Processo de Cicatrização de Feridas

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Patologia 27/10
Todo processo de cicatrização só vem após um processo de inflamação.Se houve destruição ,necrose,consequentemente o processo inflamatório para eliminar agentes agressores e cels mortas,a ultima etapa da inflamação é induzir o processo de reparo tecidual .Esse reparo pode ser regeneração ou cicatrização .Na regeneração volta tudo o que era antes e na cicatrização ocorre substituição de céls mortas por tecido conjuntivo pois a capacidade de regeneração não foi suficiente para preencher todo o espaço ou porque atingiu membrana basal comprometendo o estroma ou porque aquelas céls não tem mais capacidade de multiplicação.Se o tecido tiver capacidade de regenerar ainda ocorre multiplicação das céls mortas mas não o suficiente para preencher todo o espaço formando uma cicatriz(preenchimento por tecido conjuntivo).
O principal tec conjuntivo envolvido: são as fibras de colágeno, esse é o motivo da marca, deformação do tecido original diminuindo sua função e morfologia (formato).
A matriz extracelular dá sustentação a todos os tecidos e por isso tem q ter síntese dessas proteínas q fazem parte do processo de cicatrização. Geralmente ocorre remodelagem do tecido conjuntivo e seus constituintes e depósito de colágeno dando resistência na ferida.
Uma ferida cicatrizada nunca rompe no ponto de cicatriz, pois este local tem muito mais resistência.
Inflamação(formação de tecido de granulação(deposição de matriz extracelular(remodelação
A formação do tecido de granulação é muito importante pois é neste momento q há sensação clinica de coçar e porque há muita atividade mitótica naquele momento,pois tem q proliferar fibroblastos pois é este q faz depósito de colágeno .Ocorre formação e multiplicação de capilares para oxigenar e nutrir as céls q estão se multiplicando e deve haver matriz extracelular para sustentação.
A natureza da ferida pode ser de 1° ou 2° intenção 
Uma ferida com a membrana basal atingida compromete a capacidade de multiplicação de tecido, essa ferida é preenchida por hemorragia e por células inflamatórias. Essas céls inflamatórias estão ali para remover o agente agressor, remover o tecido morto e remover as hemácias. Após o preenchimento da ferida pelo coágulo (processo inflamatório) ocorre a desidratação do coágulo (crosta ).Essa crosta vai sendo gradativamente expulsa daquele tecido e embaixo dela vai sendo reconstituído o q foi perdido.Para fazer essa reconstituição ocorre multiplicação de céls parenquimatosas mas elas não são suficientes para preencher todo o espaço .Será necessário fibroblastos e neovascularização .Porém os fibroblastos só chegam após indução química de uma subst liberada pelos macrófagos .Os macrófagos atraem e liberam os mediadores químicos q atraem os fibroblastos .Os fibroblastos chegam no local e começam a se multiplicar ,eles só chegam após a remoção e a resolução daquele processo .É por isso q em um processo inflamatório agudo a cicatrização só se inicia após a redução da inflamação ou regeneração.
No processo inflamatório crônico como os macrófagos estão presentes desde o início pode ocorrer paralelamente a inflamação e a cicatrização .
Em 2 semanas a ferida estará cicatrizada com uma cicatriz q mantém naquele local a forma e a função diferente do q era antes,dependendo de onde a cicatriz esteja perde-se Tb a elasticidade .
1° intenção :Ferida limpa,sem contaminação com bordos cirúrgicos aproximados ,recomendável para os processos cirúrgicos 
A cicatrização por 2° intenção tem as mesmas etapas q a da 1° intenção. A cicatrização de 2° intenção ocorre quando ocorrem lesões maiores, a destruição tecidual é grande 
No infarto cutâneo, por exemplo, podem-se observar na úlcera, varizes, úlcera de pacientes diabéticos (falta de oxigenação) são lesões muito grandes e de difícil cicatrização. Abscessos, grandes feridas, queimaduras extensas (2° e 3º graus ).As etapas são as mesmas porém tudo demora mais pela quantidade maior de tecido morto.
Coágulo rico em fibrina na superfície da ferida (inflamação muito mais intensa(muito tecido de granulação.
A cicatrização por segunda intenção ocorre com qualquer ferida contaminada.As mordidas (animal ou humana) ocorre introdução de bactérias profundamente não sendo aconselhável a sutura para não incubar bactérias.Outra situação é quando em um ferimento profundo a pessoa não vai ao médico para suturar,no dia seguinte ocorre edema ,a ferida bastante aberta.A pessoa vai ao médico após 6 horas do ocorrido ,o médico não irá suturar devido a contaminação.Caso a sutura seja feita ocorrerá um grande abscesso (incubação de bactérias – “meio ágar sangue de 36° graus” ).Para se suturar,neste caso,deve-se antes fazer uma debridação (raspagem) + antibiótico + anti inflamatório ).Essa debridação Tb pode ser feita com água,sabão e escovinha..
Nos processos inflamatórios crônicos Tb pode levar a cicatrização por segunda intenção,devido ao tempo da cicatrização.
Em um paciente queimado a lesão é muito grande e o organismo não dá conta de remover todo o tecido morto sozinho e por isso terá q ocorrer debridação da ferida todos os dias (a cicatrização será “de dentro para fora “)
Granuloma: processo inflamatório crônico. A região tem células epitelióides e células gigantes q pode ser por corpo estranho ou não. 
 tecido de granulação : processo de cicatrização.Etapa onde ocorre angiogênese e proliferação de fibroblastos 
O granuloma pode ter tecido de granulação.
Em um acidente de moto, por exemplo, não é feito sutura por não haver pele .Deve-se lavar a ferida para remover grãos de areia evitando o granuloma por corpo estranho.Gradativamente esse corpo estranho pode ser expulso mas demora.Ocorra a formação de um nódulo(cápsula ao redor) e o corpo estranho vai sendo expulso .
1° intenção em até 5 dias já tem tecido de granulação
2° intenção + de 5 dias para aparecer o tecido de granulação.
As etapas são as mesmas: repitelizar o tecido cutâneo q foi perdido (desidratação do coágulo (após minimizar o processo inflamatório os fibroblastos serão atraídos q chegarão àquele local-(induzirão a neovascularização para oxigenar o tecido.É por isso q a cicatrização de 2° intenção pode levar até meses para finalizar.
A principal dif entre a cicatrização de 1 e 2 intenção:
Tec de granulação na 2° intenção é muito mais evidente e mais intenso.Na 2° intenção tem muito mais tecido de granulação,a coceira é mais intensa .É a angiogênese q provoca a coceira.A contração da ferida de 2° intenção é muito maior .Os fibroblastos adquirem força,adquirem actina e se transformam em miofibroblastos.Essa força é para aproximar as bordas da ferida (contração da ferida) q muito evidente na 2° intenção.
2° intenção :ferida é maior ,tecido de granulação mais intenso e evidente ,contração e deposição de colágeno é muito mais intensa para preencher maior espaço,a contração da ferida é extremamente evidente,maior reação inflamatória..
Em ambas as cicatrizações pode ocorrer a formação de quelóides.
O sol deixa a cicatriz escura pois os melanócitos servem como defesa e o pigmento produzido é para proteção.Na cicatrização aquele área fica desprotegida,os melanócitos vão para o local tentar proteger contra os raios solares ,produzem muita melanina e é por isso q escurece a cicatriz.
Muitas vezes quando se sutura uma ferida deixa-se um espaço aberto para drenagem,pois evita-se a formação de abscesso .
Fatores q interferem na cicatrização:
(fatores locais:infecção.Ela retarda a cicatrização porque mantém o processo inflamatório.Tem q eliminar o agente infeccioso.
(fatores mecânicos: áreas de articulação.Os movimentos atrapalham a cicatrização.Por isso muitas vezes deve-se imobilizar a área afetada
(corpos estranhos:fios de sutura,cacos de vidro,areia,cistos,massa odontológica.Esse corpo estranho mantém o processo inflamatório em atividade atrapalhando a cicatrização
(tamanho,localização e tipo de ferida:corte com bisturi é diferente de ferida dilacerada,o local da ferida vaidiferir a na forma de cicatrização,qual o tipo de ferida ? a ferida é cortanta,perfurante...
(fatores sistêmicos:interferem em todo o processo de cicatrização e não somente localmente.Ex pac desnutrido tem cicatrização mais lenta pois tem baixa de prot (colágeno....),vit C também interfere na síntese do colágeno.
(fatores metabólicos:Ex diabetes melito.A cicatrização é lenta pois o sangue é mais viscoso e ocorre lentidão para q as céls inflamatórias cheguem ao local levando a maior possibilidade daquele local ser infectado .Quanto mais tempo demora a chegada das céls inflamatória ao local mais contaminação bacteriana ocorre.Além disso o diabético tem muito glicose no sangue o q é substrato para bactéria .A lentidão vascular Tb leva a hipóxia q interfere no processo de cicatrização,pois as céls q teriam q se multiplicar para substituir as céls mortas não conseguem fazer isso devido a peq quantidade de oxigênio.
Ex: escaras ou úlceras de decúbito.Ocorre hipóxia por compressão q leva a necrose e esta leva ao processo inflamatório.A ferida fica bem vermelha e depois a região fica negra ,após isso ela ulcera.
(fatores hormonais:Os glicocorticóides interferem na cicatrização por interferir na síntese de colágeno e minimizar as céls inflamatórias levando a infecção.O glicocorticóide retarda a cicatrização.
Formas inadequadas de cicatrização:
(descência da ferida:cicatrização de uma ferida cirúrgica em q os pontos romperam ou quando no processo final de cicatrização faz-se um esforço muito grande e ocorre rompimento da região (cesariana).Pode acontecer Tb qd se tem uma reação alérgica ao ponto (descência de sutura)
(ulceração:úlcera com padrão típico do processo inflamatório ,ela tem bordo elevado ,área central de necrose ,difícil cicatrização .Essas úlceras podem estar em cavidades internas também (gástrica,duodenal,cavidade oral).A úlcera de maléolo (joanete) Tb é um exemplo.
(formação excessiva dos componentes do reparo levando a cicatrização hipertrófica e quelóide .São depósitos de colágeno excessivo em feridas cutâneas (marca da vacina BCG).O quelóide é uma cicatrização cutânea elevada e brilhante.Principalmente asiáticos e negros.O quelóide não aparece em todo o corpo.
A cicatrização hipertrófica pode diminuir com o tempo,isso não ocorre com o quelóide.
Quem tem facilidade para formar quelóide não é aconselhável fazer cirurgia estética.Algumas pessoas usam uma injeção de colagenase para destruir o colágeno mas não soluciona o problema pois vai fazer um trauma físico q vai induzir o processo inflamatório q irá depositar novo colágeno.
(tecido de granulação exuberante:pode ocorrer em humanos porém é mais evidente em cavalos 
(contraturas:lesões principalmente em mãos onde perde-se a flexibilidade.
(cirrose hepática:fibrose generalizada do fígado pois tem grande capacidade de regeneração (alcoólatra,pac cardíaco crônico ,hepatites B e C.).Os hepatócitos são substituídos por tecido fibroso(lóbulo de regeneração),pode ocorrer proliferação dos ductos biliares nesta fibrose pela perda de capacidade hepática na tentativa de reverter o processo.
Em algumas lesões o organismo recupera o tecido lesado através da regeneração.Essa regeneração só ocorre se o tecido tiver capacidade de multiplicação (células lábeis e células estáveis).
A cicatriz nos órgãos internos é chamada de fibrose .(ex. fibrose gástrica,hepática,renal,cardíaca).Todo tecido perene ou permanente não possui capacidade de multiplicação e independente do tamanho da lesão ele vai cicatrizar ou no caso dos órgãos internos,vai fibrosar.
Alterações do crescimento celular
Processo de adaptação em resposta a uma agressão.Uma delas é a neoplasia.Para q a cél se adapte a nova situação ela reduz de tamanho ou aumenta de tamanho ou modifica sua função.As alterações do crescimento celular são em número e diferenciação.Se uma cél aumenta sua multiplicação ela diminui sua especialização
Quando se retira o estímulo a cél volta ao normal mas se não retirar o estimulo esta cel pode se adaptar por aumento de demanda funcional ,aumentando seu tamanho(capacidade de trabalho) ou seu numero de céls (capacidade de trabalho).
Aumento de Tamanho(hipertrofia
Aumento em Número(hiperplasia 
Quando se reduz a função ocorre redução de tamanho e número.
Diminuição de tamanho:hipotrofia (atrofia)
Diminuição em número:hipoplasia.Para q isso ocorra deve acontecer a apoptose 
Quando a cél esta em um ambiente hostil ela tem q se adaptar para não morrer,esse é o caso da metaplasia(mudança).É um tecido mais resistente .
(alteração do volume celular: a cél aumenta ou diminui de tamanho(hipertrofia e hipotrofia).O mesmo tecido pode ter hiperplasia e hipertrofia ou hipotrofia e hipoplasia
(alteração da taxa de divisão:a cel se multiplica ou deixa de se multiplicar
(alteração em sua diferenciação:especialização (pode levar ao câncer)
(displasia:multiplicação das céls e alteração de sua função (crescimento imperfeito).
(neoplasia: cel nova,dif da original e dif entre elas.Não é processo adaptativo.È a alteração de crescimento celular com perda dos mecanismos de crescimento.
(agenesia:ausência de determinado tecido ou órgão q pode ser total ou parcial.Ex.falta um segmento do intestino,ausência completa de baço,acardia( ausência de parte do coração)
(ectopia:orgão em posição anatômica incorreta.Congênita
(distrofia:posição anatomia incorreta por condições adquiridas.Foi movimentado por alguma razão.
*hipertrofia:aumento dos constituintes celulares ,organelas e constituintes estruturais gerando aumento de volume celular.Pode ser patológica (cardíaca por hipertensão arterial para combater resistência vascular periférica,doenças de chagas q danifica a musculatura cardíaca) ou fisiológica(demanda funcional –malhação,cérebro,útero gravídico,mama durante aleitamento e na TPM).
A hipotrofia(atrofia)corresponde a redução dos constituintes celulares gerando a diminuição do volume celular.Pode ser fisiológica ou patológica 
*fisiológica:
(quando pára de malhar a musculatura volta ao normal
(perda do estimulo endócrino :menopausa
(envelhecimento
*Patológica:
(quando se imobiliza um membro do corpo um deles sofre atrofia e o outro hipertrofia,
(a perda de inervação como na poliomielite ,em traumas e na aplicação incorreta de injeção
(Quando ocorre diminuição da circulação a cel para não morrer diminui seu tamanho 
(falta de nutrição: por alimentos ou caquexia provocada por câncer ou AIDS
Na hiperplasia tem-se o aumento do número de céls ,pode ser fisiológico ou patológica
*fisiológico:glândulas mamárias durante a gravidez,hormonal na puberdade(crescimento dos seios),compensatório (regeneração hepática)
*patológico:órgãos linfóides,estimulo hormonal excessivo(hiperplasia gengival na gravidez),prótese mal ajustada,próstata aumentada .
Hipoplasia pode ser patológico ou fisiológico.
*Fisiológico 
(menopausa:redução da glândula (apoptose)
(redução do timo (apoptose)
*Patológica
(anemia aplásica:redução dos glóbulos vermelhos e brancos.Relacionados a caso de intoxicação por mercúrio (anemia hipoplásica).
(órgãos linfóides:na AIDS o vírus faz replicação dos linfócitos provocando sua morte e provocando a síndrome de imunodeficiência adquirida
(corticóide :pois reduz céls linfóides .Utilizado para o câncer(diminui cels q se multiplicam rapidamente levando a lesões na pele e mucosas)
(esmalte:na odontogênese quando ocorre período febril elevado por longo período de tempo,por desnutrição,processos infecciosos
Metaplasia:mudança de um epitélio adulto por outro epitélio adulto mais resistente a agressão .A prótese mal ajustada leva a um calo na boca podendo levar a metaplasia ,fumante (ep respiratório q é pseudo estratificado ciliado se torna queratinizado)O pigarro do fumante é porque ele tem q eliminar o muco mas ele não tem os cílios ,o chimarrão leva a metaplasia de esôfago pois o chimarrão é muito quente,pode ocorrer tb com cachimbo.Algunstecidos fazem o seguinte fenômeno: hipertrofia(não solucinou(hiperplasia(não solucinou(metaplasia(não solucionou(displasia(não funcionou(neoplasia.
A metaplasia escamosa:ep glandular se transforma em escamoso.Ex HPV
 metaplasia glandular:ep escamoso se transforma em ep glandular
Na junção gastroesofágica pode ocorrer uma metaplasia ,pois o esôfago tem ep escamoso e o estomago tem ep glandular q é resistente ao ácido clorídrico .pessoas q tem refluxo ocorre retorno do conteúdo gástrico para o esôfago ,isso ocorre por defeito anatômico do esfíncter ou hérnia esofágica.A acidez passa para o esôfago e este se transforma em ep glandular 
Displasia:alteração de crescimento e diferenciação celular onde tem-se redução ou perda 
Da diferenciação celular ocorrendo assim o aumento da multiplicação .Ela pode se originar do processo de metaplasia .Ex displasia mamária(antes da menstruação em q os seios ficam muito inchados e aparecem nódulos palpáveis q podem levar ao câncer,deve-se evitar o anticoncepcional).Pode ocorrer displasia uterina 
Pode ocorrer uma progressão (nem sempre nessa ordem):céls normal sofre estimulo e tem uma mutação genética (hiperplasia (displasia local(tumor in situ (no local)(tumor invasivo(invasão de vasos sanguineos .
A cél maligna tem o núcleo com bordos irregulares ,hiper cromático,ultrapassa a membrana basal e invade tecidos adjacentes 
A cél pode ter características muito semelhantes a cél original (neoplasia benigna)ou ela pode ser totalmente alterada e diferente da cél original (neoplasia maligna – câncer ).O parâmetro de câncer deve ser avaliada em 3 aspectos: clinico ,morfológico (histomorfológico e o aspecto de origem da neoplasia