Questionário - Anamnése Infantil

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ENTREVISTA INICIAL – INFANTIL 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
								
	Nome:
	
	Mãe:
	
	Pai:
	
	Idade:
	
	Sexo:
	
	Naturalidade:
	
	Religião:
	
	Residência:
	
QUEIXA PRINCIPAL
 
	Qual é a queixa? O que mais te incomoda?
	
	
	
	
	
	Você se lembra como e quando surgiu?
	
	
	
	
	
	
	
	
	Existiu algum fator externo na rotina que poderia ter influenciado ou causado esse comportamento?
	
	
	
	
	Quando ocorrem esses comportamentos? Descreva-os. Onde ocorrem? Qual frequência? Com quem?
	
	
	
	
	
	Como foi a evolução desses comportamentos? É a primeira vez? (Se não, perguntar se é sempre da mesma forma)
	
	
	
	
	
	Como esse comportamento é visto pelas pessoas? Há alguma preocupação?
	
	
	
	
	O que você faz para evitar esse comportamento?
	
	
	
	
	Como esse comportamento está repercutindo na vida escolar?
	
	
	
	
ANTECEDENTES FAMILIARES
	
	MÃE 
	PAI 
	Idade
	
	
	Tem Saúde? Possui alguma doença?
	
	
	Temperamento
	
	
	Traço da Personalidade
	
	
	Biótipo
	
	
	Uso de substância tóxica
	
	
Falecido: ( ) Mãe ( ) Pai
Causa Mortis:_______________________________________________________
Sobre a mãe:
Número de Gestações_________________________
Abortos ____________________________________
Natimortos _________________________________
Nascidos vivos _______________________________
Atualmente vivos ____________________________
IRMÃOS ( ) Não possui
Número de irmãos e irmãs ______________________________________________
Posição do paciente na ordem de nascimentos______________________________
Relacionamento entre eles, predileções e rixas______________________________
Doenças psiquiátricas entre eles__________________________________________
OUTROS PARENTES
Ascendentes, descendentes e colaterais – histórias de perturbações psiquiátricas – “nervosismo, retardamento, loucura, ataques”, hábitos tóxicos, conduta antissocial ou criminosa, homicídios, suicídios.
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ANTECEDENTES PESSOAIS
	Condições da gestação; se desejada, planejada ou não; se apresentou quadros infecciosos, traumatismos, toxicidade ou desnutrição. Traumas psicológicos.
	
	
	
	
	
	Condições do parto; se prematuro, a termo ou pós-termo; se em casa, maternidade ou outros; se normal, pélvico, cesariana; se rápido ou prolongado; se houve sofrimento fetal, hemorragias, etc;
	
	
	
	
	
	Condições do recém-nascido; se houve choro imediato, se estava cianótico, se demorou a respirar ou apresentou icterícia. Peso e estatura ao nascer.
	
	
	
	
	Desenvolvimento neuropsicomotor: idade do andar, falar, controlar esfíncteres.
	
	
	
	
	Doenças na infância; enurese, sonilóquio, sonambulismo, terror noturno, pesadelos frequentes, condutas impulsivas, hiperatividade, agressividade.
	
	
	
	
	
	Traumas / violência / abusos...
	
	
	
	
	Descrição
	
	Doenças da infância
	
	
	Convulsões ou desmaios
	
	
	Outras doenças infecciosas,
 tóxicas ou degenerativas
	
	
	Traumatismos cranianos
	
	
	Traumas psicológicos
	
	
	Cirurgias
	
	
	Hábitos tóxicos
	
ANTECEDENTES SOCIAIS
Condições Sociais e psicológicas da vida infantil
Situação jurídica, social e econômica da família
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relações afetivas e atitudes dos pais
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ajustamento do paciente enquanto criança
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Escolaridade
		Idade da alfabetização ________________________________________________________________
		Dificuldades na leitura, escrita ou matérias específicas _______________________________________
		Tempo de escola, repetições, aproveitamento_____________________________________________
		Relacionamentos com colegas e professores
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
		
Psicossexualidade e vida sentimental
	Atitude frente ao sexo oposto
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PADRÕES DE AJUSTAMENTO ANTERIORES 
	Situação econômica
	
	
	
	
	Condições de Habitação
	
	
	
	
	Hábitos sociais
	
	
	
	Lazer
	
	
	
	Traços de Personalidade
	
	
OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES