Ascite

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Diagnóstico Diferencial de Ascite
Definição
É o acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal, causado por diversas etiologias, sendo um volume maior do que aquele presente para lubrificar as alças intestinais (100 ml). 
É uma manifestação clínica de várias patologias. 
É um difícil diagnóstico diferencial. 
Etiologia 
As quatro principais causas de ascite são:
Sem acometimento peritoneal: relacionada a hipertensão portal:
Cirrose hepática – é a principal causa de todas 
Insuficiência cardíaca congestiva
Hepatite alcoólica aguda
Hepatite viral fulminante ou subaguda
Síndrome de Budd-Chiari
Doença hepática veno oclusiva
Pericardite constrictiva
Obstrução da veia cava inferior
Com comprometimento peritoneal 
Peritonite tuberculosa
Metástases (carcinomatose peritoneal) 
Doenças fúngicas (blastomicose)
Parasitárias (estrongiloidíase)
Vasculites (lupus eritematoso sistêmico)
Gastroenterite eosinofílica
Principais tipos de ascite 
Ascite por cirrose hepática 
Fisiopatologia: 
As alterações estruturais do fígado: que são os nódulos de regeneração, comprimem os espaços porta, aumentando o tônus intravascular hepático, que causa aumento da resistência ao fluxo sanguíneo que entra no fígado, levando a hipertensão portal. 
Alterações circulatórias: com o processo de fibrose, há uma redução de fluxo para o fígado, induzindo a liberação de substâncias vasodilatadoras, que vão para a circulação sistêmica, causando uma vasodilatação periférica com hipotensão arterial. Com isso, há ativação dos mecanismos contra-reguladores composto pelas catecolaminas, SRAA, que aumenta a produção de Aldosterona, aumentando a volemia desnecessariamente, com extravasamento do líquido para fora dos vasos que estão mais dilatados, que são os do abdome. 
Ascite Neoplásica
Se caracteriza por uma ascite, em geral, de grande volume, sendo seu líquido característico por:
Alta concentração de proteínas (>3 mg/dl)
As concentrações de colesterol e LDH são maiores no LA que no plasma
Baixa celularidade pela grande dispersão de células no grande volume de líquido ascético
A imunocitoquímica permite diagnosticar o tipo de tumor. 
Ascite tuberculosa 
Acometimento peritoneal decorrente de uma infecção pelo BK. 
Característica do líquido ascético:
Concentração de proteína no líquido ascítico habitualmente > 3,0mg/dl
Contagem celular com predomínio de mononucleares
Obs.: Geralmente, o exame citológico com coloração de Ziehl-Nielsen para pesquisa de BARR é negativo. 
A cultura do líquido costuma ser positiva quando for colhido mais de 5 litros de líquido ascitico. 
Síndrome de Budd-Chiari (Obstrução pós-sinusoidal ao fluxo sanguíneo supra-hepático)
É a obstrução das veias hepáticas. 
Síndrome comum pela ICC. 
Características do líquido ascético
GASA
Se houver capilarização: GASA <1,1
Se não houver capilarização: GASA >1,1
USG com veias supra-hepáticas obstruídas
O quadro clínico é acompanhado pelos sintomas cardíacos de ICC. 
Ascite pancreática 
Ocorre por ruptura do ducto pancreático ou de um pseudo cisto pancreático
Elevado teor de amilase e lipase; 
Alta concentração de proteínas
Associada a clínica de pancreatite, história de alcoolismo. 
Decorrente de uma pancreatite aguda ou crônica. 
Ascite biliar
Pode acontecer por trauma e pós-operatório e procedimentos diagnósticos que causam lesão da árvore biliar. 
Característica do líquido amniótico:
Esverdeado 
Com alto teor de bilirrubinas 
Ascite quilosa 
Ascite decorrente de grande concentração de quilomícrons e triglicerídeos. 
De etiologia neoplásica digestiva ou por obstrução de vasos linfáticos. 
Também pode ser causada por cirrose avançada, que causa uma ruptura dos linfáticos, liberando os quilomícrons. 
Hidrotórax hepático 
É a ascite que evolui para o tórax do paciente, ou seja, é um derrame pleural em cirróticos sem doença pleuro-pulmonar ou cardíaca. 
O peritônio e o diafragma possui pontos de comunicação; quando houver ascite de grande volume, o líquido passa por esses pertuitos pelo aumento da pressão, causando um derrame pleural pelo líquido ascitico. 
Classificação 
De pequeno volume: 200-300 mL
Difícil diagnóstico 
Exame físico com baixa sensibilidade 
USG é o método de imagem mais adequado, já que é sensível a volumes maiores que 100 mL. 
De grande volume: 
Diagnóstico
História clínica:
História de hepatite prévia 
História de alcoolismo 
História de pancreatite 
História de manuseio das vias biliares 
Exame físico 
Inspeção: Abdômen globoso em ortostatismo com abaulamento dos flancos na posição supina
Macicez a percussão de flancos em posição supina. 
 Sinal do piparote: positivo quando volume for maior que 5 litros
Exame da macicez móvel 
Semicírculos de Skoda 
 
Ginecomastia 
USG abdominal 
É sensível até mesmo a ascites de pequenos volumes. 
Auxílio no diagnóstico etiológico 
Indica se há uma hepatopatia 
Fígado cirrótico
Metástases hepáticas ou peritoneais
Neoplasias 
Trombose venosa
Cistos
GASA (gradiente de albumina soro ascite)
É o exame feito para diferenciar uma ascite peritoneal de uma que não tenha comprometimento peritoneal. 
Consiste na dosagem de albumina no soro, comparada a albumina da ascite. 
 Com comprometimento peritoneal: Relação menor que 1,1 
Sem comprometimento peritoneal: relação maior que 1,1. 
Obs.: Quando a quantidade de hemácias ultrapassar 50000 hemáceas/mm3, é considerada ascite hemorrágica. 
Indicada para diagnóstico de envolvimento peritoneal. 
 O líquido ascítico é colhido através de paracentese abdominal. 
É um cálculo simples e bem específico. 
Além da dosagem de alguma no líquido peritoneal, o GASA também é útil para:
Contagem de células totais e diferenciais 
Leucócitos 
Hemácias 
Citopatológico 
Amilase 
DHL 
ADA – importante para peritonite tuberculosa. 
Glicemia 
Lipídios 
Cultura do líquido
Tuberculose: paucibacilar. Necessária várias semanas para se obter resultado definitivo 
Pode ser feita, também, para alívio, para tratamento de ascite refratária a diuréticos e para tratamento inicial:
Ascites de grande volume podem gerar uma restrição respiratória, com necessidade de drenagem desse líquido. 
Biologia molecular 
Detecção do DNA do Mycobacterium tuberculosis por técnicas de reação em cadeia da polimerase (PCR). Sensibilidade similar a cultura do LA.
Radiografia Abdominal 
Quando houver uma ascite de grande volume, aparece na radiografia como velamento difuso abdominal. 
TC abdominal 
Imunohistoquímica 
Avaliação da presença de marcadores tumorais 
Laparoscopia 
Biópsia direta do peritônio. 
Indicada para acometimento peritoneal
Histologia quando suspeita de tuberculose 
Citologia 
Cultura 
Tratamento 
Ascite hepatogênica 
Repouso relativo 
Restrição de sódio 
Restrição da ingesta de líquido 
Diuréticos – associação entre:
Diurético de alça – Furosemida 
Inibidor da aldosterona – Espironolactona 
Obs.: Inicia com furosemida 40mg/dia e espironolactona 100mg/dia. Aumentar progressivamente, se a resposta clínica for insuficiente após 3 a 4 dias com a terapia. A furosemida pode ser aumentada até 160 mg e a espironolactona até 400mg. Importante: Evitar o uso endovenoso ou perdas rápidas de liquido. O objetivo da perda líquida é de no máximo 1 kg/dia em pacientes com edemas de membros inferiores ou 0,5 kg/dia em pacientes sem edema de membros. Essa medida tem a intenção de diminuir a deterioração da função renal nestes pacientes.
Paracentese terapêutica 
Indicações:
Ascite de difícil controle refratária ao tratamento com diuréticos. 
Fase terminal da doença 
Ascite intratável, isto é, paciente com contra-indicações ou efeitos colaterais com diuréticos
Albumina plasmática
A albumina humana é indicada quando ocorre uma retirada maior que 5 litros durante o procedimento da paracentese terapêutica. 
A dose preconizada de 6 a 10g de albumina por litro retirado.
 A infusão da albumina ocorre concomitanteou logo após o procedimento, com velocidade 1ml/minuto. 
Lembrando que cada frasco de albumina humana a 20% possui 10g.
Complicações
Peritonite bacteriana espontânea 
É uma complicação, especialmente de pacientes cirróticos. 
Decorrente de um conjunto de falhas nos mecanismos de defesa característico das fases mais avançadas da doença.
Exclusiva do paciente cirrótico. 
É uma infecção do líquido ascítico 
Grave e potencialmente fatal. 
Tem grande chance de recorrência depois do primeiro episódio. 
É considerada um critério de indicação para transplante de fígado. 
Após PBE recorrentes 
Etiologia: 
Gram negativas 
E. coli
Klebisiella
Gram positivas 
Enterococos 
Estreptococos 
Estafilococos 
Fisiopatologia: Com a hipertensão portal, há maior retenção de líquido no intestino delgado, propiciando o crescimento bacteriana e o edema de alça intestinal favorece a translocação bacteriana. A bactéria é deslocada para os vasos linfáticos, e posteriormente para a circulação sanguínea sistêmica, onde contamina o líquido ascítico. 
Quadro clínico 
Dor abdominal 
Febre e calafrios 
Vômitos 
Diarreia 
Encefalopatia hepática 
Piora da função renal 
Sangramentos gastrointestinais 
Choque séptico 
Diagnóstico:
Paracentese: indicada em todos os pacientes internados com ascite. 
Análises bioquímicas, histológicas e microbiológicos do líquido peritoneal. 
Contagem total e diferencial das células: aumento da celularidade para valores > 250 PMN/µL, sendo às custas de leucócitos e polimorfonucleares. 
Cultura do líquido ascético (3 vidros de coleta). 
Enfatiza-se que a positividade da cultura da ascite não é necessária ao diagnóstico de PBE.
Variantes 
Ascite neutrofílica: contagem de neutrófilos > 250 cels/mm3, com cultura negativa (–)
Bacteriascite: contagem de neutrófilos < 250 cels/mm3 mas com cultura positiva
 
Tratamento: 
Cefalosporinas de 3ª geração – Ceftriaxona 
5 dias 
12/12 horas 
Profilaxia 
Primária: feita depois de 1º episódio de hemorragia digestiva, já que facilita a translocação bacteriana:
Ceftriaxona IV por 7 dias. 
Secundária: por ter chance grande de recorrência 
Norfloxacina 1 vez por dia a longo prazo. 
Prognóstico:
A PBE é uma situação clínica de importante gravidade com uma mortalidade geral de aproximadamente 40%. 
A sobrevida em 1 ano é de 40% e em 2 anos de somente 20%, sendo esta ainda menor em adultos com escore Child-Pugh > 10. 
A taxa de recorrência em 1 ano é de aproximadamente 50%.
Insuficiência renal 
É uma complicação comum de pacientes com ascite, por disfunção renal. 
Ideal que seja associado a infusão de albumina, que reduz a progressão da insuficiência renal. 
Melhora a perfusão renal 
Reduz a liberação de citocinas inflamatórias. 
Síndrome hepatorrenal 
A SHR é uma complicação comum dos pacientes com cirrose, insuficiência hepática avançada e hipertensão portal.
Caracteriza-se por vasoconstricção renal decorrente do mecanismo de ativação de mecanismos contra-reguladores das catecolaminas, acentuada redução da perfusão renal, da taxa de filtração glomerular (TFG) e da capacidade renal de excretar sódio e água livre, sem qualquer lesão renal histológica que justifique essas alterações.
Exacerbação máxima dos mecanismos contrarreguladores. 
Acontecem no rim, mas também a nível cerebral e hepático. 
A SHR pode ser considerada a expressão extrema da disfunção circulatória (hipotensão arterial e intensa estimulação dos sistemas vasoativos endógenos (SRAA, SNS e HAD).
Divididas em 2 tipos:
Tipo 1: insuficiência renal grave e rapidamente progressiva.
Definida como um aumento de pelo menos 100% nos valores basais de creatinina para um valor final > 2,5 mg/dl em um prazo de tempo inferior a 2 semanas.
 Cerca de 25% dos pacientes com PBE desenvolvem SHR do tipo 1.
Tipo 2: Caracterizada pela diminuição moderada e constante da função renal (creatinina sérica < 2,5 mg/dl), com sinais de insuficiência hepática e hipotensão arterial, embora em menor grau do que em pacientes com SHR tipo 1.
Pacientes com ascite refratária, sem melhora, com uma insuficiência renal lenta e progressiva. 
 A característica dominante nesses pacientes é a ascite tensa, que responde mal aos diuréticos, uma condição conhecida como ascite refratária.
 Os pacientes com SHR do tipo 2 são particularmente suscetíveis a desenvolver SHR tipo 1.
A sobrevida mediana é de 6 meses. 
Tratamento:
Tipo 1: 
Terlipressina: vasoconstricção esplâncnica, já que os mecanismos contrarreguladores estão muito intensos, fazendo vasodilatação. 
Albumina: Expansor plasmático para aumentar o volume circulante, abrindo o rim e constrictando os vasos esplâncnicos. 
Transplante hepático 
Tipo 2: ascite refratário
Paracentese total – retirada do líquido 
Albumina 
Obs.: O transplante cura todas as complicações causadas pela hepatopatia. 
Prognóstico 
O prognóstico piora conforme acontece uma progressão do quadro hepático, sendo que o marcador de piora é a presença da ascite. 
	
Com comprometimento peritoneal
	
Sem comprometimento peritoneal
	
	Tuberculosa 
	Neoplásica 
	Hipertensão portal 
	ICC 
Budd-Chiari
	Pancreática 
	GASA < 1,1
	GASA< 1,1 
	GASA > 1,1
	GASA > 1,1
	GASA 
	Alta concentração de proteínas no líquido (>3,0 mg/dl)
	
	Baixo teor de proteínas no líquido (<2,5mg/dl)
	
	Alta concentração de proteínas no líquido 
	Contagem celular com predomínio de mononucleares
	
	Celularidade menor que 300 leucócitos/mm3 com 70% de mononucleares
	
	
	
	10% das neoplásicas são hemorrágicas 
	Hemácias menor que 1000 mm3
	
	
	
	
	alta concentração de citocinas inflamatórias 
	
	
	As concentrações de colesterol e LDH são maiores no LA que no plasma
	As concentrações de colesterol e LDH são maiores no LA que no plasma
	
	As concentrações de colesterol e LDH são maiores no LA que no plasma
	
	Coloração de Ziehl-Nielsen para pesquisa de BAAR é frequentemente negativa
	
	
	
	
	
	
	Alto teor de amilase e lipase no líquido