HIDRATAÇÃO DAS PREGAS VOCAIS

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CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
CONSIDERAÇÕES SOBRE A HIDRATAÇÃO DAS
PREGAS VOCAIS
MAKY LEILA KUBOTA
SÃO PAULO
1997
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
CONSIDERAÇÕES SOBRE A HIDRATAÇÃO DAS
PREGAS VOCAIS
MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VOZ
ORIENTADORA: MIRIAN
GOLDENBERG
MAKY LEILA KUBOTA
SÃO PAULO
1997
RESUMO
Com a função de facilitar o deslize do ar transglótico pelas paredes laríngeas
com o mínimo de atrito, a camada de muco externa, componente da estrutura de
camadas da prega vocal, caracteriza-se pela sua singular importância. Autores
reforçam que sem ela, a prega vocal não poderia vibrar.
Outro fator considerado é a qualidade da viscosidade das secreções que
atua sobre o PTP (nível de pressão de fonação). Esta modificação da viscosidade é
decorrente do aumento de ingestão de água, do aquecimento vocal e do uso de
medicamentos que atuam na endolaringe.
Acreditamos que a orientação do aumento do consumo de água e o
aquecimento vocal prévio às tarefas vocais fatigantes, contribuem para o retardo do
aparecimento da fadiga vocal.
SUMÁRIO
1. Introdução ............................................................................ pág. 01
 
2. Marco Teórico ....................................................................... pág. 02
 
3. Considerações finais ............................................................. pág. 09
 
4. Referências Bibliográficas .................................................... pág. 12
AGRADECIMENTOS
Agradeço minha amiga Patrícia Sayuri Ishihama pela atenção e precioso
carinho nas horas mais difíceis.
Agradeço meus amigos Carlos e Nancy Taguchi pela grande colaboração na
apreciação deste trabalho.
Agradeço aos meus amigos que sempre me acompanham nas diferentes
etapas da minha vida, dedicando tempo, “ouvidos” e todo carinho.
Agradeço a minha família pelos constantes incentivos.
Agradeço ao Senhor Todo Poderoso o grande milagre da transformação do
meu pensar, coração e vida.
INTRODUÇÃO
Uma das mais freqüentes orientações fonoaudiológicas para os profissionais
da voz é a utilização de água para melhorar a hidratação das pregas vocais. Alguns
estudos comprovaram empiricamente que ocorre a melhora da qualidade vocal
mediante a maior ingestão de água.
Acreditamos que existam, além disso, outros fatores que justifiquem tal
orientação. Mas em que interferiria essa entrada de água no organismo e qual seria
a sua influência sobre as pregas vocais?
Tentando responder a estas questões, realizamos uma coleta de dados,
selecionando várias pesquisas referentes ao tema proposto publicadas nos dez
últimos anos. O trabalho de levantamento bibliográfico foi realizado na Biblioteca
Regional de Medicina (BIREME) e na Faculdade de Odontologia da Universidade
de São Paulo.
Para o perfeito funcionamento das pregas vocais, são necessárias algumas
condições fisiológicas estabelecidas. Dessa maneira, chamou-nos a atenção o
relato de Hiroto (1966) que, de forma simples e objetiva, afirmou que a presença de
uma camada de muco sobre a prega vocal é elemento fundamental. Sem esta
secreção mucosa não ocorreria a vibração das pregas vocais.
Considerando, portanto, que a camada de muco não é apenas um simples
estado fisiológico (umidade da mucosa), mas a própria condição de vibração,
justificar-se-ia a orientação para o aumento de ingestão de água.
Acreditamos que a compreensão dessa questão levantará uma outra: a
insuficiente hidratação (e a conseqüente inadequação da vibração da prega vocal)
seria suficiente para o aparecimento da fadiga vocal?
Este trabalho pretende esclarecer essas questões, para que se tornem mais
efetivas as orientações fisiológicas realizadas pelos fonoaudiólogos àqueles
profissionais que fazem uso constante da voz e que necessitam conservá-la.
MARCO TEÓRICO
A partir de duas colocações a respeito da camada de muco, procuraremos
analisar se a desidratação seria suficiente para justificar o desenvolvimento da
fadiga vocal.
Hirano (1997) em seu livro “Exame Videoestroboscópico da Laringe” , cita
Hiroto (1966), o qual afirmou que um elemento importante da estrutura da prega
vocal é uma camada adicional de muco externa a ela. Numa referência comparativa,
seria como uma cobertura de muco sobre a prega vocal, sem a qual esta não
poderia vibrar.
Mais tarde, Behlau & Pontes (1995) afirmaram que, em condições normais, a
camada de muco tem a função de facilitar o deslize do ar transglótico pelas paredes
laríngeas com o mínimo de atrito.
Haji e cols. (1992) reforçaram essas duas colocações ao demonstrar, a partir
de uma experiência de produção de voz artificial usando laringes caninas recém
dissecadas, que a qualidade vocal ficou visivelmente deteriorada quando as pregas
vocais ressecaram.
Sabemos que a produção da secreção de muco ocorre na região periférica
da prega vocal: porção superior, inferior, anterior e posterior da borda da prega
vocal, e que, com a vocalização, as pregas ventriculares (também denominadas
bandas ventriculares) eliminam maior quantidade de secreções porque apresentam
um grande número de glândulas, onde as secreções se originam até alcançarem a
prega vocal, possibilitando, dessa maneira, a sua vibração.
Haji e cols. (1992) relataram, nesse mesmo estudo, a deterioração da
qualidade vocal em pacientes idosos que se queixaram de rouquidão grave, devido
às pregas vocais secas, provavelmente em função da atrofia das glândulas
laríngeas.
Um fator importante relacionado à camada de muco é a viscosidade das
secreções. O regulamento homeostático da distribuição do líquido corporal ocorre
através do Sistema Nervoso Autônomo, determinando uma secreção basal
contínua, ou espontânea, que confere uma umidade constante à mucosa bucal,
faríngea e laríngea. Isto ocorre pela ação da acetilcolina que é liberada em
pequenas quantidades nas terminações parassimpáticas sem a necessidade de
estímulos.
Contudo, a qualidade e o fluxo das secreções mudam constantemente, em
função da pressão hidrostática e osmótica. Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994),
observaram que a viscosidade da água pura é de 0,01 poise (P) e que a
viscosidade do tecido da prega vocal é muito alta, variando de 0 a 10 P.
Fisiologicamente, para que ocorra a mudança na viscosidade das secreções, é
necessário que a entrada de fluido afete a quantidade de água no sangue,
produzindo mudanças no conteúdo dos tecidos e, assim, ativando a ação osmótica.
Com isso, o maior consumo de líquidos de baixa viscosidade tende a diminuir a
viscosidade do tecido. Do mesmo modo, nas condições de baixa hidratação, há
uma extração de fluidos dos tecidos e o aumento da viscosidade.
A partir de observações empíricas, Verdolini-Marston e cols. (1994)
relataram que o tratamento de hidratação pode contribuir para a regressão das
lesões na prega vocal, levando a uma melhora das disfonias, acompanhada
demaior facilidade de fonação. Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994)
desenvolveram seu trabalho a respeito da hidratação enfocando o aspecto da
viscosidade. Os autores consideraram duas hipóteses: a primeira seria que o nível
de hidratação afeta inversamente a viscosidade do tecido da prega vocal, ou seja,
quanto maior a hidratação, menor a viscosidade, e quanto menor a hidratação,
maior a viscosidade das secreções. Sataloff (1991), por meio de sua prática clínica,
com profissionais da voz, observou que as secreções abundantes e finas
(secreções menos viscosas) são benéficas para os cantores, confirmando as
conclusões dos autores citados anteriormente.
A segunda hipótese seria que o PTP (nível de pressão de fonação), ou seja,
a pressão subglótica mínima necessária para iniciara sustentação da oscilação da
prega vocal, é diretamente proporcional à viscosidade do tecido da prega vocal.
Necessitamos de maior PTP quando ocorre uma maior viscosidade e uma menor
PTP quando ocorre uma menor viscosidade.
Observamos, a partir do estudo dessas hipóteses, que o nível de hidratação
deve regular a viscosidade e, indiretamente, o PTP. Nos tratamentos de hidratação
visando uma menor viscosidade das secreções da prega vocal, tem-se uma menor
PTP e, conseqüentemente, uma fonação mais fácil. Da mesma forma, podemos
utilizar o raciocínio inverso: uma menor hidratação causando maior viscosidade, e
uma maior PTP gerando maior esforço fonatório.
Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994) afirmaram que, não só a entrada de
fluido por via oral, como também, a umidade ambiental e a ação dos medicamentos
atuam sobre as qualidades das secreções. Esses fatores foram enfatizados,
também, nos trabalhos de Sataloff (1991) e Thompsom (1995).
Elliot (1995) desenvolveu um trabalho, com 10 sujeitos, partindo da premissa
de que o aquecimento vocal produz uma elevação da temperatura, o que acarretaria
um aumento do fluxo sangüíneo no músculo e a conseqüente diminuição da
viscosidade da prega vocal, o que induziria a queda do PTP. Os resultados desse
trabalho não confirmaram a ação do aquecimento vocal sobre o PTP, pois, em sua
amostragem, isso ocorreu de forma inconsistente, variando de sujeito a sujeito,
apesar de todos terem sentido e relatado nítida melhora nos padrões vocais, após o
aquecimento.
Elliot (1995) observou que a viscosidade não é um fator dominante sobre o
PTP, apesar desupor que a ação da viscosidade pode atuar sobre o mesmo
influenciando o pitch.
Os achados de Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994), concordante com
essa hipótese, são mais claros na demostração de que a hidratação promove maior
diferença na diminuição do PTP dos pitchs altos, facilitando a fonação.
Alguns medicamentos atuam sobre o Sistema Nervoso Autônomo
acarretando modificações na endolaringe e alterações vocais. A maioria dessas
mudanças ocorre de forma transitória e revogável. Nesse sentido, é necessário ter
conhecimento do uso desses medicamentos para que se possa orientar sobre os
cuidados da voz durante a utilizaçãodos mesmos.
Dentro desses grupos farmacológicos, os agentes simpaticomiméticos são
prescritos por seus efeitos descongestionantes, uma vez que sua ação primária é
vasoconstritora.
O Sistema Nervoso Simpático, quando estimulado, provoca algumas
reações sistêmicas, como taquicardia (aceleração das batidas do coração),
aumento da pressão sangüínea (pela vasoconstrição), mudança do fluxo sangüíneo
e diminuição da salivação e das secreções das glândulas. Em estado de susto, por
exemplo, qualquer pessoa apresenta sintomas como taquicardia, rosto pálido e
garganta seca pela ativação simpaticomimética.
Com relação à esses efeitos sistêmicos, a ação dos agentes
simpaticomiméticos, altera a lubrificação da produção das secreções por meio da
inibição, causada, parcialmente, pela redução do fluxo sangüíneo e pelo seu efeito
direto sobre as glândulas. Como o nível de água, componente principal dessas
secreções, sofre redução em relação ao componente do muco, as secreções se
tornam mais viscosas.
A medicação tópica sob a forma de sprays, utilizada diretamente sobre as
pregas vocais, determina um ressecamento excessivo, tornando mais viscosas as
secreções, que adere ainda mais à endolaringe, provocando uma diminuição da
lubrificação das pregas vocais como um todo.
De acordo com Sataloff (1991) e Thompson (1995), alguns medicamentos,
como anti-histamínicos, anti-hipertensivos, diuréticos, hormônios e os inaladores
com esteróides (uso comum em casos de asma), causam ressecamento das
pregas vocais.
Os agentes umidificadores, ao contrário, são benefícios, pois induzem a
umidade da mucosa da laringe com a maior entrada concomitante de fluidos.
Um dos expectorantes comumente utilizado, denominado Guaifenesin,
aumenta as secreções mais finas da mucosa. E o mecanismo da ação produz a
redução da adesividade das secreções.
Esses estudos mostram a importância da lubrificação e da hidratação na
alteração da viscosidade.
Behlau & Pontes (1994) relataram que as modificações na camada de muco
reduzem as condições de ocorrência do fenômeno de Bernouilli1. Portanto, as
forças que atuam na camada mucosa das pregas vocais não seriam uniformes,
ocorrendo um distúrbio do ciclo vibratório, gerando alteração na qualidade vocal,
ataques bruscos, sensação de ardor e pigarros ao falar.
Haji e cols. (1991) reforçaram essa posição, observando que, com a
desidratação da prega vocal, ocorre um aumento da rigidez, o que impede a
capacidade de vibração.
Thompsom (1995) também afirmou que os agentes farmacológicos
produzem mudanças fisiológicas, diminuindo a lubrificação endolaringea, que
acarreta um aumento da fricção entre as pregas vocais, predispondo-as a
mudanças traumáticas.
Discorrendo sobre as deficiências de lubrificação, Sataloff (1991) relatou que
essas podem causar irritação e tosse seca, resultando em uma leve inflamação. A
tosse seca está associada à vários fatores, como desidratação, atmosfera seca,
respiração bucal e terapêutica anti-histaminica.
Portanto, observamos que os autores concordam que ocorre modificação na
vibração das pregas vocais em situação de desidratação.
O estudo das fadigas vocais têm sido alvo de várias publicações, não
havendo, ainda, uma conclusão consensual em relação às suas causas, aos
sintomas e à sua fisiologia.
Vários estudiosos têm se debruçado sobre os diversos aspectos da fadiga
vocal em cantores, atores, professores e outros profissionais que fazem o uso
constante da voz.
Apesar da utilização, em pesquisas recentes, dos avanços tecnológicos,
como a análise acústica e a videoestroboscopia, observamos a inexistência de um
consenso sobre esse assunto.
 A fadiga vocal caracteriza-se por vários sintomas, como cansaço, dor,
ardor, garganta seca, tensão da musculatura laríngea, região do pescoço,
mandíbula e tórax, rouquidão progressiva sem lesões na prega vocal, alteração da
 
1 Efeito de Bernouilli é definido como uma ação de sucção das pregas vocais, uma em direção à
outra, causada pela velocidade do ar que passa entre as pregas aproximadas, gerando diferença de
qualidade vocal, restrição da extensão do pitch, esforço fonatório no aumento ou
manutenção do volume vocal e fadiga corporal.
Alguns autores partiram do pressuposto de que a intensidade vocal é o fator
determinante da fadiga vocal, ponto de vista defendido principalmente por Holbrook
(1974).
Sander e Sharf (1973) relataram que o aumento da intensidade não causa
mudanças vocais significativas, mas que é o aumento do pitch, principalmente o
alto, que determina o desenvolvimento da fadiga vocal. Esses dados estão em
conformidade com os estudos de Kitch (1994), Linville (1995), Stemple (1995).
Colton e Casper (1996) consideraram que os extremos da extensão do pitch
(altos e baixos) são os fatores de desenvolvimento da fadiga vocal, pois estes
geram tensões nos músculos laríngeos. Sander e Ripich (1983) completaram,
comentando que ocorre, também, interferência na musculatura respiratória.
Por outro lado, Eustace (1996) concluiu em seu trabalho, que não há
nenhuma relação entre pitch anormal e fadiga vocal.
Nessa apreciação, a maioria dos pesquisadores enfatizaram o pitch como
fator importante da fadiga vocal.
Em relação à tensão muscular, Kouffman (1988) observou que, em
profissionais da voz, a tensão geral dos músculos esqueléticos e, especificamente,
dos músculos laríngeos, do pescoço e mandíbula, envolvidos na função da fonação,pode gerar alteração de pitch, além de interferir no controle respiratório. O autor
propôs a mudança da denominação clássica de “Miastenia Laringea” para
“Síndrome de Fadiga e Tensão Laríngea” , colocando ênfase na tensão muscular
como principal fator da fadiga.
Novak (1991), Gotaas (1993) e Kitch (1994), realizaram trabalhos junto a
atores, professores e cantores, respectivamente, e também apontaram a questão
da alteração da tensão muscular, mas enfatizaram os dados subjetivos,
considerando a tensão psicológica e/ou situações de ansiedade como
desencadeamento da fadiga vocal.
Greene (1983) e Koufman (1988) relataram alteração na qualidade vocal com
a presença de soprosidade. Greene acredita que ocorre um enfraquecimento dos
 
pressão em que verificamos a união das pregas vocais.
músculos Tireoaritenoideos, decorrente do abuso vocal ou da tensão dos músculos
laríngeos, o que levaria a um leve arqueamento das pregas vocais, permitindo o
escape do ar. Stemple (1995) acrescentou que, com a falta do fechamento da glote,
o indivíduo aumenta o fluxo aéreo para tentar manter a fonação e,
conseqüentemente, aumentar a tensão laríngea, formando-se, assim, um círculo
vicioso.
Em trabalhos recentes com o uso da videoestroboscopia, Stemple (1995) e
Eustace (1996), encontraram alta incidência de fendas glóticas (60%) após uma
tarefa vocal fatigante, confirmando, assim, a soprosidade que Greene (1983) e
Koufman (1988) haviam observado somente na análise perceptual.
Stemple (1995) relatou que as fendas glóticas anteriores foram provocadas
por uma tensão na musculatura laríngea pelo contínuo enfraquecimento muscular.
Linville (1995), em seu trabalho com falantes normais sem queixa de fadiga vocal,
verificou que apenas um indivíduo desenvolveu fenda glótica, causada, talvez por
fadiga muscular, e concluiu, por hipótese, que os ajustes laríngeos usados após a
fonação em alta intensidade progrediram para fadiga, desenvolvendo maior gap
glótico .
O autor encontrou alta incidência de fendas glóticas anteriores (60%), e
sugeriu que esse tipo de fenda poderia ser um sinal diagnóstico de fadiga vocal.
A maioria destes autores consideram a natureza da fadiga vocal de ordem
miogênica, observando a alteração dos músculos laríngeos, o enfraquecimento dos
músculos Tireoaritenideos e a presença das fendas. Outros, ainda, relatam origem
neurogênica, pela presença de paresia dos músculos laríngeos.
Kitch (1995), constatou que os fatores biomecânicos da prega vocal podem
contribuir para desenvolver fadiga vocal, pois a cobertura da prega vocal possa ser
afetada pela tensão da fadiga e o desequilíbrio dos fluidos, que podem conduzir a
mudanças nas características vibratórias, com perda da freqüência e amplitude da
onda mucosa. Cautelosamente, indicou a necessidade de maiores estudos e
pesquisas em relação a esse aspecto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo inicial deste trabalho foi comentar os aspectos fisiológicos que
justificariam a orientação do aumento de ingestão de água como fator importante da
hidratação das pregas vocais, e inibir o aparecimento da fadiga vocal. Durante o
desenvolvimento do trabalho, percebi que alguns tópicos importantes
complementaram e acrescentaram informações fundamentais para a compreensão
desse tema, levando a uma mudança da proposta original do trabalho.
Acreditamos que os fonoaudiólogos necessitam da compreensão básica da
fisiologia para, a partir disso, entenderem a fisiopatologia, além de poderem obter
um diagnóstico diferencial e uma orientação terapêutica mais adequada e eficiente.
Viola (1997), em seu trabalho, constatou a existência de uma grande
preocupação com os cuidados vocais entre os profissionais da voz. Muitos deles,
porém, seguem recomendações feitas por familiares e colegas (61,4%), uma vez
que estão atentos mais à funcionalidade e praticidade do que nas explicações
científicas.
Por que existe esse distanciamento com as nossas orientações? Talvez, com
esse questionamento obrigue-nos a uma reflexão sobre a forma das nossas
orientações.
A praticidade ou a facilidade do entendimento fisiológico devem permear a
conduta terapêutica, sem perder de vista, o parâmetro científico que norteia essa
prática.
Considerando a idéia da aproximação da teoria à prática fonoaudiológica,
devemos deixar a tendência de desenvolver somente a “praxis”, transformando a
orientação, muitas vezes, em uma “receita”.
Pelos estudos realizados, acreditamos que a condição de hidratação é uma
orientação eficiente, que atua de forma preventiva e terapêutica, uma vez que em
condições inadequadas podem manter ou gerar alterações vocais.
Para que um trabalho terapêutico se desenvolva com sucesso, o trabalho
inicial deve ser efetivado na anamnese ou no transcorrer do atendimento
fonoaudiológico. Referências em relação à quantidade de água consumida
diariamente, à condição do meio ambiente (seco, úmido ou agradável), ao modo
respiratório (bucal ou nasal) e aos medicamentos utilizados, são dados
importantíssimos para uma orientação preventiva e eficaz.
Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994) e Elliot (1995) mostraram em seus
trabalhos, a modificação positiva e significativa da qualidade da viscosidade agindo
sobre o nível de PTP, resultando assim, em uma fonação mais fácil. É importante,
também, o levantamento dos dados subjetivos da amostra do trabalho de Elliot
(1995), em que todos os sujeitos referiram melhora nos padrões vocais após o
aquecimento vocal. Apesar da subjetividade, o dado deve ser considerado, pela
unanimidade das respostas. É fato que houve uma modificação proprioceptiva
significativa, mesmo sem os dados mais objetivos.
Levando-se em conta que o pitch anormal é considerado fator importante no
desenvolvimento da fadiga vocal, e que ocorre uma queda do PTP em pitch alto na
condição de hidratação, como demonstraram os estudos de Verdolini-Marston e
cols. (1990 e 1994) e Ellito (1995), acreditamos que a orientação da hidratação
facilita a fonação em pitch alto, retardanddo, conseqüentemente, a fadiga vocal.
A ideía de que a condição de desidratação pode desenvolver fadiga vocal,
encontra suporte em Kitch (1995), que considerou o desequilíbrio dos fluidos como
fator desencadeante, pela mudança das características vibratórias da prega vocal.
Existe uma forte tendência a considerar sua causa de ordem miogênica.
Neste sentido, o aquecimento vocal atuaria de forma mais abrangente, pois ocorre
um trabalho muscular preparatório, levando a um aumento do fluxo sangüíneo e das
secreções, diminuindo a viscosidade e, conseqüentemente, uma diminuição do
esforço fonatório, gerando menor grau de tensão laríngea.
Após o desenvolvimento desse trabalho, concluímos que a hidratação e o
aquecimento vocal podem prevenir e/ou retardar a fadiga vocal devendo fazer parte
da orientação fonoaudiológica.
Este trabalho destaca a importância do trabalho vocal e as orientações em
relação à hidratação e suas conseqüências. Algumas questões abrangentes
puderam ser esclarecidas por meio da revisão da literatura, outras mais
específicas, requerem, ainda estudos posteriores, que promovam uma prática
fonoaudiológica mais efetiva e consciente.
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