Estenose Aórtica

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Thais Alves Fagundes 
ESTENOSE AÓRTICA 
 Valvopatia mais frequente em países desenvolvidos. 
 3ª causa de DCV, depois de HAS e DAC (Europa e EUA). 
 Prevalência de 2-7% na população acima de 65 anos. 
 Até 18% dos idosos  80 anos (principal causa de estenose aórtica é a calcificação no envelhecimento). 
Valva aórtica normal possui três cúspides e abre-se na sístole ventricular e o sangue é ejetado pela válvula aórtica 
para a circulação sistêmica pelo ventrículo esquerdo. Na estenose aórtica, há uma obstrução da válvula dificultando 
a saída do sangue para a aorta – obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Estenose aórtica pode ocorrer na 
válvula, após a válvula – coarctação da aorta –, ou antes da válvula – estenose subvalvar. 
ETIOLOGIA: 
 Abaixo de 70 anos: 
o Bicúspide: má formação congênita, com degeneração e calcificação (envelhece precocemente). 
o Inflamatória: doença reumática, com calcificação nas bordas da lacínea/folheto. 
 Dupla lesão aórtica, estenose com insuficiência. 
 Acima de 70 anos: 
o Degenerativo: calcificação senil degenerativa, com calcificação na base da lacínea/folheto. 
 Não há insuficiência, valva se fecha normalmente. 
o Bicúspide: má formação congênita, com degeneração e calcificação na base da lacínea/folheto. 
o Inflamatória. 
 
PROGRESSÃO 
Fatores de risco para estenose: 
 Genética, idade e gênero masculino. 
 Morfologia valvar. 
 Dislipidemia, diabetes, HAS, tabagismo e insuficiência renal. 
 Aumento de fosfato. 
Esclerose aórtica causada por: disfunção endotelial e inflamação. 
 Estresse mecânico. 
 Inflamação (semelhante à doença aterosclerótica). 
 Infiltração lipídica (tratamento com estatina não foi comprovado por estudos). 
 Diferenciação de miofibroblastos. 
Progressão causada por: calcificação 
 Estresse oxidativo. 
 Aumento da angiotensina II. 
 Pró-calcificação. 
Thais Alves Fagundes 
Obstrução causada por: calcificação 
 Nódulos de hidroxiapatita. 
 Cartilagem. 
 Formação óssea. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 Obstrução da via de saída do VE (sobrecarga de pressão): 
o  Pressão do VE 
  MVO2 miocárdio – consumo de oxigênio, aumentado devido ao maior trabalho do VE. 
o  Massa do VE – hipertrofia ventricular concêntrica 
  MVO2 miocárdio – consumo de oxigênio, aumentado devido a maior massa do VE. 
 Hipertrofia concêntrica: hipertrofia para dentro, sarcômeros multiplicam em paralelo, para 
produzir maior força de contração. 
o  TE do VE – tempo de ejeção 
 Tempo da sístole ventricular prolongado, necessário para ejeção do sangue pela saída do 
ventrículo que está obstruída. 
  MVO2 miocárdio 
  Tempo diastólico, pelo prolongamento da sístole. 
o Coronárias recebem o sangue na diástole. 
o Reduz a oferta de oxigênio para o miocárdio. 
o  Oferta O2 para o miocárdio 
o  PD2 do VE – pressão diastólica final 
 Hipertrofia ventricular reduz o espaço da cavidade. 
 Aumentando a pressão diastólica final / pré-carga. 
o  Oferta O2 para o miocárdio 
o  Pressão aorta  síncope 
 Menos fluxo chegando à aorta. 
 Reduz fluxo disponível para perfusão cerebral. 
o  Oferta O2 para o miocárdio. 
o Isquemia miocárdica  dor precordial / angina pectoris. 
 Causada por  MVO2 miocárdio e  Oferta O2 para o miocárdio. 
 Desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. 
o Falência do VE / Insuficiência cardíaca  dispneia (ortopneia, dispneia aos esforços, paroxística 
noturna). 
 Manifestações clínicas: angina, dispneia e síncope. 
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EXAME FÍSICO 
 Inspeção: 
 Ictus: 
o Normoposicionado (5º espaço intercostal na linha hemiclavicular). 
o Ictus lateralizado e rebaixado, quando há insuficiência cardíaca com dilatação do coração. 
 Pulsos: 
o Na estenose os pulsos arteriais estão normais. 
o Na estenose aórtica grave, há pouco sangue sendo ejetado na aorta. 
 Amplitude do pulso aórtico reduzida. 
 Duração do pulso aórtico aumentada – prolongamento da sístole. 
 Pulso parvus et tardus. 
 Jugular: 
o Normal. 
o Turgência jugular, quando há insuficiência cardíaca. 
 Ausculta: 
o Em geral, RCR. 
o Estalido protossistólico: 
 Comum na estenose aórtica valvar por valva bicúspide. 
 Som de alta frequência – diafragma. 
o Sopro aórtico: 
 Ocorre na estenose aórtica das demais etiológicas. 
 Som de alta frequência – diafragma. 
 Padrão de diamante: padrão crescendo e decrescendo. 
 Sopro mesossistólico, ocorrendo entre a 1ª e a 2ª bulha. 
o B4: 
 Melhor auscultada no ápice do coração. 
 Som de baixa frequência – campânula. 
 Representada a contração atrial vigorosa, contra o ventrículo esquerdo de complacência 
diminuída devido à hipertrofia ventricular. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 ECG 
o Critérios de sobrecarga ventricular esquerda. 
 Índice de Sokolow-Lyon. 
o Critérios de sobrecarga atrial esquerda. 
 Por hipertrofia do VE. 
 ECO 
o Define se a válvula aórtica é tricúspide ou bicúspide. 
o Define o tamanho da abertura da válvula aórtica (normal entre 2 a 4 cm2). 
o Diferença de pressão entre aorta e o ventrículo esquerdo. 
 Diferença de pressão normalmente é 0. 
 Quando o VE bombeia, essa pressão passa para 120. 
 Como a válvula aórtica se abre, a pressão é transmitida a ela, que passa ter pressão de 120. 
o Informa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (normal  54%). 
o Informa sobre o diâmetro ventricular, se o coração está dilatado ou não. 
o Informa sobre a espessura do ventrículo esquerdo, se há hipertrofia ou não. 
 RX tórax 
o Área cardíaca aumentada. 
Thais Alves Fagundes 
o Congestão pulmonar na presença de insuficiência cardíaca. 
o Calcificação de valva aórtica. 
 Estudo hemodinâmico / Cateterismo / Cineangiocoronariografia: 
o Ao determinar a troca valvar como tratamento, é necessário realizar o cateterismo / 
revascularização do miocárdio. 
CLASSIFICAÇÃO 
Dada pelo ecocardiograma transtorácico. 
 Área valvar: corresponde a abertura da valvula, que normalmente está entre 2 a 4 cm2. 
 Gradiente médio: diferença de pressão entre ventrículo esquerdo e aorta, que normalmente é 0. 
 Velocidade de jato: velocidade do fluxo pela válvula aórtica. 
 
TRATAMENTO 
Estenose aórtica é uma calcificação, processo do envelhecimento, não havendo tratamento para evitar a progressão 
da doença. Realizando o tratamento dos sintomas e dos fatores de risco. 
 Paciente assintomático: MEV 
o Dislipidemia 
o Diabetes 
o Tabagismo 
o Hipertensão arterial 
 Paciente sintomático: angina, dispneia e síncope. 
o Troca valvar: prótese biológica ou mecânica. 
 Cirurgia aberta. 
 Biológica: menor durabilidade e necessidade de troca a cada 7-10 anos. Não provoca 
trombose do sangue sobre ela, não exigindo tratamento anticoagulante  mais 
recomendado para idosos. 
 Mecânica: maior durabilidade. Risco de fazer trombose de prótese, exigindo tratamento 
anticoagulante (varfarina), com risco de sangramento  mais recomendado para jovens. 
o Implante transcutâneo da válvula aórtica – TAVI 
 Paciente de alto risco cirúrgico. 
o Valvuloplastia com balão (medida heroica). 
 Balão para dilatação da válvula. 
 Medida emergencial, para posterior tratamento definitivo. 
HISTÓRIA NATURAL 
 Portador de estenose apresenta pior prognóstico com significativo aumento da mortalidade, na medida em 
que aparecem os sintomas, devendo ser encaminhado para tratamento cirúrgico quando sintomático. 
 Sintomas de insuficiência cardíaca – dispneia – metade dos pacientes morrem em 2 anos (pior prognóstico). 
 Sintomas de síncope metade dos pacientes morrem em 3 anos. 
 Sintomas de isquemia – angina – metade dos pacientes morrem em 5 anos (melhor prognóstico). 
Thais Alves Fagundes 
 Pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave possuem baixo risco de morte e devem ser 
acompanhados até o início dos sintomas. 
o Teste ergométrico para verificar se está realmente assintomático. 
o Teste ergométrico normal: ausência de sintomas, pressão sistólicaeleva e diastólica mantém. 
o Teste ergométrico alterado: presença de sintomas, pressão sistólica diminui (hipotensão). 
 Queda na sobrevida. 
 Tratamento cirúrgico. 
 
Redução do gradiente de pressão após TAVI: 
 Pressão no VE = 220 
 Pressão na aorta = 120 
 Gradiente = 100mmHg 
 Colocou uma TAVI e o gradiente está próximo de 0. 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE 
 Estenose aórtica grave: 
o Velocidade de jato aórtico > 4 
o Gradiente médio de pressão > 40 
o Área valvar < 1 
 Estenose aórtica grave com sintomas: 
o Tratamento cirúrgico ou TAVI 
o Alto risco cirúrgico (idoso frágil e com comorbidades): tratamento clínico. 
 Estenose aórtica grave sem sintomas: 
o Fração de ejeção reduzida < 50% (VE entrando em falência): 
 Tratamento cirúrgico ou TAVI 
o Fração de ejeção preservada > 50% 
 Teste ergométrico alterado: síncope, queda da pressão arterial. 
o Tratamento cirúrgico ou TAVI 
 Teste ergométrico normal 
o Tratamento clínico