ESPASTICIDADE

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ESPASTICIDADE
Conceitos atuais baseados em evidências científicas
FT. Kátya Coeli da C. Loiola
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 1. ESPASTICIDADE
1.1- CONCEITO:
“Alteração motora caracterizada por hipertonia, hiper-reflexia, secundárias a um aumento da resposta do reflexo de estiramento, diretamente proporcional à velocidade do estiramento muscular
(Lance, 1984; Meythaler, 2001; Mayer, 2002; Barnes, 2003)
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 Lesão da via córtico-retículobulbo-espinhal do NMS;
LEA por diferentes causas (traumáticas, degenerativas, tumorais, infecciosas,vasculares), LEIA, Paralisia cerebral;
Perda da ação inibitória das vias descendentes da motricidade que controlam o reflexo de estiramento (Mayer, 2002);
Hiper-excitabilidade dos motoneurônios (Esclarin de Ruz, 2002) 
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1.2- QUADRO CLÍNICO:
Em associação com a síndrome do NMS
Hipertonia elástica;
Hiper-reflexia (reflexos proprioceptivos);
Sinal de canivete;
Predomínio da musculatura antigravitacional;
Clônus (descarga repetitiva reflexa)
(Mayer, 2002)
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1.3- SINAIS DEFICITÁRIOS (OU NEGATIVOS)
Diminuição da força muscular;
Hipotrofia muscular;
Perda do controle seletivo dos movimentos;
Lentificação dos movimentos;
1.4- SINAIS DE LIBERAÇÃO (OU POSITIVOS):
Sincinesias
Sinal de babinski
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1.5-COMPROMETIMENTOS SECUNDÁRIOS:
Encurtamentos musculares;
Contraturas ósteo-musculares;
Fibrose;
Atrofia;
1.6-FATORES AGRAVANTES:
Infecções urinárias;
Úlceras de pressão;
Distensão visceral;
Emocionais;
Climáticos;
Imobilidade;
Lesões ungueais
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2.AVALIAÇÃO DA ESPASTICIDADE
Indicadores qualitativos e quantitativos;
Intensidade da espasticidade (tônus e hiper-reflexia);
Repercussão funcional
Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) e Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD):
ABVD: Tarefas de autocuidado, tais como: arrumar-se, vestir-se, comer, fazer higiene facial e corporal, transferências e locomoção.
AIVD: Tarefas da vida prática. Fazer compras, pagar contas, manter compromissos sociais, usar meio de transportes, cozinhar, comunicar-se, cuidar da própria saúde e manter a própria integridade e segurança. (Katz et al, 1993; Lawton 1971; Neri, 2001).
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Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) e Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD):
ABVD: Tarefas de autocuidado, tais como: arrumar-se, vestir-se, comer, fazer higiene facial e corporal, transferências e locomoção.
AIVD: Tarefas da vida prática. Fazer compras, pagar contas, manter compromissos sociais, usar meio de transportes, cozinhar, comunicar-se, cuidar da própria saúde e manter a própria integridade e segurança. (Katz et al, 1993; Lawton 1971; Neri, 2001).
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2.1-ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH (Bohannon, 1987):
Mais utilizada pela fácil reprodutibilidade;
Observa o grau de resistência a movimentação passiva;
Escala ordinal que varia de 0 a 4
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ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH
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2.2-ESCALA DE TARDIEU (1969):
Goniometria da articulação em graus, avaliando a ADM com a intensidade da reação muscular ao estiramento rápido e lento
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1.3-Avaliação dos automatismos:
Frequência dos espasmos nos MMII
 ESCALA DE PENN (1989): escore de frequência dos espasmos por hora 
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 ESCALA DE LYON UNIVERSITÉ (Millet, 1981):
- Comprometimento funcional
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 ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS: (Meythaler, 1999)
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ESCALAS FUNCIONAIS
ÍNDICE DE BARTHEL (Mahoney, 1965; Lianza, 2001): desenvolvido em 1965, para avaliar o potencial funcional e os resultados do tratamento de reabilitação dos indivíduos que sofreram um AVE, esse teste mede o grau de assistência exigido, em dez atividades (alimentação, banho, higiene pessoal, vestir-se, controle da bexiga, do intestino, transferências cadeira e cama, deambulação e subir e descer escadas). Vários estudos têm comprovado a validade e confiabilidade em pacientes idosos sem alterações cognitivas e com menos de 65 anos. São atribuídos pesos específicos para cada atividade proposta de acordo com a observação clínica. O escore corresponde a soma de todos os pontos obtidos, sendo considerado independente o indivíduo que atingir a pontuação máxima 100 pontos. Pontuações abaixo de 50 pontos indicam dependência em atividades de vida diária. O índice de Barthel tem sido aplicado em pacientes internados em unidades de reabilitação e tem apresentado boa correlação com outras medidas de funcionais.
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 Patient Name: 
 Rater Name: 
 Date: 
Activity 			 Score
FEEDING (MARCHA)
0 = unable (Incapaz)
5 = needs help cutting, spreading butter, etc., or requires modified diet (necessita de suporte)
10 = independent (independente)
BATHING (BANHO)
0 = dependent (Dependente)
5 = independent (or in shower) (independente)
BLADDER (URINA)
0 = incontinent, or catheterized and unable to manage alone
5 = occasional accident
10 = continent 
GROOMING (HIGIENE)
0 = needs to help with personal care
5 = independent face/hair/teeth/shaving (implements provided) 
DRESSING (VESTIR)
0 = dependent
5 = needs help but can do about half unaided
10 = independent (including buttons, zips, laces, etc.) 
BOWELS (DEFECAÇÃO)
0 = incontinent (or needs to be given enemas)
5 = occasional accident
10 = continent 
THE BARTHEL INDEX
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TOILET USE (USO DO BANHEIRO
0 = dependent
5 = needs some help, but can do something alone
10 = independent (on and off, dressing, wiping) 
TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK)-(TRANSFERÊNCIAS)
0 = unable, no sitting balance
5 = major help (one or two people, physical), can sit
10 = minor help (verbal or physical)
15 = independent 
MOBILITY (ON LEVEL SURFACES)- MOBILIDADE EM SUPERFÍCIE
0 = immobile or < 50 yards
5 = wheelchair independent, including corners, > 50 yards
10 = walks with help of one person (verbal or physical) > 50 yards
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards ______
STAIRS (ESCADAS)
0 = unable
5 = needs help (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent ______
TOTAL (0–100): ______
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Orientações para aplicação do Índice de Barthel:
	1. O índice deve ser usado como um registro de um paciente que faz, não como um registro de que um paciente poderia fazer. 2. O principal objetivo é estabelecer grau de independência a partir de qualquer ajuda, física ou verbal, porém menor e por qualquer motivo. 3. A necessidade de supervisão torna o paciente não independente. 4. o desempenho do paciente deve ser estabelecido com base nas melhores evidências disponíveis. Pedir informação do paciente ao paciente, amigos / parentes e os enfermeiros são as fontes habituais, mas a observação direta e de senso comum também são importante. No entanto direto teste não é necessário. 5. Geralmente, o desempenho do paciente durante os últimos 24-48 horas é importante, mas ocasionalmente períodos maiores podem ser de relevância. 6. Categorias médias implica que o paciente fornece mais de 50 por cento do esforço. 7. Uso de auxílios para obtenção da independência é permitido.
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MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF):desenvolvido e aplicado pela fundação de pesquisa da Universidade do Estado de Nova York, é um teste que contém várias subescalas, onde são avaliados itens referentes ao auto cuidado, controle de esfíncteres, mobilidade, locomoção, comunicação e cognição social. A realização das tarefas propostas é medida através de uma pontuação de 1 a 7, para realização de qualquer item proposto pela avaliação. O desempenho funcional é avaliado em cada item do teste pela pontuação recebida pelo paciente.
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3.PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
Não existe um tratamento de cura definitiva da lesão;
O tratamento é multifatorial, visando a diminuição da incapacidade;
Tratamento deve estar inserido em um programa de reabilitação;
O tempo de tratamento deve basear-se na evolução funcional
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3.1-FISIOTERAPIA
OBJETIVOS:
Diminuição do tônus;
Controle da dor;
Assistência biomecânica preventiva,corretiva e pós-operatória;
Facilitação da mobilidade, meios auxiliares;
Recuperação funcional;
Facilitação nos cuidados com o paciente (higiene, conforto)
Auxílio no manejo das condições associadas:
Respiratórias
Complicações infecciosas;
Sincinesias
Espasmo diafragmático;
Reeducação urológica e intestinal
Ossificação heterotópica
troboflebites
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CINESIOTERAPIA:
Objetivos:
Inibição da hiperatividade reflexa;
Ação sobre a plasticidade cerebral;
Manutenção do trofismo muscular
Diminuição da imobilidade sobre os tecidos conectivos e musculares
Melhora da condição cardiorespiratória
Técnicas de tratamento:
Conceito neuroevolutivo;
Brunnston
FNP;
Voss
As indicações são dependentes do diagnóstico e da capacitação do terapeuta.
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MECANOTERAPIA:
Esteiras
Barras paralelas
Escada
Bolas
Rolos
Bicicletas
Estimula a movimentação passiva, estimulação neuroproprioceptiva e treino da função 
MASSOTERAPIA
TERMOTERAPIA
CRIOTERAPIA
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ELETROTERAPIA:
Biofeedback (Técnica de retroalimentação)
Estimulação elétrica neuromuscular (FES)
Contração de músculos plégicos ou paréticos com objetivo funcional;
Melhores resultados em lesões corticais e medulares incompletas
Objetivos: Inibição recíproca, relaxamento do músculo espástico e estimulação sensorial das vias aferentes;
Efeitos: melhora da contração muscular, propriocepção, reduz a espasticidade do antagonista
Indicações:Espasticidade leve e moderada, pós Botox;
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ÓRTESES
“Dispositivos auxiliares utilizados para estabilizar, imobilizar, prevenir ou corrigir deformidade, proteger contra lesões, estimular e maximizar uma função”.
Podem ser confeccionadas de vários tamanhos;
Uso seriado ou contínuo;
Facilita padrões funcionais em pacientes espásticos
Ação:
Alongamento e prevenção de contraturas
Diminuição do tônus
Melhora biomecânica da postura e prevenção de lesões teciduais;
Estabilidade articular
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ÓRTESES DE MMII
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ÓRTESES DE MMSS
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3.2-TRATAMENTO CLÍNICO
NEURÓLISE POR TBA
Bactéria anaeróbia Clostridium botulinum;
Cadeia leve e cadeia pesada: ligação com os sítios de liberação da acetilcolina - desnatura as proteínas sinápicas – inibição do complexo que libera a acetilcolina
Intervalo curto entre as aplicações estimula o sistema imunológico: formação de anticorpos ( o paciente torna-se não responsível
Uso da TB tipo B
O efeito farmacológico da TBA é observado,geralmente, a partir do terceiro dia, atingindo o máximo em duas semanas e persistindo por 3 a 6 meses
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A indicação da neurólise com TBA é promover o relaxamento da hipertonia em músculos espásticos, prevenindo deformidades;
Tabela 1: Contra-indicações para o neurólise com toxina botulínica do Tipo A
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Tabela 2: Indicações da neurólise com TBA
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Tabela 3: Complicações da neurólise com toxina botulínica do Tipo A
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NEURÓLISE POR FENOL
O fenol, derivado do benzeno também conhecido como ácido carbólico
Desnatura a bainha de mielina, com preservação axonal, interrompendo a condução nervosa e o arco reflexo, diminuindo assim o tônus muscular;
O bloqueio fenólico tem efeito temporário, de 3 a 5 meses, devido à reversão do processo de desnaturação mielínica;
A ação do fenol não é específica, ocorrendo tanto em fibras relacionadas ao tônus, como nas relacionadas à movimentação voluntária e à sensibilidade;
Os efeitos colaterais mais freqüentes são tonturas, náuseas, vômitos e fraqueza muscular. Em doses maiores, pode-se notar, logo após a aplicação, sintomas semelhantes à embriaguez.
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Injeções repetidas de fenol podem causar a formação de tecido fibroso no local da aplicação, potencialmente dificultando a técnica em novos procedimentos.
O fenol é muito barato, sua aplicação pode ser repetida sem maiores danos, logo é uma droga de fácil manejo.