Roteiro para anamnese

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Anamnese
Identificação
*Os Antecedentes podem vir antes do Interrogatório Sistemático também.
 2. Queixa principal e duração
Anote a queixa principal e a duração da mesma, de forma objetiva, se possível com as palavras do paciente.
 3. História da moléstia atual (HMA)
Relatar as queixas do “sintoma guia” que é relacionado a queixa principal – vide Semiologia do Bates. Não deve contar todos os sintomas que o paciente apresenta em todos os sistemas. Com a finalidade de relatar os diversos sistemas existe o Interrogatório Sistemático.
Deixar o paciente relatar com as próprias palavras e expressões os sintomas de que se queixa. O médico posteriormente deve organizar os dados.
Uso do SIC - as expressões que contenham um significado importante serão colocadas entre aspas ou seguidas do termo latino colocado entre parêntesis SIC
Caracteres dos sintomas: inicio, evolução, intensidade, fatores desencadeantes, de melhora ou piora, outros sintomas associados.
Referir tratamentos já executados relacionados com a doença atual.
4. Interrogatório Sistemático (IS)
(obs: alguns autores consideram correto o I.S. após o A.M. outros após HPS)
a) Geral: perda ou ganho de peso, sensações de mal-estar, adinamia, febre, sudorese. 
b) Pele e fâneros: palidez, prurido, dor, aparecimento de lesões, alterações nos cabelos ou unhas
c) Segmento cefálico:
Cabeça: Cefaléia, tumorações
Olhos: acuidade visual, fotofobia, diplopia, hemianopsia, dor, vermelhidão, lacrimejamento
Ouvidos: otalgia, otorragia, zumbido, hipoacusia, secreções. 
Nariz: olfato, rinorréia anterior e posterior, obstrução nasal, espirros, epistaxes, 
Boca e garganta: condições de mastigação, sialorréia, halitose, gengivorragia, dor na garganta, odinofagia, rouquidão, pigarro
Pescoço: tumorações, adenomegalias, dor
d) Aparelho respiratório (AR): dor torácica, dispneia, sibilos, tosse, características da expectoração, hemoptise, vômica (eliminação de pus ou líquido de aspecto purulento pelas vias respiratórias).
e) Aparelho cardiovascular (ACV): dor precordial, palpitação, síncope, dispneia, edema
f) Aparelho gastrintestinal (AGI): polifagia (aumento da ingesta de alimentos), anorexia (perda ou ausência de apetite), disfagia, odinofagia, dor abdominal, pirose, regurgitação, soluço, eructação, flatulência excessiva, náuseas, vômito, distensão, ritmo intestinal habitual (características das fezes: aspecto, consistência, volume, presença de restos alimentares), diarreia, obstipação, dor ou prurido anal, hematêmese, melena, enterorragia, icterícia, ascite.
g) Aparelho urinário: dor, hematúria, poliúria (aumento do volume de urina), oligúria, piúria, disúria, polaciúria (aumento da frequência de micção), enurese noturna, incontinência urinária, dor e ardor, secreção uretral, urgência miccional, redução do calibre e força do jato urinário.
h) Aparelho genital: menorragia (excessiva perda de sangue no ciclo menstrual), hipermenorréia (menstruação com duração maior que 8 dias), amenorreia (falta de menstruação por um período de tempo maior de que 3 ciclos prévios), dismenorreia (conjuntos de sintomas que podem acompanhar a menstruação, p.ex. cólica), metrorragia (perda de sangue que não acompanha o ciclo), tensão pré-menstrual, corrimento, prurido, dispareunia, frigidez e vaginismo, impotência, priapismo, infertilidade, distúrbios da ejaculação, aumento de volume da bolsa testicular, fimose, lesões ulceradas, epispádia (meato uretral no dorso do pênis), hipospádia (meato uretral localizado na face ventral do pênis ou mesmo no períneo).
i) Endócrino (este item geralmente não é utilizado na prática): intolerância ao frio ou calor, poliúria, polidipsia (sede excessiva).
j) Hematológico (este item geralmente não é utilizado na prática): sangramentos, anemia.
l) Sistema osteoarticular, muscular e vascular periférico (estes aparelhos costumam ser descritos na prática como extremidades): artralgia, aumento de volume articular, limitação de movimentos, atrofias, edema, dor nos membros, palidez, cianose, alterações de temperatura, câimbras, claudicação intermitente (sensação dolorosa em uma ou ambas as pernas durante exercícios ou caminhada), varizes.
m) Sistema nervoso: tonturas, vertigens, lipotimia (sensação de desmaio sem que esse, efetivamente, ocorra), síncope, cefaleia, hiperestesia (aumento da intensidade da percepção sensitiva), parestesia (sensações cutâneas como queimação, pressão e frio), confusão mental, agitação psicomotora, sonolência, torpor (responde apenas a estímulos dolorosos), coma (não responde a estímulos de qualquer origem), tremores, mioclonias (contrações involuntárias bruscas e incoordenadas de um músculo ou de grupos musculares), coreia (movimentos involuntários arrítmicos, rápidos, abruptos, não repetitivos no tempo, preferentemente distal), atetose (fluxo contínuo de movimentos involuntários lentos e contorcidos), espasmos, convulsões. 
5. Antecedentes Médicos (AM)
 5.1. Antecedentes fisiológicos
Parto, crescimento e desenvolvimento. 
 5.2 Imunizações
5.3 História ginecológica e obstétrica: 
Menarca, ciclo menstrual e seus distúrbios, tensão pré-menstrual, menopausa, métodos contraceptivos e terapia de reposição hormonal
Número de gestações, paridade, abortamento e partos prematuros, natimortos, outras intercorrências em gestações anteriores e do puerpério
 5.4 Antecedentes patológicos
Doenças prévias (com sua respectiva historia de tempo de diagnóstico, tratamentos, complicações diagnosticadas), com ênfase a DST, doenças infectocontagiosas, cardiovasculares, síndrome metabólica, alergias, tratamentos, internações, cirurgias, transfusões.
Medicações que faz uso.
Hábitos de vida (HV)
Tabagismo (tempo, tipo, quantidade). Etilismo (tempo, tipo, quantidade). Ver questionário CAGE.
Tóxico e entorpecentes (tempo, tipo, quantidade)
Atividades físicas (tempo, tipo, quantidade)
Condições e hábitos de nutrição. Hábitos de higiene e moradia
Epidemiologia para doenças endêmicas, a depender da região do paciente, como: Chagas, malaria, calazar e esquistossomose.
Hábitos sexuais. Exposição ao HIV, número de parceiros (as) e outras práticas.
 7. Antecedentes familiares (AF)
Hipertensão arterial, doenças cardiovasculares (IAM, AVC, dislipidemia), obesidade, diabetes mellitus, doenças heredo-constitucionais psíquicas, neoplasias, doenças genéticas.
8. Antecedentes psicossociais (APS)
3S DE ADLER
SUBSISTENCIA: ocupação, condições de vida
SOCIEDADE: relações afetivas profissionais e pessoais, mudanças. Relação com a doença
SEXO: contatos amorosos, tipo de prática, satisfação, fatos marcantes.
Nome _______________________________idade _______ sexo ___ estado civil ________
Cor/etnia ____escolaridade ____________ profissão_______ naturalidade _____________
Procedência ___________________ endereço ____________________________________
Data da observação ________________ data internação (quando internado) ____________
Informante _____________________________ qualidade da informação _______________