Endocardite Infecciosa

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Endocardite
Definição 
É uma infecção no endotélio das válvulas, das câmaras, das próteses e das grandes artérias; ou seja, é uma infecção de qualquer estrutura cardíaca. 
Epidemiologia 
Incidência – 15 casos/ 100.000 pessoas/ano
Mais comum no sexo masculino 
Até 1 ano após a troca de válvula o risco de endocardite é de 1,5-3%
Fatores de risco:
Doença valvar 
Nativa 
Protética 
Usuários de drogas endovenosas
Cardiopatias congênitas 
Procedimentos cirúrgicos 
Cateterismo 
Acessos profundos 
Idosos acima de 65 anos 
Hemodiálise 
Histórico de cirurgias cardíacas prévias 
Etiologia 
Bactérias Gram positivas – causas comuns
Estafilococos – causam infecções graves 
Staphylococcus aureus
Estreptococos 
Streptococcus viridans do grupo bovis
Streptococcus viridans do grupo mutans
Streptococcus viridans do grupo mitis
Enterococos 
Enterococcus faecalis; 
Enterococcus spp
***Por serem as principais bactérias causadoras de endocardite, a cobertura antimicrobiana empírica se baseia na eliminação desses três microorganismos, principalmente. 
 
Fisiopatologia 
Endocardite trombótica não-infecciosa: A lesão endotelial prévia da válvula cardíaca (estenose ou insuficiência) estimula a agregação de plaquetas e estimula mecanismos de coagulação com depósito de plaquetas e fibrinas, tendo esse processo o nome de endocardite trombótica não-infecciosa. 
Processo vegetativo da válvula que ainda não é infeccioso. 
Colonização da placa fibrótica: Aderência da bactéria circulante no sangue por uma infecção prévia à endocardite trombótica, infectando a válvula e causando bacteremia constante. 
Condições importantes propiciadoras de endocardite:
Alterações anatômicas – válvulas lesadas ou válvulas protéticas
Bacteremia – bactérias circulantes 
Aderência bacteriana a placa 
Colonização – proliferação 
Formação da vegetação 
Aspecto patológico da lesão por endocardite infecciosa:
Vegetação: conglomerado de plaquetas, fibrina. 
Ausência de vasos sanguíneos: é uma condição excelente para o crescimento bacteriano, já que com a falta de vasos sanguíneos há dificuldade de chegada das células imunológicas. 
A vegetação pode causar alterações nas estruturas das válvulas, como ruptura, perfuração, levando a insuficiência valvular. 
As vegetações também podem causar trombos emboligênicos por se desprenderem e embolizar um vaso a distância. 
 
Classificação da endocardite 
De acordo com a duração da evolução:
Aguda: 
Duração de dias/semanas 
Toxicidade importante Febre e sopro sempre pensar em endocardite 
Febre 
Destruição valvar 
Disseminação metastática 
Subaguda: 
Processo mais lento, com duração de semanas/meses
Raramente metastática 
De acordo com o tipo de válvula acometida:
Nativa 
Saudável – menos comum 
Com alteração estrutural – processos de insuficiência ou estenose. 
Protética 
Precoce < 2 meses 
Intermediária 2- 12 meses
Tardia > 12 meses 
De acordo com os fatores de risco predisponentes:
Usuários de drogas endovenosas 
Hemodiálise 
Marca-passo e desfibrilador implantado 
De acordo com a origem da bactéria:
Comunitária 
Nosocomial 
Quadro clínico 
Quadro infeccioso 
Mal estar 
Febre
Anorexia 
Emagrecimento 
Repercussão anatômica valvar 
Insuficiência aórtica 
Insuficiência mitral 
Embolias 
Cerebral 
Coronária 
Pulmonar 
De membros inferiores 
Baço 
Intestinal 
Glomerulonefrite – causada pelo estímulo imunogênico prolongado, que leva a deposição de imunocomplexos nos capilares renais. 
Hemorragias subconjuntivais 
Alterações vasculares periféricas 
Petéquias 
Nódulos de Osler – vasculite por deposição de imunocomplexos (migração das vegetações com formação de microembolos nas extremidades dos dedos)
Costumam ser dolorosos 
Podem se tornar abscessos 
Aparece nas formas subagudas 
 
Manchas de Janeway
São microembolias sépticas 
 
Sopro cardíaco 
Exames complementares 
Laboratorial:
Hemocultura 
Feita na suspeita e antes de começar o tratamento antibiótico empírico 
3 hemoculturas para aeróbios e anaeróbios 
Incubação prolongada para o grupo HASEK
Hemograma 
Anemia 
Leucocitose 
VHS aumentado 
EAS 
Hematúria – indicativo de glomerulonefrite 
Provas imunológicas – elevadas 
Proteína C reativa 
Imunoglobulinas 
Imagem:
Raio X de tórax 
Congestão pulmonar – quando a insuficiência valvar é aguda e não ocorrer mecanismos de adaptação. 
Fundo de olho
Ecocardiograma transesofágico 
Identifica a vegetação 
Obs.: O ECO transtorácico é importante e um bom exame, com especificidade alta, mas sensibilidade não tão alta quanto a do ECO transesofágico, que é a ideal para analisar a presença de vegetações. 
Complicações 
Cardíacas 
Insuficiência cardíaca 
Insuficiência aórtica/mitral aguda 
Manifestações embólicas coronarianas 
Neurológicas 
AVC – embolia cerebral 
Abscesso cerebral 
Aneurisma 
Encefalopatia tóxica 
Renais 
Glomerulonefrite 
Infarto renal 
Musculo-esqueléticas 
Artralgias 
Artrites 
Diagnósticos diferenciais 
Cardiológico:
Mixoma 
Embolismo pulmonar 
Dissecção de aorta 
Febre reumática ativa 
Não-cardiológico 
Neoplasias 
Doenças do colágeno 
Infecção – sepse 
Tratamento 
Antibioticoterapia
Na endocardite aguda, o tratamento empírico com antibiótico deve ser iniciado assim que houver a coleta para hemocultura. 
Cobertura do tratamento empírico:
Estafilo 
Estrepto 
Enterococo 
Na endocardite subaguda, o resultado da hemocultura é esperado para o início do tratamento com antibiótico. 
Até porque, de forma geral, a endocardite subaguda é causada por uma bactéria menos virulenta. 
Esquema básico para tratamento empírico de endocardite de válvula nativa e bactérias comunitárias 
Oxacilina – prevendo estafilo 
Penicilina G – prevendo estrepto e enterococos 
Gentamicina 
Obs.: Em caso de alergia a penicilina ou de bactéria resistente, ela pode ser trocada por vancomicina. 
 
Duração do tratamento: 4 semanas 
Após o resultado da hemocultura, deve ser utilizado o antibiótico indicado pelo TSA durante o restante do período de tratamento. 
Para infecção por enterococos, em caso de alergia à penicilina, deve ser usada a associação entre gentamicina e ampicilina. 
O tratamento da infecção por enterococos pode ter duração de até 6 semanas. 
Como as maiores bactérias causadoras de endocardite de válvulas protéticas são as mesmas da nativa, os tratamentos empíricos são iguais, com oxacilina, gentamicina e penicilina G cristalina. 
Obs.: Mas podem ser recomendados outros esquemas terapêuticos para válvulas cardíacas protéticas, como: 
 
***Na endocardite de válvula protética sempre deve ser trocada a oxacilina por vancomicina. Grupo HACEK
Composição do grupo: Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus, Actinobacilus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella Kingae
Ceftriaxone 2g/dia 24/24h EV ou IM + Gentamicina 1 mg/Kg IM ou IV de 8/8 h por 4 semanas 
 OU 
Ampicilina IV 12 g/24 h divididos em 4/4h + Gentamicina IV 1 mg/kg/dia 8/8h por 4 semanas
Tratamento cirúrgico
Indicações:
Disfunção valvar grave, com ICC 
Disfunção valvar grave, sem ICC, mas com edema 
Abscesso perivalvar 
vegetações grandes (> 1 cm) com alto risco (móvel; localização anterior do folheto mitral) de embolização ou embolização recorrente durante o tratamento antibiótico adequado
Falha do tratamento médico conservador, incluindo a febre persistente ou resultados positivos de culturas de sangue com o aumento da vegetação no ecocardiograma após 7 dias de 
tratamento antimicrobiano adequado
***A troca da válvula é importante para a impedir a formação de trombos intracardíacos. 
Profilaxia 
A profilaxia antibiótica feita em pacientes com algum tipo de valvulopatia já conhecida está indicada quando:
Procedimentos dentários que incluem sangramento gengival ou das mucosas, incluindoraspagem e limpeza profissional.
Amigdalectomia ou adenoidectomia
Cirurgia envolvendo mucosa gastrointestinal ou respiratórias superiores
Broncoscopia com broncoscópio rígido
Escleroterapia para varizes esofagianas
Dilatação esofágica
Em caso de acalasia 
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
Cirurgia de vesícula biliar
Cistoscopia e dilatação ureteral
Cateterismo uretral quando houver infecção urinária concomitante
Cirurgia de trato urinário, incluindo cirurgia de próstata
A profilaxia antibiótica não é recomendada quando:
Procedimento dentário que provavelmente não causará sangramento, como ajuste e colocação de aparelhos ortodônticos e simples restauração acima da gengiva.
Injeção intra-oral ou anestesia local (não-intraligamentar)
Extração de dentes primários
Inserção de tubo orotraqueal
Broncoscopia com broncoscópio flexivel, com ou sem biopsia
Ecocardiograma transesofágico
Cateterismo cardíaco e angioplastia coronária transluminal percutânea
Implante de marcapasso
Endoscopia com ou sem biópsia
Incisão ou biópsia de pele não-infectada
Terapia profilática de escolha: 
Amoxacilina 
Via 
Oral – prioritária 
Endovenosa ou IM – casos específicos
Dose
Adulto: 2 g – 1 hora antes do procedimento 
Criança 50 mg/kg – 1 hora antes do procedimento 
***Tumores do cólon esquerdo podem ser propiciadores de endocardite, porque ele pode ser contaminado por estreptococos bovis, que faz bacteremia e tem chances de causar endocardite.