal, adequar a dose; 
Avaliar os custos da antibioticoterapia;
Verificar criteriosamente dose, via de administração, intervalo e duração da terapêutica antimicrobiana;
A indicação de associação de antibióticos deve ser cuidadosa, para evitar diminuição ou até inativação de algumas drogas; são indicadas em infecções mistas, infecções de etiologia desconhecida, e sinergismo contra alguns agentes (ex: penicilina + aminoglicosídeo em infecções por enterococo);
Quando há falta de resposta terapêutica no tratamento das infecções com antimicrobianos, alguns fatores devem ser avaliados:
Resistência do microrganismo ao antibiótico; verificar a sensibilidade da bactéria isolada à droga utilizada, no antibiograma.
Dosagem adequada.
Processos fechados, que não permitem a penetração adequada do antibiótico, requerendo drenagem (ex: abcessos)
Processos obstrutivos, mantendo ou facilitando a multiplicação bacteriana (ex: cálculos renais)
Presença de cateteres vasculares ou urinários, ou de outros corpos estranhos.
MECANISMO DE AÇAO 
Parede 
A síntese da camada de peptideoglicano é dividida em três etapas: 1ª no citoplamasma; 2ª membrana citoplasmática; 3ª externamente à membrana. Os antióticos irão agir nessas estruturas afim de interferir com a síntese do peptideoglicano (responsável pela integridade da parede bacteriana).
Membrana 
Os antibióticos que agem na membrana plasmática possuem grupamentos básicos (NH3+) e uma cadeia lateral de ácidos graxos. O ácido graxo, quando alcança a membrana plasmática, mergulha na sua parte lipídica e a porção básica permanece na superfície. Essa intercalação de moléculas provoca sua desorganização, resultando na saída dos componentes celulares e morte da bactéria.
Proteínas 
A ação do antibiótico pode afetar diversas etapas da síntese de proteínas, seja em nível de ribossomos ou uma leitura errada do código genético conduzindo a proteínas não funcionais. Podendo também se fixar em subunidades como 30S, 50S, 70S e 80S, bloqueando suas atividades.
DNA
Podem atuar na forma de produzir produtos tóxicos que se intercalam na molécula de DNA quebrando-a; combinar-se de maneira irreversível com as RNA-polimerases, bloqueando a transcrição do DNA; Inibir a ação das DNAgirases e a topoisomerase IV; Interferência na biossíntese do ácido fólico.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO - ITU
Conhecida popularmente como infecção urinária; 
Podendo ocorrer em qualquer parte do sistema urinário sendo mais comum na parte inferior como, bexiga e uretra, rins e ureteres quadros mais importantes; 
Infecção com mais prevalência entre as mulheres; e com recorrência nas mulheres grávidas; 
Apresentam relevantes complicações gestacional – materno e perinatal.
DEFINIÇAO DA ITU
Presença e crescimento de bactérias no trato urinário, provocando danos ao tecido de grau variado; 
Agrupadas em entidades clínicas diferentes de acordo com a localização anatômica do agravo mantendo, todavia, relações entre elas: bacteriúria assintomática, uretrite, cistitee pielonefrite.
SINTOMAS
Disúria (dor, ardência, incômodo ao urinar) na cistite e uretrite pela ação da bactéria no tecido;
Hematúria (sangue na urina) macroscópica ou microscópica, cistite e pielonefrite;
Febre, náuseas, vômitos, dor lombar (mais comum na pielonefrite); 
Polaciúria (necessidade de urinar toda hora) pela ação da irritação do tecido da bexiga (cistite);
Corrimento uretral (uretrite + DST);
Piúria (presença de leucócitos na urina);
Alteração do odor da urina (concentração elevada de ureia e bactérias).
Importante destacar:
É frequente ITU na clínica pediátrica, os sintomas clássicos nem sempre estão presentes nas crianças pré-verbais podendo ser a febre o único sintoma em lactentes.
AGENTES ETIOLÓGICOS
Dentro do espectro bacteriano que pode causar ITU temos os seguintes uropatógenos:
Escherichia coli (80% dos casos);
Kleibsiela pneumoniae;
Proteus mirabilis; 
Staphylococcus saprophyticus;
Streptococcus agalactiae;
PATOGÊNESE
As três possibilidades de um microrganismo alcançar o trato urinário e causar infecção são:
 Via ascendente: o microrganismo poderá atingir através da uretra, a bexiga, ureter e o rim. Esta via é a mais frequente, principalmente em mulheres (pela menor extensão da uretra) e em pacientes submetidos à instrumentação do trato urinário;
Via hematogênica: ocorre devido a intensa vascularização do rim podendo o mesmo ser comprometido em qualquer infecção sistêmica; 
Via linfática: é rara embora haja a possibilidade de microrganismos alcançarem o rim pelas conexões linfáticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinário inferior e superior.
PATOGÊNESE
Após o micro-organismo atingir o trato urinário poderá ocorrer ou não infecção na dependência dos seguintes fatores: Adequação dos mecanismos de defesa do hospedeiro E Virulência do microrganismo
Adequação dos mecanismos de defesa do hospedeiro
Propriedades antibacterianas da urina e mucosa do trato urinário (citocinas, mecanismos antiaderência). 
Efeito mecânico da micção.
Resposta imune e inflamatória.
Integridade anatômica e funcional das vias urinárias
Tamanho do inóculo (quanto maior o inóculo que alcança o rim, maior a chance de infecção). A medula renal é altamente susceptível a infecção por baixas contagens bacterianas, ocorrendo o inverso no córtex renal.
Virulência do microrganismo
Aderência às células uroepiteliais e vaginais; 
Resistência à atividade bactericida do soro;
Produção de hemolisina e fator citotóxico necrotizante tipo 1 (superantígenos).
Nos pacientes com cateterismo vesical:
Os microrganismos atingem a bexiga através de três caminhos: no momento da inserção do cateter; através da luz do cateter ; através da interface mucosa-cateter
DIAGNÓSTICO
Microbiológico, com comprovação de bacteriúria significativa, obtida por meio de exame de urocultura, colhida de maneira asséptica;
EAS - é o exame de elementos e sedimentos anormais da urina;
Antibiograma; 
Outros exames complementares.
EAS
pH: a capacidade ou incapacidade dos rins de secretar ou reabsorver ácidos ou bases. Valores altos ou baixos podem indicar cálculos renais e presença de microrganismos.
Densidade: capacidade de concentração de substâncias sólidas diluídas na urina. Baixa, pode representar uso excessivo de líquido, até diabetes e hipertensão. Já alta densidade pode ser indicativa de desidratação, insuficiência cardíaca etc.
Bilirrubina: característico de doenças hepáticas e biliares.
Urobilinogênio: indica danos ao fígado e distúrbios hemolíticos.
Corpos cetônicos (cetona): produtos da metabolização das gorduras, comum durante jejum prolongado e pacientes diabéticos.
Glicose: detecção e monitoramento de diabetes. 
Proteína: relacionada a doenças do trato urinário e renal. 
Sangue: indica hemorragia que atinge o sistema urinário (infecção, cálculo renal etc)
. • Nitrito: infecção bacteriana nos rins ou do trato urinário.
Leucócitos (glóbulos brancos): doença do trato urinário e inflamação renal.
IMPORTANTÍSSIMO
“A escolha da terapia antimicrobiana empírica (que se pauta ou resulta da experiência) deve ser baseada no conhecimento de dois princípios básicos: primeiro, a prevalência dos agentes etiológicos mais frequentes para cada faixa etária e sexo; e segundo, o conhecimento do perfil de sensibilidade antimicrobiana destes uropatógenos, que pode ser variável em cada comunidade e ao longo do tempo.”
ITU NO PERIODO GESTACIONAL
Bacteriúria assintomática acomete 2 a 10% das gestantes;
Se não tratadas, 30% desenvolverão pielonefrite 
Agravo dos prognósticos materno e perinatal;
Mudanças anatômicas e fisiológicas imposta ao trato urinário pela gravidez predispõem desenvolvimento de ITU; 
Neste período o arsenal terapêutico antimicrobiano é restrito, considerando a toxicidade de alguns fármacos para o produto conceptual (embrião\feto e placenta); 
Diagnóstico precoce e terapêutica adequada e imediata é imprescindível durante prénatal.
Mudanças anatômicas e fisiológicas imposta ao TU pela gravidez favorece crescimento bacteriano:
Redução da capacidade renal de concentrar a urina durante a gravidez reduzindo a atividade antibacteriana deste fluido; 
Com isso excreta menores quantidade de potássio e maiores de aminoácidos e glicose além de produtos de degradação hormonal – propiciando ambiente a proliferação bacteriana; 
Observa-se pH alcalino na gestante favorecendo crescimento bacteriano no trato urinário.
CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
Quantificação de colônias bacterianas\mL de urina cultivado maior que 105 continua sendo o padrão para bacteriúria oligossintomática.
Entretanto existe situações nas quais estas definições precisam ser avaliadas de forma diferenciada: 
Infecções sintomáticas com piúria : 102 colônia mL de urina confirma diagnóstico; 
Para punção vesical qualquer quantidade de colônia confirma diagnóstico;
Bacteriúria assintomática contagem de 105 colônias\mL em cultivo de 2 amostras urinárias distintas
COMPLICAÇÕES MATERNAS ASSOCIADAS Á ITU
Pielonefrite; 
Insuficiência respiratória; 
Hipertansão – pré-eclampsia 
Anemia; 
Corioamnionite (infecção bacteriana das membranas fetais) e endometrite (infecção da parede interna que reveste o útero).
COMPLICAÇÕES PERINATAIS ASSOCIADAS À ITU
Traballho de parto e parto pré-termo (ação de fosfolipases A e C que atuam na prostaglandinas E2 e F2 alfa deflagrando o parto);
RN de baixo peso;
Rupturas prematura de membranas amnióticas
 • Restrição do crescimento intra-uterino; 
Paralisia cerebral\retardo mental;
Leucomalácia encefálica (lesão cerebral no lactente prematuro), secundária tanto a quimiocitocinas materna (passagem transplacentária) quanto a septicemia fetal; • Óbito perinatal.
CONTROLE DE CURA DA ITU
Utiliza-se urocultura sete dias após término do tratamento; 
Mensalmente nos três primeiros meses e caso todas sejam negativas bimensalmente até o término da gravidez
QUIMIOPROFILAXIA - GESTANTES
Está indicada nas seguintes circunstâncias: Mais de 2 episódios de infecção na gestação atual ou um episódio de pielonefrite associada a fatores de riscos
PIELONEFRITE AGUDA
A PA é a inflamação purulenta do parênquima renal;
Rim aumenta de peso e mostra-se edemaciado;
Apresenta abcessos contornados por halo hemorrágico;
Túbulos coletores repleto de neutrófilos; 
Mucosa da pelve e dos cálices é congesta e eventualmente hemorrágica;
Como complicações pode surgir abscessos perirrenais por propagação da infecção, necrose das papilas e hidronefrose;
A hidronefrose é a dilatação do rim que acontece quando a urina não consegue passar até à bexiga e, por isso se acumula dentro do rim. 
Microscopicamente observam-se inflamação purulenta e destruição do parênquima, no início preservando os glomérulos.
Streptococcus pyogenes
Bactéria Gram-positiva
Essa espécie é também conhecida como estreptococo do grupo A ou como GAS.
É a principal representante dos estreptococos B-hemolíticos, e forma cadeias relativamente longas quando cultivada em caldo.
Suas necessidades nutritivas são complexas, mas, de maneirageral crescem bem em ágar sangue e em meios líquidos contendo glicose.
O antígeno polissacarídeo especifico da S.P é um polímero.
A espécie tem mostrado grande poder ao longo do tempo de adaptação ao hospedeiro humano, atuando como agente etiológico de uma série de manifestações clinicas, entre as quais predomina OROFARINGITE, sequelas não supurativas como FEBRE REUMÁTICA e a GLOMERULONEFRITE.
Na década de 80 observou casos graves por infecções estreptocócicas invasivas, com quadros de fascite necrosante, miosite, bacteremia e sepse. Em virtude dessa destruição intensa de tecidos que ocorre em algumas delas, o estreptococo responsável foi nomeado de “bactéria que come carne”. Além disso, relatos de infecções causadas pela S.P apresentaram quadro clinico semelhante ao do choque toxico, sendo considerada uma nova manifestação clínica.
Essa síndrome é caracterizada por hipotensão e choque, promovendo falência múltiplas de órgãos e apresenta taxas de mortalidades bem superiores.
FATORES DE VIRULENCIA 
O S.P possui várias constituintes células e produz diversas substancias que contribuem em maior ou menor grau para a virulência.
Capsula 
Possui uma capsula constituída de ácido hialurônico, quimicamente idêntico ao existente no organismo humano. A esse fato atribui sua não-imunogenicidade. Em relação a virulência a principal função da capsula é proteger a bactéria das células fagocitarias, demonstrando que estreptococos capsulados dificilmente são fagocitadas e os não capsulados facilmente são fagocitados e destruídos pelos fagócitos. No fim da fase exponencial da curva de desenvolvimento a estreptococos perde a capsula.
Proteína M
É uma proteína fibrilar, com forma de dupla hélice que se encontra ancorada no polipeptideoglicano da parede e se estende até a superfície da célula, projetando para fora da capsula. Alem de seu papel como fator de virulência, devido a sua variabilidade antigênica a S.P pode ser classificada em sorotipos. O conhecimento da M é muito importante para o entendimento da patogenia da S.P. 
Como fator de virulência a M tem importantes funções: adere a fibronectina funcionando como adesina, interage com o fibrinogênio mascarando a presença da bactéria no organismo e fixa-se a porção Fc de anticorpos, bloqueando suas interações com os fagócitos.
Fortemente antifagocitaria.
Proteína F
Encontra-se ancorada no peptideoglicano e se projeto para a superfície celular. Promove a adesão da S.P na faringe.
Peptidase de C5
Protease que degrada o componente C5 do sistema complemento, reduzindo o recrutamento de leucócitos para o local da infecção.
Proteína Inibidora do Complemento 
Essa será secretada pela bactéria e tem capacidade de inativar o complexo de ataque do complemento anulando sua função lítica.
Estreptoquinase, Desoxirribonuclease e Hialuronidase
Enzimas produzidas por S.P.
A estreptoquinase, também conhecida de fibrinolisina, tem capacidade de dissolver coágulos, pela transformação do plasminogênio em plasmina.
A desoxirribonuclease degrada o DNA e a hialuronidase dissolve a substancia fundamental do tecido conjuntivo.
Devido a sua atuação é dito que essas enzimas participam do processo patogênico de infecções estreptocócicas.
Estreptolisinas 
Temos duas hemolisinas produzidas por S.P: - estreptolisina S e estreptolisina O.
A (S) é responsável pelo halo de hemólise, tanto na presença quanto na ausência de O2, sendo que aparentemente não é imunogênica.
A (O) só é ativa na ausência de O2, como é antigênica a maior parte de pacientes apresentam anticorpos contra a mesma. Tem capacidade de lizar hemácias, leucócitos e outras células, sendo cardiotóxica quando injetada por via endovenosa.
Exotoxinas Pirogênicas 
São conhecidas como SPE (EXOTOXINAS PIROGENICAS ESTREPTOCOCICAS).
Três das seis relatadas são mais frequentes: SpeA , B e C. As duas primeiras comportam-se como superantígenos que induzem a produção de IL-1, IL-2, IL-6 e TNF por linfócitos e macrófagos. O Spe correspondem as toxinas eritrogênicas , responsáveis pelo eritema de escarlatina.
Spe B protease potente que pode tanto ser secretada para o meio extracelular quanto exposta na superfície do micro-organismo. Podem degradar proteínas do hospedeiro e ativar interleucinas 
Outros Fatores 
Acido lipoteicoico que atuaria como adesina e estimularia produção de citocinas.
Aspectos Genéticos da Virulência 
Contribuem para o entendimento da patogênese e para o desenvolvimento de vacinas.
Regulação 
O S. pyogenes se adapta facilmente as diferentes condições ambientais que encontra no organismo humano, isso explica o sucesso como o patógeno causa infecções superficiais e profundas. A facilidade de adaptação certamente reflete na sua riqueza de componentes reguladores dos seus genes de virulência.
PATOGÊNESE
A maioria das infecções causadas tem início nas vias aéreas superiores (faringe) ou na pele. Nas infecções de faringe, a bactéria é transmitida por meio de aerossóis e a primeira etapa da infecção consiste na adesão ao epitélio da mucosa. 
A adesão é possibilitada pelas proteínas F e M que se ligam a fibronectina e a outras proteínas da matriz extracelular.
O S.P tem capacidade de invadir células de cultura de tecidos.
Não há evidencias de que na faringite ocorra uma invasão da mucosa, porem somente a adesão não é suficiente para causar faringite. Embora a intensidade da faringite seja variável e o processo autolimitado, pode ocorrer complicações, como escarlatina, choque toxico, bacteremias e infecções de outros tecidos.
A escarlatina e o choque são devido a ação de toxinas, e a bacteremia da invasão da corrente circulatória.
A principal complicação não supurativa da faringite estreptocócica é a febre reumática que é um processo com base imunológica 
As infecções cutâneas são geralmente adquiridas por contato com pacientes portadores de piodermites e se instalam quando a pele apresenta lesões provocadas por traumas, picadas de inseto, cirurgias, etc.
As infecções podem ser superficiais ou profundas essas podendo ser fatais. As profundas são acompanhadas geralmente de bacteremia e choque, este ocorrendo quando os estreptococos produzem um superantígeno ou toxina pirogênica.
A sequela não supurativa que pode se seguir às infecções cutâneas é a glomerulonefrite difusa aguda (natureza imunológica).
Qualquer que seja porta de entrada, o S.P só causa infecção se for capaz de vencer os mecanismos de defesa do organismo, como a fagocitose e anticorpos contra toxinas e fatores de virulência. Os estreptococos podem inativar o complemento e ter sua presença mascarada pela capsula e fibrinogênio fixado pela proteína M.
Doenças 
Faringites
São causadas por vírus e bactérias, sendo as virais mais frequentes. Entre as bacterianas a maioria é causada pela S.P. Devido ao uso de antibióticos há um reduzido índice de faringites com complicações, as mais comuns sendo otites, mastoidites e bacteremias.
A infecção é transmitida por gotículas infectadas provenientes de pacientes com o mesmo tipo de processo.
As faringites podem se acompanhar de escarlatina, cujas manifestações aparecem em uma dois dias após o início da infecção, desaparecendo em cinco a sete dias.
Piodermites
É uma infecção purulenta da derme, acomete crianças em sua maioria com hábitos higiênicos precários, sendo bastante frequente nas áreas expostas do corpo como face, braços e pernas. A bactérias penetra na derme através de lesões da epiderme, provocada por traumatismos, picadas de inseto e processos cirúrgicos. A infecção é adquirida com o contato, tendo participação de uma infecção mista com a S. aureus.
Erisipela
Infeção aguda da pele que é caracterizada por vermelhidão da área afetada, dor local, febre e calafrios. A pele afetada se encontra mais elevada do que a pele normal. Acomete mais idosos e crianças.
A bactéria penetra na pele e se espalha com velocidade
Diagnostico: anticorpos antiestreptolisina O ( ASLO)
Fascite Necrosante
Infecção profunda do tecido conjuntivo subcutâneo, que se caracteriza por destruição dostecidos muscular e gorduroso e se dissemina ao longo do plano facial. É uma doença grave.
Síndromes Tóxicas
Escarlatina e choque tóxico estreptocócico.
A escarlatina é uma complicação das faringites causadas por S.P lisogenizadas por fagos que codificam as toxinas pirogênicas SpeA e SpeC.
O choque caracteriza-se por febre, calafrios, mal estar, náuseas, hipotensão e choque, promovendo a falência múltipla dos órgãos.
Produção de SpeA
Sequelas Pós – estreptocócicas 
Febre reumática 
A doença caracteriza-se por lesões inflamatórias não supurativas, envolvendo o coração, as articulações, tecido celular e SNC. Indivíduos que sofrem processo de febre estão suscetíveis a ter outros episódios, em consequência as infecções estreptocócicas. Refere-se a febre como uma doença imunológica pela existência de antígenos comuns aos tecidos cardíacos e a certas estruturas da célula estreptocócica. As infecções não tratadas podem ser seguidas de febre reumática. Para apresentar febre reumático é preciso apresentar pré-disposição genética.
É uma artrite migratória de grandes articulações, sendo as dos membros inferiores envolvidas no inicio do quadro. A dor articular costuma ser mais proeminente que outros sinais inflamatórios.
Na febre reumática o acometimento do coração ocorre na forma de uma pancardite, ou seja, inflamação do miocárdio, pericárdio e endocárdio.
Glomerulonefrite
Pode aparecer depois da faringite e das piodermites. Trata-se de uma doença de natureza imunológica, justificada pela da presença de vários antígenos comuns ao tecido renal e a estrutura da célula estreptocócica.
Para combater esses tipos de infecções o corpo produz anticorpos extras que podem instalar-se nos glomérulos, levando a um quadro inflamatório. A instalação propriamente dita se dá nós podócitos, verifica-se presença de proteinúria, por déficit na filtração glomerular e perda de liquido intersticial.
Resposta Imunológica 
Quando o indivíduo possui anticorpos séricos contra a toxina eritrogenica, não desenvolve o eritema característico da escarlatina. Os anticorpos que se formam contra a estreptolisina O, desoxirribonuclease e hialuronidase, são de grande importância para o diagnóstico.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
 O diagnóstico da infecção é feito pelo isolamento e identificação do microrganismo. O isolamento do S. P é obtido em placas contendo ágar sangue, onde a bactéria forma colônias B-hemolíticas. A maneira mais pratica é verificar se o estreptococo isolado possui o antígeno do grupo A.
*O exame ASLO ou antiestreptolisina O, tem como objetivo identificar a presença de uma toxina liberada pela bactéria S.P, a estreptolisina O .
O aparecimento tardio de anticorpos é indicativo de diagnóstico de febre reumática e glomerulonefrite.
*Tipagem, diagnostico sorológico.
TRATAMENTO E CONTROLE
Uso de Penicilina G.
Leptospira Interrogans
Bactéria Gram-negativa, finas e helicoidais.
Não se coram pelo método gram.
São extremamente moveis – endoflagelados 
Sua rotação produz movimento em espiral, com extremidade em forma de interrogação.
LPS na membrana externa e camada de PG esta associada a membrana citoplásmica e não a membrana externa.
Parede com carga negativa – implicações no processo de adesão e patogênese.
A leptospirose é uma zoonose causada por espiroquetas pertencentes ao gênero Leptospira, são moveis e facilmente visualizados por microscopia de campo escuro em preparações a fresco, observadas em contraste de fase ou por técnica de impregnação de prata e imunofluorescência e imunoperoxidase.
São bactérias aeróbias que utilizam ácidos graxos como fonte de energia e consumo.
DOENÇA
 Caracterizada como doença ocupacional em áreas rurais e hoje emergindo para áreas urbanas.
Caracterizada por intensa vasculite
Diversas formas clinicas que variam o grau de severidade, benignas e leves tendem a cura espontânea, agudas e graves podem levar a óbitos.
A doença não é piogênica, não provoca resposta aguda inflamatória 
Os reservatórios podem ser: capivaras, ratos, gambas e caninos.
Nos países tropicais é uma doença de caráter endêmico , sendo que surtos tem ocorrência em períodos chuvoso .
Doença de notificação compulsória 
MANIFESTAÇOES CLINICAS
Doença febril anictericia autolimitada 
Sindorme de Weil é a forma mais grave caracterizado por icterícia, insuficiência renal, hemorragias e miocardite com arritmias.
Meningites e meningoencefalite 
Hemorragia pulmonar com insuficiência respiratória 
TRANSMISSÃO
Iniciado e mantido através da eliminação prolongada de leptospiras na urina de reservatórios animais, sendo o rato o principal.
Em ambientes com condições adequadas, a leptospira pode permanecer infectante durante semanas.
A infecção ocorre de maneira indireta através do contato com a água ou solo úmido contaminado e subsequentemente a penetração na pele ou mucosa, intacta ou não.
O contato direto coma a urina, sangue e tecidos dos animais ocorre em menor proporção das infecções, sendo mais comuns em algumas profissões.
SINTOMAS
Febre alta, calafrios, cefaleia, náuseas, mialgia na panturrilha, na fase sintomática é possível isolar leptospira no sangue.
FATORES DE VIRULENCIA 
Endoflagelo: motilidade para disseminação nos tecidos 
Capacidade de se ligar ao fibrinogênio e fibronectina plasmática, o que facilita sua disseminação hematogênica.
Lipoproteína Loa22 tem ação nefrotóxica, que leva a uma lesão pela diminuição do fluxo sanguíneo renal, interagindo diretamente com a membrana celular , assim, evidencia a diminuição da filtração glomerular, proteinúria e alteração acidobásico.
LPS LipL32 principal antígeno na leptospira o qual estimula resposta inata
Enzima catalase aumenta a sobrevivência da bactéria no macrófago 
Proteína Len tem a capacidade de evadir do complemento.
Os sacarídeos de LPS estimulam a resposta humoral primária de IgM e depois de IgG
Os peptideoglicanos da leptospira estimula a liberação de fator de necrose tumoral.
PATOGENESE
Penetração pela pele ou mucosa (nasofaringe ou conjuntiva) lesada.
Disseminação via sistema sanguíneo e linfático para todos os tecidos pois as espiroquetas têm rápida motilidade.
Devido ao surgimento de imunoglobulinas especificas à leptospirose, estas migram para órgãos alvo como rim e fígado iniciando a segunda fase da doença.
FASES DA DOENÇA
Penetração 
Disseminação 
Fase de leptosperemia – dura de 3 a 10 dias, estima fase de replicação de 10hrs, associação da leptospira a fibrinogênio e fibronectina facilitando a disseminação hematogênica. O período de incubação pode variar dependendo do inoculo infectante, da virulência da cepa e do início da resposta imune.
Primeira fase da doença – Não imune, sintomas brandos e inespecíficos como: febre, dor de cabeça, dores musculares e náuseas(formas anictericias são pouco documentadas ). Podem ser auto limitantes e não progredir para sintomatologia mais grave. 
Segunda fase da doença – Surgimento de imunoglobulinas leptospira migram para órgãos alvo como fígado e rins. Observa-se sintomatologia característica de doença aguda. Sindrome de Weil, insuficiência renal e hepática. Diátese hemorrágica (hemorragia espontânea). Sindrome Pulmonar Hemorrágica da Leptospirose. Ocasionalmente meningite e encefalite.
RECUPERAÇAO
Uma vez o paciente recuperado, apresentara imunidade temporária especifica contra o sorovar infectante.
VASCULITE
O dano endotelial nas formas graves de leptospirose é central na patogenia da doença, levando a vasculite tóxica e hemorragias nos tecidos.
L. interrogans é capaz de aderir à VE-caderina presente nas junções do endotélio resultando em dano vascular e hemorragias e levando a rápida disseminação do microrganismo.
DIAGNÓSTICO
Baseia-se no quadro clinico e nos dados epidemiológicos 
Como os sintomas são inespecíficos, podendo ser confundidos com dengue e hepatite é importante testes sorológicos específicos como: 
- Teste rápido de aglutinação em placa
- Teste de aglutinação em látex
- Elisa (baixa sensibilidade na fase aguda)
- Cultura do sangue_ Imunocromatografia lateral 
- MAT o qual consiste na utilização de cultura de bactérias vivas como antígenos, sendo utilizado Sorovares( diferentes variedades de uma determinada espécie de bactéria) de acordo com o perfil epidemiológico.
O diagnóstico será confirmado se ocorrer soro conversão. Ou aumento de título de anticorpos.
TRATAMENTO
Benzilpenicilina intravenosa