Estenose Aórtica (1)

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ESTENOSE AÓRTICA
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
Marcelo Pandolfo – E3
Fevereiro, 2008
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VALVAR
SUB-VALVAR
SUPRA-VALVAR
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ESTENOSE AÓRTICA
DEFINIÇÃO
Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar, levando a formação de um gradiente de pressão sistólico entre o VE e aorta.
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ESTENOSE AÓRTICA
ANATOMIA
3 folhetos fibrosos suspensos como bolsas
Atrás dos folhetos a parede aórtica protui – seios de Valsalva
Interupção nodular no centro da borda livre dos folhetos – nódulo de Arâncio
Folheto coronário D e E – anteriores
Folheto posterior – não coronário
Anel fibroso, ânulo aórtico
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ESTENOSE AÓRTICA
ANATOMIA
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ESTENOSE AÓRTICA
ANATOMIA
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ESTENOSE AÓRTICA
ETIOLOGIA
Congênita
+ freqüente em jovens (lesão única), bicúspide
Degenerativa
Fibrocalcificação
Idosos
Hipercolesterolemia, HAS e DM
Associação a DAC
Reumática
Bordos dos folhetos
Associada a Insuficiência aórtica (retração) DLAo
Masculino
	* No Brasil, a etiologia reumática da estenose aórtica é a mais freqüente
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ESTENOSE AÓRTICA
ETIOLOGIA
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ESTENOSE AÓRTICA ETIOLOGIA
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ESTENOSE AÓRTICA
FISIOPATOLOGIA
Fase compensada
Hipertrofia Ventricular Concêntrica
Aumento da contratilidade miocárdica (maior número de sarcomeros)
Redução da relação R/h (pós-carga é dependente das relações geométricas do VE)
			E = P x R/h
E: estresse de parede, pós-carga
R: raio da cavidade
h: espessura da parede
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ESTENOSE AÓRTICA
FISIOPATOLOGIA
Fase descompensada (degeneração, apoptose e fibrose)
Isquemia miocárdica (redução da reserva coronariana, associado ao aumento da demanda metabólica do miocárdio, MVO2)
Compressão extrínseca da microvasculatura
Prolongamento da fase sistólica
Aumento da MVO2 em repouso
Débito cardíaco fixo
Baixa perfusão cerebral
ICC (fibrose, HVC)
Redução da complacência ventricular
Maior pressão de enchimento ventricular
Aumento da pressão atrial esquerda + veno-capilar pulmonar
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ESTENOSE AÓRTICA
SINTOMATOLOGIA
Dispnéia
50% E Ao grave
Angina
35% E Ao moderada/grave
Isquemia miocárdica
Desencadeada por esforço físico
Não responde à terapia antiaginosa
Síncope
Esforço físico
Síndrome do débito fixo
Arritmias
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ESTENOSE AÓRTICA
DIAGNÓSTICO
Anamnese
Exame físico
Pulso tardus e parvus (ascenção lenta e sustentada + amplitude fraca) 
Ictus propulsivo e sustentado
B4 (redução do relaxamento e complacência do VE, a contração atrial dá-se com maior vigor)
Ruído de ejeção
Sopro mesossistólico, em diamante, (mais intenso no meio da sístole, característico do sopro ejetivo)..\Medidina\Cardiologia\Sons Pulmonar-Cardíaco\estenose_aortica.wav
Gravidade relacionada com a duração do sopro
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ESTENOSE AÓRTICA
DIAGNÓSTICO
Exame físico
Irradiação para as carótidas, fúrcula e foco mitral
Aumento da intensidade: manobras que aumentam o retorno venoso e/ou contratilidade do VE – cócoras, exercício físico, batimento pós extrassistólico
Diminuição da intenssidade: manobras que reduzem o retorno venoso e/ou aumentam a resistência vascular periférica – valsalva, posição ortostática/ handgrip
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ESTENOSE AÓRTICA
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG
Sinais de HVE
Aumento da amplitude dos complexos QRS
Padrão strain, infradesnível de ST com T negativa e assimétrica
Sobrecarga atrial esquerda
Bloqueio de ramo
Alteração isquêmica da onda T
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ESTENOSE AÓRTICA
EXAMES COMPLEMENTARES
RX de tórax
Cardiopatia dilatada
Calcificação da valva aórtica (anel)
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ESTENOSE AÓRTICA
EXAMES COMPLEMENTARES
Ecocardiograma
Aspecto da válvula
Grau de calcificação
Mobilidades
Doenças valvares associadas
Gradiente pressórico VE-Ao
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ESTENOSE AÓRTICA
EXAMES COMPLEMENTARES
Cateterismo
> de 40 anos
Discrepância entre o quadro clínico e os dados do ecocardiograma
O cateterismo é o exame padrão ouro para estimar o gradiente pressórico VE-Ao e quantificar a estenose aórtica
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ESTENOSE AÓRTICA
HISTÓRIA NATURAL
Fase assintomática
Óbito por morte súbita - < 1%
Taxa de mortalidade média de cx valvular aórtica (3-5%)
Fase assintomática – sintomática (E Ao grave): 
40% após 2 anos 
80% após 3 anos
Risco aumentado de morte súbita:
Hipotensão desencadeada na ergometria
Disfunção sistólica do VE
HVE excessiva (septo > 15)
Área valvar < 0,6 cm2
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ESTENOSE AÓRTICA
HISTÓRIA NATURAL
Fase sintomática
Angina - sobrevida média de 5 anos
Síncope - sobrevida média de 3 anos
Dispnéia (ICC) - sobrevida média de 2 anos
* E Ao leve 40% 
- 0,1 cm2/ano a 0,3 cm2/ano (média de 0,12 cm2 /ano)
5-15 mmHg/ano - gradiente pressórico médio
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ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Não existe tratamento medicamentoso para a E Ao sintomática
Drogas contraindicadas: 
beta-bloqueadores: reduzem a contratilidade, síndrome de baixo débito, hipotensão arterial
Vasodilatadores e diuréticos: hipotensão arterial severa
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ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Relacionado a idade, tipo de deformidade e FE
Sobrevida em 10 anos – 75% (hx natural 25% em 3 anos)
Queda do gradiente
Aumento da FE 
Regressão da HVC
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ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Crianças/adolescentes
EA congênita não calcificada, bicúspide
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ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Adultos
Troca valvar
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ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Adultos
Troca valvar
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ESTENOSE AÓRTICA
TÉCNICA OPERATÓRIA
Esternotomia mediana
Canulação aórtica e atrial
Drenagem do VE, VPSE ou ponta do VE
Infusão Cardioplégica na Raiz aórtica
Técnicas de sutura
Interrompida simples
Interrompida vertical em barra grega
Interrompida em barra grega com “pledgets”
Contínua
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ESTENOSE AÓRTICA
TÉCNICA OPERATÓRIA
Aortotomia transversa
15 mm acima do nível da artéria CD
10 mm acima da comissura entre a cúspide coronariana esquerda e não coronariana
Ressecção dos folhetos
Retirar o cálcio evitando injúria a parede aórtica, ânulo, e ao feixe de Hiss (septo interventricular membranoso)
Exposição
Tamanho do ânulo
Sutura
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ESTENOSE AÓRTICA
TÉCNICA OPERATÓRIA
Ampliação do anel valvar
Manouguian, ampliação posterior
Extensão da aortotomia através do anel aórtico na região do folheto não coronariano ou na comissura entre os folhetos coronário esquerdo e não coronariano; a incisão pode ser estendida até metade do folheto anterior da valva mitral
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ESTENOSE AÓRTICA
TÉCNICA OPERATÓRIA
Ampliação do anel valvar
Rastan-Konno
Ampliação do anel valvar através da comissura entre os folhetos coronários e do septo interventricular
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ESTENOSE AÓRTICA
COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS
Descontinuidade entre aorta e ventrículo esquerdo
Embolia por cálcio
Dano neurológico
Embolia coronária
Oclusão coronariana
Má posicionamento da prótese
Bloqueio atrioventricular
Junto ao septo interventricular
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ESTENOSE AÓRTICA
FATORES PREDITORES RUINS
Idade avançada (>70 anos)
Sexo feminino
Cirurgia de emergência
DAC
Cirurgia prévia de RM
HAS
Disfunção de VE
ICC
FA
Troca ou reparo de valva mitral concomitante
Insuficiência renal
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			 Obrigado
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REGURGITAÇÃO AÓRTICA
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Biscuspide, calcificada, bicuspide calcificada, unicuspide
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Biscuspide, falsa rafe; degenerativa calcificada; reumática
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Fenomeno de Galavardin
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