Cirurgia Intestinal (veterinária )

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CIRURGIA INTESTINAL
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
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CONCEITO
Invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) para dentro do lúmen de um segmento ajacente-cotíguo (intussuscipiente).
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CONSIDERAÇÕES GERAIS
Alteração que pode ocorrer em qualquer segmento do intestino, porém as intussuscepções ileocólicas e jejunojejunais são mais comuns.
A direção da intussuscepção pode ocorrer no sentido proximal-distal ou vice-versa, sendo o primeiro mais comum (seguindo o curso de direção normal do peristaltismo).
Podem ocorrer mais de um ponto de intussuscepção ou intussuscepção dupla, no mesmo local e no mesmo momento.
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PATOGENIA
Perda da homogeeidade da parede intestinal. A parede lesada de uma determinada porção altera a motilidade intestinal local.
Inicialmente ocorre obstrução parcial, que progride para obstrução completa. Os vasos relacionados ao intussuscepto colabam-colapsam devido ao aumento da pressão intraluminal;
 A parede intestinal torna-se edemaciada, isquêmica e túrgida. Sangue extravasa para o lúmen intestinal e ocorrem fissuras na serosa (melena).
 A fibrina sela as camadas intestinais juntas e ocorre necrose de parede. Se ocorrer desvitalização e perda da integridade serosa ocorre extravazamento de conteúdo intestinal e consequênte peritonite. 
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CAUSAS
Enterite (parasitária, viral, bacteriana, alterações na dieta ou dieta inadequada-indiscrições, corpos estranhos pp. linear e massas), 
doenças sistêmicas, mudanças ambientais, após cirurgias (por aderências, íleo, anastomose malfuncional),
 toda causa que leve à hipermotilidade intestinal,
motivo desconhecido (maioria).
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DIAGNÓSTICO
Histórico:
 Animais com doença prévia, que mudaram de ambiente/alimentação, cirurgia recente, enterite parasitária, viral, CE linear, massas abdominais, caso de parvovirose complicado. 
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DIAGNÓSTICO
Sintomatologia:
Severidade e tipo dos sintomas dependem de: 
- localização; 
- obstrução completa ou parcial; 
- integridade vascular;
- duração da obstrução.
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DIAGNÓSTCO
Sintomatologia
Depressão, anorexia e emaciação (emagrecimento);
Diarréia sanguinolenta e em pequena qntidade, vômito, dor abdominal, massa palpável no formato de uma salsicha no abdôme;
Casos crônicos: diarréia intermitente e intratável, e hipoalbuminemia; 
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DIAGNÓSTICO
Sintomatologia
Obs.: intussuscepções que escorregam para dentro e para fora podem não ser perceptíveis à palpação, e intus. que protrudem pelo reto podem ser confundidas com prolapso retal (se um fórnix estiver presente na região em torno do tecido protruído, trata-se de prolapso retal).
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico por imagem
Radiografias: Massa tubular de tecido mole e padrão obstrutivo (acúmulo de gás); enema de bário pode localizar a obstrução.
Ultrassonografia: (melhor) Plano transverso: lesão com múltiplas camadas semelhantes a um alvo – anéis concêntricos, motilidade intestinal diminuída e acúmulo de líquido proximal. Plano longitudinal: camadas hipoecóicas e hiperecóicas.
Colonoscopia: em intussuscepções ileocólica ou cecocólica.
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DIAGNÓSTICO
Achados Laboratoriais
Desidratação, leucograma de estress, anemia e anormalidades- ácido-básicas.
Obstrução: hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia (cristalóides + potássio)
Casos crônicos: hipoalbuminemia (colóides?)
Exame fecal: pode revelar infestação parasitária.
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DIAGNÓSTICO
OBSERVAÇÃO
-Diagnóstico diferencial com todas as causas obstrutivas: CE, torsão ou vólvulo intestinal, adesões, encarceramento, constrição, abscesso, granuloma, tumor, hematoma, malformações congênitas, íleo.
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TRATAMENTO
Cirúrgico.
Tratamento clínico consiste na correção dos desequilíbrios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos e no tratamento da causa adjacente, para que o animal seja submetido à cirurgia.
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TRATAMENTO
Considerações Pré-operatórias
Correção das anormalidades;
Antibioticoprofilaxia:
_E. coli, enterococcus, clostridium staphylococcus, bacterióides e alguns anaeróbios.
- Cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina 22mg/kg iv): intestino delgado proximal ou médio;
- Cefalosporinas de 2ª geração (cefmetazole 15mg/kg iv ou cefoxitina 30mg/kg iv): intestino delgado distal e intestino grosso.
Jejum de 12hs, preferencialmente (animais normalmente já se encontram em hipo ou anorexia, e são pacientes emergentes). Cuidado com pacientes pediátricos (mais de 4-8hs de jejum- hipoglicemia).
Tricotomia da cartilagem xifóide ao púbis.
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TRATAMENTO
Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória
Incisão mediana longitudinal pré-retro umbilical da pele com bisturi;
Incisar tec. subcutâneo e identificar a linha Alba; segurar ambos os lados da parede abdominal com pinças de Allis, levantando a musculatura abdominal para incisão pequena e cuidadosa da linha Alba.
Ampliar a incisão com tesoura de Mayo romba-romba cranialmente e caudalmente. 
Explorar a cavidade abdominal e o peritôneo quanto à anormalidades;
Isolar a porção intestinal envolvida em compressas de laparotomia;
Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestino qnto à viabilidade;
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TRATAMENTO
Avaliação da viabilidade intestinal:
peristaltismo, pulsações vasculares e coloração;
hemorragia intramural e edemal – má viabilidade;
oximetria de superfície ou infusão IV de fluoresceína + lâmpada de wood (SIC)
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TRATAMENTO
Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória
Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestino qnto à viabilidade;
Sem viabilidade, fazer ressecção e enteranastomose: ligação de vasos mesentéricos e incisão do mesentério; ordenha da alça intestinal e colocação da pinças de Doyen antes de seccionar; pontos simples separados em fileira única - iniciar pelas bordas mesentérica e antimesetérica;3 e 9 hs
NÃO ENTRAR NA CAMADA MUCOSA
Reparo do defeito mesentérico com sutura contínua, simples;
Enteroenteropexia;
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TRATAMENTO
Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória
Lavagem local com solução salina;
Lavagem do abdôme;
Colocação do omento ou omentopexia sobre a ferida intestinal;
Parede abdominal: sutura Reverdin ou Sultan (X);
Reduçaõ de tecido subcutâneo em padrão simples contínuo;
Dermorrafia em padrão simples separado ou Wolf (u separado).
SEPARAR INSTRUMENTAL CONTAMINADO DE NÃO CONTAMINADO
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TRATAMENTO
Fios de sutura
Enteranastomose: fio monofilamentar absorvível (polidioxanona, poligliconato, poliglecaprone 25). Em casos de déficit de cicatrização (hipoproteinemia) utilizar absorvíveis de longa absorção ou inabsorvíveis (nilon e polipropileno).
Parede abdominal e tecido subcutâneo: fio monofilamentar absorvível ou inabsorvível de baixa reação tissular;
Dermorrafia: Fio inabsorvível monofilamentar.
Obs.: evitar catgut em toda cirurgia do trato gastrintestinal.
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TRATAMENTO
Considerações pós operatórias
Cicatrização intestinal: 10 a 17 dias; e 10 a 80 dias;
Monitorar quanto á ocorrência de vômitos;
Analgesia (butorfanol, buprenorfina, hidromorfona);
Hidratação EV;
Oferecer água 8 a 12 hs após cirurgia; se não ocorrer vômito, alimentos 12 a 24hs após cirurgia (para preservar fluxo sanguíneo, prevenir úlceras, estímulo ao sistema imune defensor e á cicatrização);
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TRATAMENTO
Considerações pós operatórias
Alimentação de baixo teor de gordura, mas de alta digestibilidade; arroz, batata e macarrão combinados com frango sem pele e yogurte ou queijo cotage, 3-4 vezes ao dia,
Alimentação enteral (fresubim R)
Alimentação parenteral ou sondagem (nasogástrica, esofagostomia ou enterostomia);
Estimular pequenas caminhadas e alimentação enteral – prevenção de íleo;
Atentar para sinais clínicos de peritonite.
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TRATAMENTO
Complicações pos-operatórias
Peritonite séptica;
Aderências;
Síndrome do intestino curto;
Íleo paralítico;
Recorrência (opióides)
Estenose intestinal;
Encarceramentoe estrangulamento.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
 FOSSUM, T. W. Small Animal Surgery. 3ª ed. Mosby Elsevier. Cap. 19; p. 443-474; 2007;
SLATTER, D. Manual de Cirurgia em Pequenos Animais. 3ª edição. Ed Manole;
OLIVEIRA- BARROS, L., M.; MATERA, J. M. Intussuscepção em cães: revisão de literatura; Rev. Acad., Ciênc. Agrár. Ambient., Curitiba, v. 7, n. 3, p. 265-272, jul./set. 2009