PROBLEMA 09 - ENDOCARDITE INFECCIOSA

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
PROBLEMA 09 – ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI) 
 ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI) 
- Invasão do endocárdio, principalmente valvar, ou de dispositivos implantados no coração (próteses valvares, marca-passo, cardiodesfibrilado) 
por microrganismos; 
- Doença complexa que cursa com complicações cardíacas, sistêmicas, imunes e vasculares; 
- Possui diagnóstico e tratamento difícil; 
- Endocardite Aguda – doença febril consumptiva que lesiona rapidamente as estruturas cardíacas e que se dissemina por via hematogênica para 
locais extracardíacos – quando não tratada evolui em semanas para o óbito; 
- Endocardite Subaguda – evolução indolente, causando lesões estruturais lentamente e lançando metástases raras, de modo a apresentar 
evolução gradual - pode se complicar por um evento embólico importante ou pela ruptura de um aneurisma micótico; 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- Alta incidência, com média de 4 a 7 casos por 100.000 habitantes/ano em países desenvolvidos – incidência estável; 
- Gera alta morbimortalidade mesmo quando tratada; 
- Incidência maior em idosos; 
- Fatores predisponentes: doenças cardíacas congênitas (predisposição constante), doenças cardíacas reumáticas crônicas (comum nos países 
em desenvolvimento), valvas protéticas, dispositivos mecânicos ou bioprotéticos (dispositivos eletrônicos implantáveis cardiovasculares), uso 
ilício de drogas intravenosas (incidência crescente), doença degenerativa das valvas e dispositivos intracardíacos; 
2. ETIOLOGIAS 
 
- Causada por bactérias e fungos; 
- Os microrganismos que causam endocardite devem ter bacteremias frequentes e capacidade de adesão à superfície valvar ou à superfície 
trombótica; 
- Os estreptococos são os agentes mais comuns; 
- Os estafilococos, coagulase negativa e positiva, apresentam importância crescente; 
- A cavidade oral, a pele e o trato respiratório superior são os portais primários para os estreptococos viridans, estafilococos e microrganismos 
HACEK (Haemophilus spp, Aggregatibacter spp, Cardiobacterium spp, Eikenella spp e Kingela spp); 
- Streptococcus gallolyticus – originado no trato gastrintestinal, associando-se a pólipos e tumores colônicos; 
- Enterococos – entram na corrente sanguínea pelo trato genitourinário; 
- Cerca de 70% das EI ocorrem em doenças cardíacas prévias (sequela valvar reumatismal, cardiopatia congênita, EAo degenerativa, PVMi, 
prótese valvar), essas doenças lesam as valvas, de modo a gerar turbilhonamento sanguíneo, fundamentando a lesão endotelial; 
- Classifica-se em relação ao local ou causa da infecção em: endocardite em valva nativa, EI em prótese valvar, EI em usuários de drogas e EI 
nosocomial; 
- Os microrganismos causadores variam conforme o subgrupo de EI; 
a. ENDOCARDITE SUBAGUDA DE VALVA NATIVA (EVN) 
- Subgrupo mais prevalente (25 a 35% dos casos), com pico de incidência em jovens, portadores de sequela valvar reumatismal e cardiopatia 
congênita, e em adultos idosos, portadores de valvopatias degenerativas como EAo e PVMi com regurgitação mitral; 
- Agentes etiológicos frequentes: Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos (CoNS) e enterococos; 
- Alta incidência de estreptococos como agentes causadores; 
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- 55% dos casos apresentam início hospitalar e 45% na comunidade, sendo que estes majoritariamente apresentaram contato extenso com o 
sistema de cuidados de saúde nos últimos 90 dias; 
- Complica 6 a 25% dos episódios de bacteremia por S. aureus associados ao cateter – taxas mais altas ocorre em caso de rastreamento cuidadoso 
com ecocardiografia transesofágica (ETE); 
b. ENDOCARDITE EM PRÓTESE VALVAR 
- Ocorre em 16 a 30% dos casos; 
- O maior risco de infecção protética é durante os primeiros 6 a 12 meses após a substituição da valva, com redução gradual, até alcançar uma 
taxa baixa e estável; 
- Precoce – ocorre até 1 ano após a cirurgia – etiologias (em ordem de incidência): estafilococos coagulase-negativos (S. epidermidis), S. aureus, 
bacilos gram-negativos, fungos e estreptococos; 
- Tardia – após 1 ano da cirurgia – etiologia semelhante a da valva nativa adquirida na comunidade, com predomínio de estreptococos; 
- Origem Hospitalar - quando surge até 2 meses após a cirurgia valvar, geralmente é hospitalar, resultando de contaminação intraoperatória de 
prótese ou de complicação bacterêmica no pós-operatório – principais agentes etiológicos: S. aureus, CoNS (pode gerar infecção hospitalar de 
início tardio, surgindo entre 2 e 12 meses após a cirurgia, sendo que 68 a 85% dessas cepas são resistentes à meticilina), bacilos gram-negativos 
facultativos, difteroides e fungos; 
- Febre persistente e bacteremia no pós-operatório são comuns; 
- Alguns casos evoluem com insuficiência cardíaca franca, episódios embólicos e formação de abscessos periprotéticos; 
- Prognóstico – depende do diagnóstico, da terapêutica precoce (administração inicial empírica de vancomicina e aminoglicosídeo até isolar o 
germe e realizar antibiograma) e da substituição da prótese contaminada; 
c. ENDOCARDITE ENVOLVENDO DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS CARDIOVASCULARES (DEICs) 
- A endocardite relacionada a um marca-passo permanente ou a um cardiodesfibrilador implantável envolve o dispositivo ou o endotélio nos 
pontos de contato, podendo ocorrer infecção aórtica ou da valva mitral simultânea; 
- 33% dos casos de endocardite por DEIC ocorrem em 3 meses após o implante ou a manipulação do dispositivo, outros 33% 4 a 12 meses e 
outros 33% em mais de 1 ano; 
- Principais agentes etiológicos: S. aureus e CoNS – comumente resistentes à meticilina; 
d. ENDOCARDITE EM USUÁRIOS DE DROGAS INJETÁVEIS 
- Mais comumente causada por Staphylococcus aureus; 
- Pode ser fungica, apresentando pior evolução; 
- A endocardite infecciosa no lado direito do coração, principalmente na valva tricúspide, pode resultar em embolias séptica, que origina 
abscessos pulmonares múltiplos – comumente causada por S. aureus resistente à meticilina; 
- A endocardite infecciosa do lado esquerdo do coração apresenta como principais agentes etiológicos: Pseudomonas aeruginosa, espécies de 
Candida, Bacillus, Lactobacillus e espécies de Corynebacterium; 
- Apresentam maior predisposição a apresentarem endocardite polimicrobiana; 
- A infecção por HIV nos usuários de drogas não influenciam significativamente as causas de endocardite; 
e. ENDOCARDITE NOSOCOMIAL / ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE 
- Ocorre em pacientes institucionalizados submetidos a procedimentos invasivos; 
- Possui alta prevalência de estafilococos e bacilos gram-negativos; 
- Prognóstico ruim; 
3. FISIOPATOGENIA 
 
- O endotélio normal é resistente à infecção pela maioria das bactérias e à formação de 
trombos; 
- Jatos sanguíneos de alta velocidade ou lesão estrutural cardíaca, em lado de baixa pressão, 
gera lesão endotelial, que favorece a infecção direta por microrganismos virulentos ou a 
formação de trombo de plaquetas e fibrina, não infectado; 
- Endocardite trombótica não bacteriana (NBTE) – o trombo de plaquetas e fibrina, 
inicialmente não infectado, serve como local de inserção bacteriana durante a bacteremia 
transiente; 
- Endocardite Marântica – NBTE resultante do estado de hipercoagulabilidade, que ocorre em pacientes com doença maligna ou crônica; 
- Os microrganismos que causam endocardite entram na corrente sanguínea a partir das superfícies mucosas, da pele ou de locais de infecção 
focal; 
- Aderência - os microrganismos presentes no sangue possuem aderência facilitada por adesinas, como: proteínas de ligação à fibronectina 
existentes na superfície de bactérias gram-positivas, fator aglutinante presente em S. aureus (proteína de superfície que se liga à fibrina ou ao 
fibrinogênio), proteínas de superfície de ligação ao fibrinogênio (Fss2), proteína de superfície de ligação ao colágeno (Ace), Ebp pili no 
Enterococcus faecalis (media a aderênciaà plaqueta), glicanas ou FimA dos estreptococos – essas adesinas presentes na superfície microbiana 
reconhecem as moléculas de aderência da matriz (MSCRAMMs) presentes nos locais de NBTE e endotélio lesado, permitindo sua adesão; 
- As bactérias mais virulentas, como a S. aureus, são exceção pois podem se aderir diretamente ao endotélio intacto ou ao tecido subendotelial 
exposto, a partir das proteínas de ligação à fibronectina, de modo a facilitar a infecção de valvas previamente normais; 
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- Na ausência de defesa do hospedeiro, os microrganismos, que se encontram entremeados na crescente vegetação de fibrinas e plaquetas, 
proliferam-se formando microcolônias; 
- Os microrganismos induzem a deposição plaquetária e um estado pré-coagulante localizado, extraindo o fator tecidual do endotélio (todos) e 
dos monócitos (S. aureus); 
- O depósito de fibrina se combina à agregação plaquetária e à proliferação de microrganismos, originando uma vegetação infectada; 
- Relação localização x atividade dos microrganismos: (profundos) são inativos metabolicamente, não se proliferam e são resistentes aos 
antimicrobianos; (superficiais) proliferam-se e são continuamente liberados na corrente sanguínea; 
- Gera: (1) lesão das estruturas intracardíacas; (2) embolização de fragmentos de vegetação, com infecção ou infarto de tecidos distantes; (3) 
infecção hematogênica de locais a distância durante a bacteremia; (4) lesões teciduais causadas pelo depósito de imunocomplexos circulantes 
ou pelas respostas imunológicas a antígenos bacterianos depositados; 
 liberação de citocinas que causam sintomas constitucionais; 
- Patogênese: (1) dano na superfície do endocárdio; (2) formação de vegetação trombótica não bacteriana (plaquetas, trombo vermelho e 
fibrina); (3) aderência de bactérias circulantes; (4) proliferação da vegetação infectada; (5) lesão ou agravamento da lesão valvar; 
- Vegetação – massa de plaquetas, fibrina, microcolônicas de microrganismo e escassas células inflamatórias; 
- A infecção comumente envolve as valvas cardíacas, mas pode ocorrer no lado de baixa pressão de um defeito septal ventricular, no endoárdio 
mural lesinado por jatos sanguíneos aberrantes ou por corpos estranhos ou sobre dispositivos intracardíacos; 
- Endoarterite Infecciosa – processo análogo que envolve shunts arteriovenosos, arterioarteriais (ducto arterioso permeável) ou coarctação da 
aorta; 
a. LESÕES CARDÍACAS DE RISCO PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA 
- A EI pode ocorrer em valvas sem lesões estruturais, acometendo principalmente o coração direito, que comumente é invadido por germes com 
grande virulência – comumente se associa ao uso de drogas intravenosas e aos procedimentos geradores de bacteremia; 
- Lesões cardíacas prévias de alto risco para endocardite: valvas cardíacas protéticas, endocardite prévia de valva nativa, cardiopatia congênita 
cianótica complexa (transposição de grandes vasos, tetralogia de Fallot e estados de ventrículo único), derivações cirúrgicas sistêmico-
pulmonares e coarctação da aorta; 
- Lesões cardíacas de risco moderado: doença reumática, doença cardíaca degenerativa, outras cardiopatias congênitas, cardiomiopatia 
hipertrófica e prolapso da valva mitral com regurgitação e/ou folhetos valvares espessados; 
- Lesões cardíacas que geralmente não predispõe à endocardite: defeito do septo atrial tipo ostium secundum, revascularização coronariana 
prévia, sopros cardíacos inocentes, prolapso da valva mitral sem sopro, doença reumática prévia sem disfunção valvar, reparo cirúrgico do ducto 
arterioso patente, defeito do septo ventricular e defeito do septo atrial; 
- Bacteremias transitórias – causadas por extrações dentárias, cirurgias periodontais, procedimentos invasivos na orofaringe, trato genitourinário 
e gastrointestinal, infecções pulmonares e cutâneas, mastigação ou escovação dentária; 
4. QUADRO CLÍNICO 
 
- Síndrome altamente variável que abrange um contínuo entre as 
apresentações aguda e subaguda; 
- Todos os tipos de endocardite compartilham manifestações 
clínicas e laboratoriais; 
- As manifestações clínicas são definidas por: doença de base do 
paciente, agente etiológico e tempo de instalação do tratamento; 
- O microrganismo causal é o principal responsável pela evolução 
temporal da endocardite – (evolução aguda) estreptococos Beta-
hemolíticos, S. aureus, pneumococos, Staphylococcus lugdunensis 
e enterococos; (evolução subaguda) S. aureus, estreptococos 
viridans, enterococos, CoNS e microrganismos do grupo HACEK; 
(evolução indolente) Bartonella, T. whipplei e C. burnetti; 
- Os sinais e sintomas são inespecíficos; 
- Febre – ocorre em mais de 95% dos pacientes – (subaguda) baixa, 
comumente < 39,4°C; (aguda) temperatura entre 39,4 e 40°C – 
costuma ser baixa em pacientes idosos, gravemente debilitados ou 
com insuficiência renal; 
- A infecção focal de origem hematogênica ocorre frequentemente 
na pele, baço, rins, sistema esquelético e meninges; 
a. MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS 
- Sopros de regurgitação – devem-se a lesão valvar e a ruptura das cordas tendíneas – podem ser ausentes na endocardite aguda que acomete 
uma valva normal, mas ocorrem em mais de 85% dos casos ao final da evolução; 
- Abscessos Perivalvares – causados pela extensão da infecção para além das cúspides valvares, atingindo o interior do tecido anelar ou o 
miocárdio adjacente, podendo causar fístulas intracardíacas que determinam novos sopros – consequências do abscesso do anel da valva aórtica: 
(1) pericardite, quando o abscesso do anel da valva aórtica escava e progride pelo epicárdio; (2) bloqueios atrioventriculares, quando o abcesso 
do anel da valva aórtica progride para o interior do septo ventricular superior, interrompendo o sistema de condução e gerando vários graus de 
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bloqueio – consequências do abscesso peri valva mitral: raramente causam anormalidades, pois são mais distantes do sistema de condução, 
assim caso ocorram essas serão próximo ao nodo atrioventricular ou ao feixe proximal de His; 
- Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) – ocorre em 30 a 40% dos pacientes, em consequência à disfunção valvar, à miocardite associada ou à 
fístula intracardíaca – a insuficiência decorrente da disfunção da valva aórtica evolui mais rapidamente do que a causada pela disfunção da valva 
mitral; 
- 2% dos pacientes apresentam embolização da artéria coronária, podendo resultar em infarto miocárdico; 
**as infecções das valvas aórtica ou mitral se apresentam com as características clínicas típicas da endocardite** 
b. MANIFESTAÇÕES PERIFÉRICAS 
 
- Hemorragia Subungueal – ocorre em 
lasca, lineares e de cor vermelho-escuro, 
nos dedos dos pés ou das mãos; 
- Petéquias – mais comum na forma 
subaguda, ocorrendo subconjuntival, no 
palato, mucosa bucal e extremidades; 
- Nódulos de Osler – lesões intradérmicas 
de 2 a 15 mm, dolorosas, encontradas nas 
polpas dos dígitos das mãos e pés – 
desaparece em horas a dias, surgindo 
devido a deposição de imunocomplexos e 
vasculite na embolização séptica; 
- Lesões de Janeway – lesões maculares hemorrágicas, indolores, presentes nas palmas da mão e plantas dos pés - manifestações periféricas não 
supurativas da endocardite subaguda relacionadas à infecção prolongada, devendo-se a embolização séptica – são infrequentes atualmente, 
devido ao diagnóstico e tratamento precoce; 
- Embolização Séptica – simula a hemorragia subungueal e os nodos de Osler – comum em pacientes com endocardite aguda por S. aureus; 
- Manchas de Roth – lesões ovais com centro pálido, cercado de hemorragia, que ocorre na retina – incomum na EI; 
c. MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
- 20 a 40% dos pacientes apresentam petéquias; 
 - 10 a 20% dos pacientes apresentam hemorragias subungueais; 
- 25 a 45% dos pacientes apresentam êmbolos clinicamente aparentes; 
d. MANIFESTAÇÕES ESPLÊNICAS 
- 25a 60% dos pacientes apresentam esplenomegalia; 
e. EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
- Ocorrem em até 50% dos pacientes e 50% desses apresentam os êmbolos antes do diagnóstico; 
- O risco da sua ocorrência é maior nas seguintes situações: endocardite causada por S. aureus, vegetações com diâmetro > 10 mm no 
ecocardiograma e infecção envolvendo a valva mitral (principalmente a cúspide anterior); 
- Oclui artérias dos rins, baço, intestino, extremidades e SNC, causando isquemia do órgão ou área, que gera dor e disfunção – 50% desses 
eventos precedem o diagnóstico de endocardite; 
**os êmbolos que ocorrem durante ou após o tratamento eficaz não evidenciam, isoladamente, a falha do tratamento antimicrobiano** 
- Êmbolos pulmonares sépticos – são comuns com a endocardite tricúspide – causam tosse, dor torácica pleurítica, infiltrados pulmonares 
nodulares ou pneumotórax; 
f. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
- Ocorre em 20 a 40% dos pacientes; 
- Embolia cerebrovascular como AVE ou encefalopatia – complica 15 a 35% dos casos de endocardite, sendo que 50% desses ocorrem antes do 
diagnóstico de endocardite, com frequência diminuída após a instituição da terapia antimicrobiana efetiva (3%); 
- Meningite asséptica ou purulenta; 
- Hemorragia intracraniana causada por infartos hemorrágicos ou aneurismas micóticos rotos (dilatações focais das artérias que ocorrem em 
pontos na parede da artéria que estão enfraquecidos pela infecção dos vasa vasorum ou em que os êmbolos sépticos se alojaram); 
- Convulsões; 
- Microabscessos no cérebro e nas meninges – ocorrem principalmente nas endocardites por S. aureus; 
- Abscessos cerebrais cirurgicamente drenáveis – infrequentes; 
g. MANIFESTAÇÕES RENAIS 
- Glomerulonefrite Difusa - causadas pela deposição de imunocomplexos na membrana basal do glomérulo, com queda dos níveis séricos de 
complemento e disfunção renal – melhora com tratamento antimicrobiano eficaz; 
- Infartos Renais Embólicos – causam dor no flanco e hematúria – raramente produzem disfunção renal; 
h. MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS 
- 25 a 45% dos pacientes apresentam artralgia e mialgias; 
- Dor musculoesquelética – remite prontamente com o tratamento – deve ser diferenciada dos sintomas causados por infecção metastática focal 
(como a espondilodiscite), que podem complicar em 10 a 15% dos casos; 
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i. MANIFESTAÇÕES DE CONDIÇÕES PREDISPONENTES ESPECÍFICAS 
- Endocardite associada ao uso de drogas injetáveis – 50% dos casos são limitados à valva tricúspide, apresentando-se com febre, sopro leve ou 
ausente e sem manifestações periféricas; 
- Endocardite associada à assistência médica – manifestações típicas se não mascarada por sintomas de comorbidades simultâneas ou por 
dispositivo intracardíaco; 
- Endocardite associada ao DEIC – resulta em febre, sopro mínimo e sintomas pulmonares devido aos êmbolos sépticos; 
- Endocardite em prótese valvar – (precoce) em até 60 dias os sintomas típicos são mascarados pela comorbidade associada a cirurgia recente; 
(tardio) manifestações clínicas típicas – apresenta infecção paravalvar comum, podendo gerar deiscência parcial da valva, sopros de regurgitação, 
ICC e interrupção do sistema de condução; 
5. DIAGNÓSTICO 
- Os métodos diagnósticos são essenciais para confirmação do diagnóstico; 
- Sempre que o paciente febril apresentar predisposição à endocardite, aspectos cardíacos ou não cardíacos da endocardite ou achados 
microbiológicos consistentes com endocardite (como AVE ou infarto esplênico, múltiplas culturas sanguíneas positivas para um organismo 
associado à endocardite) este deve ser investigado; 
a. HEMOCULTURA 
- Isola o microrganismo causal, sendo essencial ao diagnóstico e ao tratamento; 
- 95% de todas as hemoculturas de pacientes com endocardite não tratada são positivas; 
- 5 a 15% dos pacientes com endocardite apresentam hemoculturas negativas – 33 a 50% desses apresentam culturas negativas devido à 
exposição prévia a antibióticos, enquanto o restante corresponde a infecção por microrganismos fastidiosos, como estreptococos 
nutricionalmente variantes (Granulicatella e Abiotrophia spp.), microrganismos HACEK, Coxiella burnetti, espécies de Bartonella e Tropheryma 
whipplei; 
- Em pacientes com suspeita de endocardite que não receberam antibióticos nas 2 últimas semanas deve-se recolher 3 conjuntos de 2 frascos 
de hemoculturas, separados um do outro com intervalo mínimo de 2 horas e obtidos em locais diferentes de venopunção em 24h; 
- Em caso de culturas negativas após 48 a 72h, deve-se obter mais 2 ou 3 conjuntos, além de consultar recomendações laboratoriais para otimizar 
a técnica de cultura; 
- Pacientes com suspeita de endocardite subaguda, estáveis hemodinamicamente, com resultados de culturas pendentes, não devem ser 
submetidos ao tratamento antimicrobiano empírico, uma vez que, caso necessário, novas hemoculturas serão obtidas sem o efeito confundidor 
do tratamento empírico - principalmente os que receberam antibióticos nas 2 semanas precedentes; 
- Pacientes com suspeita de endocardite subaguda ou com deterioração do estado hemodinâmico, que podem necessitar de cirurgia urgente, 
recebem o tratamento empírico imediatamente após a obtenção dos 3 conjuntos de hemocultura; 
b. ECOCARDIOGRAMA 
 
- Todos os pacientes com diagnóstico clínico de endocardite devem realizar avaliação ecocardiográfica; 
- Não deve ser usado para rastreamento de pacientes com baixa probabilidade de endocardite; 
- Funções: (1) confirma anatomicamente e dimensiona as vegetações; (2) detecta complicações intracardíacas; (3) avalia a função cardíaca; 
- Ecocardiografia Transtorácica (ETT) – não invasiva e específica – detecta vegetações em 65 a 80% dos pacientes com endocardite clínica 
definitiva - desvantagens: pode não visualizar vegetações com < 2 mm de diâmetro; tecnicamente inadequada em caso de enfisema ou conforme 
a constituição corporal do paciente; não é adequada para avaliar valvas protéticas ou detectar complicações intracardíacas; 
- Ecocardiografia Transesofágica (ETE) – segura e detecta vegetações em mais de 90% dos pacientes com endocardite clínica definitiva – método 
ideal para: diagnóstico de endocardite em valva protética, detecção de abscessos miocárdicos, perfuração valvar, fístulas intracardíacas e 
vegetações em pacientes com DEIC – quando há probabilidade de endocardite, o resultado de ETE negativo não exclui o diagnóstico, mas indica 
a repetição do exame 1 a 2 vezes em 7 a 10 dias - desvantagens: os estudos iniciais podem ter falso-negativos em 6 a 18% dos pacientes; 
**em pacientes com DEIC e cultura sanguínea negativa, a massa aderente ao eletrodo é uma trombose leve e não uma vegetação infectada** 
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- Ecocardiografia na bacteremia por S. aureus – a bacteremia por S. aureus se associa a uma alta prevalência de endocardite, principalmente na 
presenta de um ou mais dos seguintes achados: culturas sanguíneas positivas por 2 a 4 dias, dependência de hemodiálise, dispositivo 
intracardíaco permanente, infecção da coluna, osteomielite não vertebral ou anormalidade valvar que predispõe à endocardite - recomenda-
se nesses casos a realização preferencial de ETE de rotina, mas em indivíduos sem esses achados o risco de endocardite é baixo, indicando-se a 
avaliação com ETT de rotina; 
c. EXAMES LABORATORIAIS 
- Solicita-se: hemogramas completos, dosagem de creatinina, provas de função hepática; 
- Anemia normocítica e normocrômica; 
- Leucocitose em 20 a 30%, com rara leucopenia; 
- Plaquetopenia; 
- Proteinúria; 
- Hematúria microscópica; 
- Insuficiência renal aguda; 
- Aumento da velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa e mucoproteínas; 
- Positividade do fator reumatóide -50% após 6 meses; 
- VDRL falsamente positivo; 
- Complexos imunes circulantes aumentados; 
- Complemento baixo; 
- Bactérias em leucócitos; 
d. OUTROS EXAMES 
-Testes Sorológicos – podem ser usados para investigar organismos com isolamento difícil nas hemoculturas, como: Brucella, Bartonella, 
Legionella, Chlamydia psittaci e C. burnetti; 
- Identificação dos patógenos nas vegetações – cultura, exame microscópico com colorações especiais, técnicas de imunofluorescência direta, 
uso da reação em cadeia da polimerase para recuperar o DNA microbiano; 
- Raio-X de tórax; 
- Eletrocardiograma; 
- Cateterismo cardíaco – avalia a patência das artérias coronárias em indivíduos mais idosos prestes a se submeterem a tratamento cirúrgico da 
endocardite; 
e. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
 
 
- Critérios patológicos, com análise das 
vegetações obtidas em procedimento 
cirúrgico ou post-mortem são confiáveis, 
mas tardios à evolução clínica; 
- Parâmetros clínicos primários para 
identificação da endocardite infecciosa: 
avaliação da bacteremia e demonstração 
ecocardiográfica de vegetação valvar ou 
abscesso intracardíaco; 
- Parâmetros clínicos secundários para 
identificação da endocardite infecciosa: 
manifestações sistêmicas, imunológicas e 
vasculares; 
 Critérios de Duke Modificados 
 - Sistema diagnóstico altamente sensível (80%) e específico, que se baseia em achados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos presentes nos 
pacientes com endocardite; 
**para aumentar a sensibilidade, os critérios de Duke sofreram modificações como: ênfase em bacteremias por S. aureus, o uso de ECO 
transesofágico, inclusão de esplenomegalia, elevação dos marcadores inflamatórios, hematúria, cateter venoso central ou periférico e sorologia 
para febre Q** 
- Critérios Maiores: (1) 2 hemoculturas positivas com microrganismo típicos de endocardite infecciosa; hemoculturas persistentemente positivas 
com isolamento de microrganismo condizente com endocardite infecciosa (a endocardite apresenta bacteremia de baixa densidade contínua); 
única hemocultura positiva para Coxiella burnetti; ou anticorpos IgG para fase I em títulos > 1:800; (2) evidência de envolvimento endocárdico, 
com ecocardiograma positivo; 
- Critérios Menores: (1) predisposição por condição cardíaca prévia ou uso de drogas injetáveis; (2) febre > ou = 38°C; (3) fenômenos vasculares, 
como grandes êmbolos arteriais, infartos sépticos pulmonares, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntiva e lesões 
de Janeway; (4) fenômenos imunológicos, como glomerulonefrites, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatoide; (5) evidência 
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microbiológica por hemocultura positiva que não satisfaz um dos critérios maiores ou evidências sorológicas de infecção ativa por organismo 
condizente com endocardite infecciosa; 
 
 
 
 
- Endocardite com diagnóstico clínico definitivo - comprovação de 2 critérios maiores, de 1 critério maior e de 3 meses ou de 5 critérios menores; 
- Situações em que se exclui o diagnóstico de endocardite: (1) estabelecimento de outro diagnóstico; (2) resolução dos sintomas e ausência de 
recorrência com 4 dias ou menos de antibioticoterapia; (3) cirurgia ou necropsia realizada após 4 dias ou menos de antibioticoterapia não mostra 
evidência histológica de endocardite; 
- Quadros de possível endocardite infecciosa: 1 critério maior e 1 menor ou 3 critérios menores – não podem ser classificados como endocardite 
definitiva e não podem ser rejeitados; 
6. AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA 
- Considera-se os critérios clínicos, eletrocardiográficos, ecocardiográficos, tomográficos e arteriográficos; 
- Fatores que afetam adversamente o resultado do tratamento: idade avançada, condições de comorbidades, diabetes, diagnóstico atrasado, 
envolvimento de valvas protéticas ou a valva aórtica, patógeno invasivo (S. aureus) ou resistente ao antibiótico (P. aeruginosa, levedura), 
complicações intracardíacas e neurológicas maiores; 
- A taxa de sobrevida em países desenvolvidos é de 80 a 85%, variando conforme as subpopulações; 
- A endocardite aguda apresenta pior prognóstico; 
- Os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca e os sinais e sintomas neurológicos indica pior prognóstico; 
- Sinais de pior prognóstico no ecocardiograma: comprometimento da valva aórtica, endocardite de valva protética, regurgitação valvar grave 
pela própria endocardite, obstrução valvar pela própria endocardite, vegetação maior que 1 cm, vegetação pedunculada e móvel, abscesso 
paravalvar ou miocárdio, fístulas, deiscência de prótese valvar; 
- Aneurisma micótico e distúrbio de condução novo são fatores de pior prognóstico; 
- A endocardite causada por S. aureus. P. aeruginosa e fungos apresenta pior evolução clínica; 
7. TRATAMENTO 
- Para curar a endocardite todas as bactérias na vegetação devem ser erradicadas, porém as defesas do hospedeiro são deficientes e os 
antibióticos apresentam dificuldade em efetuar o tratamento pois as bactérias se encontram em um estado de inatividade metabólica, não se 
multiplicando; 
- O tratamento deve ser bactericida, realizado com antibióticos em altas doses e uso prolongado; 
- A seleção do tratamento eficaz requer conhecimento da sensibilidade dos microrganismos causais; 
- Os antibióticos geralmente são administrados por via parenteral para alcançar as altas concentrações séricas, que por difusão passiva, 
produzem concentrações eficazes na intimidade da vegetação; 
- O início da terapêutica em pacientes suspeitos se baseia na coleta da hemocultura, identificação do germe e antibiograma; 
- Fatores a serem considerados na seleção da terapia: infecções simultâneas em outros locais, alergias, disfunção de órgãos-alvo, interações com 
as medicações concomitantemente administradas e riscos de eventos adversos; 
- Os esquemas recomendados para o tratamento da EVP (exceto na infecção estafilocócica) e da EVN são semelhantes; 
a. TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO 
- A decisão de iniciar o tratamento empiricamente depende da confrontação entre a necessidade de se estabelecer um diagnóstico 
microbiológico e o potencial de progressão da doença ou a necessidade de cirurgia urgente; 
- Baseia-se nos indícios clínicos (apresentação aguda x subaguda, local da infecção e predisposições do paciente) e epidemiológicos da possível 
etiologia, no ambiente e nas complicações individuais; 
- Inclui antibiótico em altas doses e uso prolongado; 
- Indicação antibioticoterapia baseada na epidemiologia: pacientes graves, toxemiados, com doença em estado avançado após a coleta de 3 
pares de hemoculturas; 
 Exemplos 
- Tratamento empírico da endocardite aguda em um usuário de droga ilícita injetável - deve cobrir o MRSA e os bacilos gram-negativos, podendo-
se empregar vancomicina + gentamicina imediatamente após a obtenção de amostra de sangue para cultura; 
- Tratamento empírico da endocardite associada aos cuidados de saúde – deve cobrir MRSA; 
- Tratamento de episódios com culturas negativas, sem antibioticoterapia prévia – exclui a endocardite marântica e pesquisa por teste sorológico 
os microrganismos fastidiosos - é improvável que as infecções por S. aureus, por CoNS ou por enterococos se apresentem com hemoculturas 
negativas, assim a terapia empírica visa os microrganismos nutricionalmente variantes, o grupo HACEK e as espécies de Bartonella – (EVN 
subaguda com cultura negativa) trata-se com gentamicina + ampicilina-sulbactam (12g, 1x/dia) ou ceftriaxona, podendo acrescentar a doxiciclina 
(100 mg, 2x/dia) para melhorar a cobertura de Bartonella; (EVP com cultura negativa) vancomicina, gentamicina, cefepima e rifampicina se a 
valva protética tiver sido implantada há tempo inferior ou igual a 1 ano, enquanto se há mais de 1 ano a terapia é seminal a da EVN com cultura 
negativa; 
- Tratamento de episódios com culturas negativas, com antibioticoterapia prévia – emprega-se terapia empírica mais abrangente; 
 
 Macete Critérios de Duke: CÊS PIFEM 
- Maiores – CÊS: (C) cultura positiva; (E) ECO com vegetação; (S) sopro novo; 
- Menores – PIFEM:(P) predisposição; (I) imunológicos; (F) febre; (E) embólicos e (M) microrganismos atípicos; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
b. ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECÍFICA 
 
 Estreptococos 
- Tratamento ideal baseado na concentração inibitória mínima da penicilina para o agente causal isolado; 
- Estreptococos Sensíveis à Penicilina e S. gallolyticus – (penicilina G) 2 a 3 mU, IV, 4/4h, por 4 semanas; (ceftriaxona) 2g, IV, 1 x/dia, por 4 
semanas; ou (vancomicina) 15 mg/kg, IV, 12/12h, por 4 semanas + (gentamicina) 3 mg/kg, IV ou IM, em dose única ou fracionados, 8/8h, por 2 
semanas; 
- Estreptococos Relativamente Resistentes à Penicilina – (penicilina G) 4 mU, IV, 4/4h, por 4 semanas + (gentamicina) 3 mg/kg, IV ou IM, em dose 
única ou fracionados, 8/8h, por 2 semanas; 
- Estreptococos Moderadamente Resistentes à Penicilina, Variantes Nutricionais (Granulicatela ou Abiotrophia) ou Espécies de Gemella - 
(penicilina G) 4 a 5 mU, IV, 4/4h, por 6 semanas + (gentamicina) 3 mg/kg, IV ou IM, em dose única ou fracionados, 8/8h, por 6 semanas; ou 
(vancomicina) 15 mg/kg, IV, 12/12h, por 4 semanas – esquemas recomendados para o tratamento da endocardite estreptocócica dos grupos B, 
C ou G; 
- Os esquemas de 2 semanas com penicilina/gentamicina ou ceftriaxona/gentamicina não devem ser usados para tratar uma EVP ou EVN 
complicada; 
 Enterococos 
- São resistentes a oxacilina, nafcilina e cefalosporinas; 
- São apenas inibidos e não destruídos por penicilina, ampicilina, teicoplania e vancomicina; 
- Para sua destruição é necessário a interação sinérgica de um antibiótico ativo contra a parede celular (penicilina, ampicilina, vancomicina ou 
teicoplanina), efetivo nas concentrações séricas, e um aminoglicosídeo (gentamicina ou estreptomicina), a que a amostra não apresente 
resistência de alto nível; 
- Os enterococos devem ser testados quanto a resistência aos aminoglicosídeos, à penicilina, vancomicina e teicoplanina; 
- A resistência de alto nível a aminoglicosídeos contraindica seu uso – emprega-se ampicilina + ceftriaxona ou cefotaxima, em altas 
concentrações- reduz o risco de nefrotoxicidade associado aos aminoglicosídeos; 
- Enterococos – (penicilina G) 4 a 5 mU, IV, 4/4h, por 6 semanas + (gentamicina) 1 mg/kg, IV ou IM, em dose única ou fracionados, 8/8h, por 4 a 
6 semanas; (ampicilina) 2 g, IV, 4/4h, por 4 a 6 semanas + (gentamicina) 1 mg/kg, IV ou IM, em dose única ou fracionados, 8/8h, por 4 a 6 
semanas; 
 Estafilococos 
- Considera-se que todos os estafilococos são resistentes à penicilina e à meticilina, até que se demonstre que não produzem penicilinase e que 
é suscetível à meticilina; 
- S. aureus sensível à meticilina (MSSA) em Valvas Nativas, Sem Dispositivos – (nafcilina, oxacilina ou flucloxacilina) 2 g, IV, 8/8h, por 4 a 6 
semanas; (cefazolina) 2 g, IV, 8/8h, por 4 a 6 semanas; ou (vancomicina) 15 mg/kg, IV, 12/12h, 4 a 6 semanas; 
- S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) em Valvas Nativas, Sem Dispositivos - (vancomicina) 15 mg/kg, IV, 12/12h, 4 a 6 semanas – pode ser 
acrescida com rifampicina; 
**as cepas MRSA são cada vez menos suscetíveis à vancomicina, gerando o S. aureus com resistência intermediária à vancomicina (VISA) – uma 
alternativa não aprovada pela Food and Drug Administration é a daptomicina, 6 mg/kg, IV, 1x/dia, podendo ser acrescida de nafcilina, ceftarolina, 
rifampicina, gentamicina ou linezolida** 
- MSSA Infectando Valvas Protéticas – (nafcilina, oxacilina ou flucloxacilina) 2 g, IV, 4/4h, por 6 a 8 semanas + (gentamicina) 1 mg/kg, IV ou IM, 
em dose única ou fracionados, 8/8h, por 2 semanas + (rifampicina) 300 mg, VO, 8/8h, por 6 a 8 semanas; 
- MRSA Infectando Valvas Protéticas - (vancomicina) 15 mg/kg, IV, 12/12h, por 6 a 8 semanas + (gentamicina) 1 mg/kg, IV ou IM, em dose única 
ou fracionados, 8/8h, por 2 semanas + (rifampicina) 300 mg, VO, 8/8h, por 6 a 8 semanas; 
**a rifampicina é essencial pois destrói os estafilococos aderentes aos corpos estranhos em um biofilme** 
**o MRSA deve ser testado quanto à resistência à gentamicina, pois se resistente a rifampicina deve ser substituída por outro aminoglicosídeo, 
como uma fluoroquinolona** 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Outros 
- HACEK – (ceftriaxona) 2g, IV, 1x/dia, por 4 semanas; (ampicilina/sulbactama) 3g, IV, 6/6h, por 4 semanas; 
- Coxiella burnetti – doxiciclina, 100 mg, VO, 12/12h, por 18 (valva nativa) ou 24 (valva protética) meses + hidroxicloroquina, 200mg, VO, 8/8h, 
por 18 (valva nativa) ou 24 (valva protética) meses; 
- Bartonella spp. – (ceftriaxona) 2g, IV, 24/24h, por 6 semanas; (ampicilina) 2g, IV, 4/4h, por 6 semanas; ou (doxiciclina) 100mg, 12/12h, VO, por 
6 semanas + (gentamicina) 1mg/kg, IV, 8/8h, por 3 semanas; 
 Endocardite por DEIC 
- Tratamento: antimicrobiano + remoção completa do dispositivo; 
- Seleciona o antibiótico conforme o organismo causado, sendo direcionado conforme o do EVN; 
- Tratamento prolongado por 4 a 6 semanas; 
c. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE 
- Terapia Ambulatorial – recomendada para continuação do tratamento dos pacientes que apresentem as seguintes características: (1) 
clinicamente estáveis; (2) adesão plena ao tratamento; (3) não mais bacterêmicos; (4) ausência de febre e achados clínicos ou ecocardiográficos 
que sugiram complicação iminente; (5) disponibilidade de acompanhamento cuidadoso; (6) boas condições domiciliares; (7) possibilidade de um 
acesso intravenoso; (8) uso de antimicrobianos estáveis em solução – os regimes recomendados não devem ser comprometidos para acomodar 
o tratamento ambulatorial; 
- Não se recomenda a medição do título bactericida sérico (maior diluição do soro do paciente capaz de destruir 99,9% de um inóculo-padrão), 
podendo esse ser indicado apenas para endocardite por microrganismos não habituais; 
- Monitora-se as concentrações séricas de aminoglicosídeos e vancomicina, ajustando-se a dose para evitar toxicidade; 
- 25 a 40% dos pacientes apresentam toxicidade aos antibióticos, surgindo várias semanas após o tratamento; 
- Monitora-se os efeitos tóxicos renais, hepáticos e hematológicos a partir dos exames sanguíneos periódicos; 
- Hemoculturas – realizadas diariamente até que sejam estéreis em pacientes com endocardite por S. aureus ou a microrganismos difíceis de 
tratar, sendo verificadas mais uma vez se houver recrudescimento da febre e para documentar a cura 4 a 6 semanas após a primeira estéril – 
tempo para se tornar estéril por microrganismo: (1) estreptococos viridans, enterococos ou HACEK ocorre 2 dias após o início de um tratamento 
adequado; (2) S. aureus ocorre em 3 a 5 dias no tratamento com beta-lactâmicos; (3) MRSA as culturas podem permanecer positivas por 7 a 9 
dias de tratamento com vancomicina ou daptomicina; 
- Se a febre persistir por 7 dias após o estabelecimento de um tratamento antimicrobiano adequado, o paciente deve ser avaliado quanto à 
presença de abscesso paravalvar, extracardíaco (baço e rins) ou de complicações embólicas; 
- O recrudescimento da febre deve-se à presença de abscesso ou embolizações, reações a fármacos ou complicações da hospitalização; 
- As vegetações se tornam menores com o tratamento eficaz, mas 3 meses após a cura 50% delas estão inalteradas e 25% ligeiramente maiores; 
d. TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
- As cirurgias com indicações geram benefício de sobrevida em 27 a 55% dos pacientes, que se torna aparente em período maior ou igual a 6 
meses; 
- Durante as semanas iniciais após a cirurgia, o risco de mortalidade é aumentado; 
- Indicado para pacientes com complicações, como: (1) insuficiência cardíaca refratária; (2) falha do tratamento etiológico; (3) abscesso de anel; 
(4) endocardite em prótese precoce; (5) EI por fungo; (6) embolização recorrente apesar do tratamento antibiótico; 
- Situações de risco: idosos, germes mais virulentos (estafilococos), IC refratária, má resposta à antibioticoterapia e posição aórtica; 
- Insuficiência CardíacaCongestiva Refratária (ICC) – eleva a mortalidade em 50%, enquanto a cirurgia a reduz para 15% - deve-se à rotura ou à 
deiscência parcial da prótese ou à piora da disfunção valvar, sendo mais comum em posição aórtica – realiza-se a substituição da valva afetada, 
melhorando o prognóstico apesar do risco de contaminação; 
- Falha do Tratamento Clínico – paciente com febre persistente por mais de 10 dias, apesar da antibioticoterapia adequada – apresentam 
evidências de toxemia, IC, doença renal ou extensão da infecção para a região perianular; 
- Abscesso Perivalvar – extensão da infecção além do anel valvar, sendo mais comum em portadores de prótese aórtica (45 a 60%) – reconhecido 
por febre persistente e inexplicada durante tratamento adequado, bloqueio atrioventriculares de graus variados ao ECG ou novo sopro sugestivo 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
de comunicação intracárdica – o ETE com doppler aumentou o reconhecimento da extensão perivalvar, permitindo a intervenção cirúrgica mais 
precoce, de modo a evitar a destruição do esqueleto fibroso cardíaco, da região septal e do sistema de condução; 
- Episódios Embólicos – ocorre em 20 a 50% dos casos de endocardite, majoritariamente assintomáticos – fatores de risco: presença de grandes 
vegetações (> 10 mm), aumento na vigência de antibioticoterapia adequada em portadores de endocardite por fungos, estafilococos e grupo 
HACEK – surge cerca de 2 semanas após o início da antibioticoterapia, atingindo o sistema nervoso central (artéria cerebral média – 65%), 
coronárias, baço, pulmão, intestino e extremidades, podendo gerar embolia do SNC, infarto do miocárdio, infarto pulmonar, renal, trombose 
mesentéria ou isquemia – as cirurgias buscam prevenir a formação de êmbolos e aumentar a sobrevida, como o reparo da valva; 
- Embolia no SNC - é grave, pois dificulta o tratamento e a troca valvar, pois apresenta necessidade de heparinização durante a circulação 
extracorpórea, com piora significativa do prognóstico – podem ser revelados somente na necropsia – procedimento após 4 semanas em caso de 
hemorragia cerebral; 
- Aneurisma Micótico – embolia que atinge os vasa vasorum, gerando infecção local, reação inflamatória e enfraquecimento da parede do vaso, 
de modo a poder causar rotura das artérias do SNC – a terapêutica permite a regressão do aneurisma, mas a rotura pode ocorrer meses após o 
término do tratamento – realiza-se acompanhamento com arteriografia cerebral ou angiorossonância magnética seriada, buscando identificar 
casos com eminência de rotura; 
 - Abscesso Esplênico – colonização por bactérias, gerando febre, toxemia e bacteremia recorrente – confirmado por ultrassonografia, TC ou RM- 
tratado com esplenectomia ou drenagem percutânea em pacientes sem condições cirúrgicas; 
- Infecção sem Controle – hemoculturas continuamente positivas, febre persistente inexplicada e endocardite causada por microrganismos que 
não apresentam tratamento antimicrobiano adequado; 
- Endocardite por DEIC – remove o dispositivo, preferencialmente percutânea – caso necessário pode ser reimplantado de forma percutânea em 
um novo local, após pelo menos 10 a 14 dias do tratamento antimicrobiano eficaz; 
- A cirurgia caso indicada deve ser realizada na semana inicial do tratamento; 
- Em poucos casos a cirurgia pode ser retardada para permitir o tratamento adicional e melhorar a saúde global; 
8. PROFILAXIA 
 
- A magnitude da bacteremia associada a 
procedimentos dentários e às atividades 
rotineiras diárias, como escovar os 
dentes e usar fio dental, são similares; 
- Os procedimentos dentários são 
eventos infrequentes, assim a exposição 
das estruturas cardíacas a organismos da 
cavidade oral bacterêmicos é maior a 
partir das atividades rotineiras diárias do 
que dos cuidados dentários; 
- Foi constatado que a maioria dos casos 
de endocardite não sucede 
procedimentos, embora os tratamentos 
dentários são amplamente considerados 
predisponentes, assim o benefício da 
profilaxia com antibióticos é mínimo; 
 
- A relação entre procedimentos 
gastrintestinais e genitourinários e uma 
subsequente endocardite é mais tênue 
do que a dos procedimentos dentários; 
- A estimativa custo-efetividade e custo-
benefício sugere que a profilaxia por 
antibióticos representa uso indevido de 
recursos; 
- Estudos mostram que raros casos de 
endocardite são prevenidos com 
antibióticos; 
- Para se recomendar a profilaxia deve-se 
considerar os potenciais benefícios, 
efeitos adversos e custos; 
- Cuidados de assepsia e antissepsia em 
procedimentos; 
- A Diretriz Brasileira mantém as recomendações para profilaxia, apesar da norte-americana e europeia não a recomendar de rotina, tornando-
a restrita aos pacientes com risco mais alto de morbidade grave ou morte proveniente da endocardite; 
- Manutenção de boa saúde bucal é essencial; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- A profilaxia é recomendada apenas quando há manipulação do tecido gengival, da região periapical do dente ou em que haja perfuração da 
mucosa oral, como em cirurgia do trato respiratório; 
- Realizada principalmente em periprocedimentos que cursam com bacteremia em subgrupos de pacientes de risco para evolução com EI, como: 
valvas cardíacas protéticas, endocardite prévia, doença cardíaca congênita cianótica não corrigida (shunts e derivações paliativas), defeitos 
cardíacos congênitos completamente corrigidos nos 6 meses que seguem à correção, doença cardíaca congênita com correção incompleta e 
defeitos residuais contíguos ao material protético e desenvolvimento de valvulopatia após o transplante cardíaco; 
- A profilaxia não é recomendada para pacientes submetidos a procedimentos gastrintestinais ou genitourinários, mas pacientes de alto risco 
devem ser tratados antes que sejam submetidos a procedimentos que envolva trato genitourinário infectado, pele infectada ou tecidos moles 
infectados; 
 REFERÊNCIAS 
- USP. Clínica Médica, volume 2. 2 ed. 2016. Cap 28 (pg 440 – 446); 
- AMERSON, et al. Medicina Interna do Harrison. 20 ed. 2020. Cap 155 (pg 3631 – 3662); 
- SANARFLIX.