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Aluna: Laís Magnino Andraus
ANAMNESE 4
ID: S.C.S., 48 anos, masculino, pardo, casado, trabalhador braçal, católico praticante, natural e reside em Sidrolândia na aera rural, estudou até a 4ª série, tem 4 filhos.
QP: Dor na vesícula 
HDA: paciente hipertenso há 15 anos, relata que há cerca de 10 anos iniciou quadro de dor em queimação na região epigástrica, sem irradiação, de ritmo diário logo após as refeições, principalmente com a ingestão de leite e derivados ou cerveja, para tratar fez uso de omeprazol, referindo melhora minutos depois, em sua consulta de rotina do programa hiperdia em Sidrolândia relatou o acontecimento, sendo encaminhado para o hospital, onde realizou exame de ultrasonografia sendo diagnosticado colelitiase, nesse período paciente relata não conseguir entrar na fila do SUS para cirurgia, 2 anos depois os sintomas amenizaram e ele não retornou ao médico. Há 1 mês a dor ressurgiu, sendo caracterizada como cólica de intensidade 10/10, irradiando além do abdome, para o terço médio das costas, a dor não melhorou com o uso de medicamento ou fitoterápicos, sendo o único fator de melhora a posição fetal, apresentou colúria avermelhada, pele ressecada e anorexia, decidiu ir ao UPA de Campo Grande, onde ficou internado 2 dias, transferiu para o HUMAP e realizou colescistectomia há 13 dias. Durante sua internação no HUMAP, descobriu-se um histórico negligenciado anteriormente pelo paciente que, há cerca de 1 ano, sentia dor em aperto de intensidade 10/10, desencadeada por grandes esforços, com melhora ao repouso e duração de 1 minuto, que se tornou mais frequente até médios esforços, sendo diagnosticado como angina instável, o que levou a uma internação no Centro de Terapia Intensiva no dia 15/10/18 por 5 dias, retornando depois ao leito na enfermaria da clinica cirúrgica I. 
ISDAS: nega demais alterações perceptíveis.
H. PATOLÓGICA PREGRESSA: paciente portador de hipertensão há 15 anos, parcipa do programa Hiperdia desde então, nega alergias, transfusões sanguíneas, cirurgias e doenças prévias. 
HFS: paciente tabagista cigarro 27 maços/ano e cigarro de palha 10,5 maços/ano, etilista, bebe cerveja 3 latas aos finais de semana. Nega o uso de drogas ilícitas. Relata praticar atividade braçal todo dia, ter bons hábitos alimentares. Nega viagens recentes. Mora em casa de alvenaria e possiu criação de animais rurais.
Hfam: mãe portadora de hipertensão arterial.
ECTOSCOPIA
Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ativo e colaborativo. Postura atípica. Corado, eupnêico, acianótico, anictérico, desidratado (+/++++) na pele e mucosa bucal.
Bom estado geral e nutricional.
Fascies atípica/ enchimento capilar satisfatório
SINAIS VITAIS
PA: não aferida/ FC: 96 bpm / FR: 24 irpm / PA: não aferida.
EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO:
Crânio normocéfalo. Ausência de movimentos involuntários
Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos 
Face simétrica com mímica preservada. Ausência de lesões de pele. Implantação de olhos, nariz e orelhas normais.
Lábios e língua sem alterações, gengiva e mucosa jugal ictéricas.
EXAME FÍSICO DO AP.RESPIRATÓRIO
Tórax atípico, eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória)
Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpável bilateralmente.
Som claro atimpânico à percussão.
Murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios.
EXAME FÍSICO DO AP. CARDIOVASCULAR
Precórdio normodinâmico.
Ictus de VE invisível, palpável em 5º EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. Ausência de atritos.
RCR 2T c/ Bulhas hipofonéticas. Ausência de sopros ou extrassístoles.
Ausência de turgênia de jugular patológica 
Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude. 
EXAME FÍSICO DO ABDOME
Abdome globoso, sem lesões de pele, cicatriz de colescistectomia, presença de dreno e bolsa de colostomia, sem circulação colateral ou hérniações.
Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção.
Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais.
Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos.