LUCINDA FELICIO BASTOS

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1 - Registro ANS
321869
3 - Nº Guia Principal
4 - Data da Autorização
31/12/2017
5 - Senha
45580077
6-Data Validade da Senha
31/12/2018
7 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
Dados do Beneficiário
8 - Numero da Carteira
32250001-032
9 - Validade da Carteira
31/03/2018
10 - Nome
LUCINDA FELICIO BASTOS
11 - Cartão Nacional de Saúde
7068061811
12-Atend. a RN
NÂO
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora
84078537715
14 - Nome do Contratado
JORGE GUILHERME V DE MORAES
15 - Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 
CRM
17 - Número no Conselho
52426020
18-UF
RJ
19-Código CBO
223605
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Caráter do
Atendimento
E
22- Data da Solicitação
26/12/2017
23 - Indicação Clínica
GUIA AUT. PELO DEMES REF. AOS MESES DE JANEIRO A DEZEMBRO ANUAL /2018- 3x POR SEMANA - DKRAEF
24- Tabela 25- Código do Procedimento 26- Descrição 27- Qt.Solic. 28- Qt.Autoriz.
1- 98 69050429 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO DOMICILIAR PGI 150 150
 2-
3- 
 
 
 
 
 
 
 
5-
4-
Dados da Solicitação /Procedimento e Exames Solicitados
Dados do Contratado Executante
29- Código na Operadora
3732147000164
30 - Nome do Contratado
DRA KATIA REUSCH ASSIST. E EMERG. FAMILIAR
31- Código CNES
Dados do Atendimento
32-Tipo Atend.
 
33 - Indicação de Acidente
9
34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atend.
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 46-Valor Unitário-R$ 47-Valor Total - R$
1- a 
40-Código do Procedimento
2-
3-
4-
5- 
 
 
 
 
 
 
a
a
a
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41-Descrição 45-Red. / Acresc.
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 52-Cons Prof 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional
56-Data e Assinatura de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-____/____/____ ____________________
2-____/____/____ ____________________
3-____/____/____ ____________________
4-____/____/____ ____________________
5-____/____/____ ____________________
6-____/____/____ ____________________
7-____/____/____ ____________________
8-____/____/____ ____________________
9-____/____/____ ____________________
10-____/____/____ ____________________
58 - Observação
59 - Total Procedimentos R$ 60 - Total Taxas e Aluguéis 61- Total Materiais R$ 62 - Total de OPME R$ 63-Total Medicamentos R$ 64-Total Gases MedicinaisR$ 65 - Total Geral da Guia R$
66 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
____/____/____ ___________________________________
67-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68- Data e Assinatura do Prestador Executante
____/____/____ ___________________________________
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
455800772-Nº
31/12/2017
Projeto PROSAO [1] PHA [2] Diabetes [3] PROPAD 
 [4] ZeroNic [5] ReeduCAC
[0]Trabalho [1]Trânsito [2]Outros [9]Não Acidente