3ª aula sistematização

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Sistematização do cuidar 1
Profª Ana Maria
 São mensurações relacionadas com a funcionalidade circulatória, respiratória, neural e endócrina do organismo, cujos parâmetros básicos foram estabelecidos em relação à situação considerada padrão de normalidade para que pudessem ser analisados e interpretados. 
 Dentre estes sinais temos temperatura, respiração, pulso, pressão arterial e dor (que será tratada em outro capítulo). 
Definição de sinais vitais; 
 
 Há fatores que podem influenciar os valores dos SSVV, como a temperatura ambiente, a realização de esforço físico, efeitos da doença e dos tratamentos, indicando mudanças nas funções fisiológicas que necessitam de intervenções clínicas. 
 Os SSVV demonstram de forma rápida e eficiente as condições clínicas de um paciente, possibilitando ao enfermeiro relacionar as variáveis fisiológicas a outros achados do exame físico, cuja interpretação determina uma condição de saúde e, portanto, as demandas de necessidades de cuidado de enfermagem.
Atentar-se para os valores considerados padrão ou aceitáveis para a condição de saúde da pessoa; 
verificar a funcionalidade, adequação e apropriação do material a ser utilizado; 
Cada pessoa apresenta seus valores de referência dos SSVV, e ainda podem apresentar alterações devido a sua doença, medicamentos utilizados e idade, dentre outros fatores.
Para verificar os SSVV, o enfermeiro deve:
Atentar-se às condições do ambiente, mantendo-o calmo e com temperatura agradável; 
Garantir a precisão de cada mensuração realizada; 
A interação interpessoal é essencial para manter a confiabilidade e segurança do paciente em relação ao profissional e a realização dos procedimentos; 
 Determinar a frequência de verificação dos SSVV para cada pessoa; 
A mensuração deverá ser fidedigna e exata, pois esta pode determinar a necessidade de vários tratamentos para seu controle;.
 A avaliação dos sinais vitais instrumentaliza a equipe de saúde na tomada de decisão sobre as intervenções. 
 Essas medidas fornecem informações muito importantes sobre as condições de saúde dos pacientes, pois é um método eficiente de monitoramento.
 A finalidade da mensuração dos sinais vitais; 
 É a propriedade fisiológica que mantém as funções do organismo em equilíbrio (por exemplo, a manutenção das concentrações dos gases sanguíneos, a temperatura corporal, a frequência cardíaca, entre outros). A perda da homeostase pode levar o organismo a uma condição patológica (doença) ou, até mesmo, à morte.
A interrelação dos sinais vitais para a homeostase do indivíduo; 
 Todos os mecanismos de controle homeostáticos atuam por meio de feedback negativo, que o sinal que informa o sistema nervoso central sobre determinada alteração no organismo, afim de estabelecer o controle e promover a volta ao padrão normal.
 É denominado negativo porque a alteração inicial é negativada no final do processo, recuperando o equilíbrio.
 Definição de pulso
Pulso é o limite palpável do fluxo sanguíneo percebido em vários pontos do corpo, que possibilita identificar o funcionamento fisiológico básico do sistema circulatório e o desempenho do coração. A cada contração, o coração bombeia um volume de sangue para a aorta, que é chamado de volume de ejeção ou da pulsação, que corresponde a aproximadamente 60 a 70ml. A força de contração para ejeção sanguínea gera um impulso que distende as paredes arteriais, podendo ser sentido nas extremidades periféricas através da palpação (sensação tátil com colocação dos dedos indicador e médio sobre um ponto de referência) das artérias menores contra as proeminências ósseas, o que chamamos de pulso. A frequência do pulso periférico 
A frequência do pulso periférico é a quantidade de pulsações periféricas em 1 minuto. Sua interpretação pode fornecer informações sobre o ritmo, a velocidade dos batimentos cardíacos e as condições das artérias. O produto entre a freqüência cardíaca e o volume ejetado do coração é chamado de Débito Cardíaco (DC). Este mecanismo é regulado por fatores mecânicos, neurais e químicos, mas, quando há uma falha neste equilíbrio, ocorre um aumento do DC e conseqüentemente um aumento da pressão arterial (PA)
 Os principais locais para verificação do pulso são:
 apical, braquial, radial, carotídeo, temporal superficial, ulnar, femoral, poplíteo, tibial posterior e podálico.
 Pulso braquial, Pulso radial, Pulso popliteo (atrás do joelho) ,Pulso da artéria pediosa dorsal, Pulso da artéria tibial posterior, Pulso femural, Pulso da carótida, Pulso temporal.
 Locais de mensuração de pulso
 O adulto em repouso é de 60 a 100 bpm. É variável com a idade e sexo, e é mais rápida nos lactentes, nas crianças e nas mulheres. 
 O paciente deve manter uma única posição para verificação do pulso, pois mudanças posturais causam alterações de frequência do pulso.
Frequência
 É o intervalo regular existente entre um batimento e outro. Uma interrupção nesta regularidade é caracterizada como arritmia, a qual pode influenciar no DC. É confirmada através de exames como o eletrocardiograma e a monitorização especializada por aparelho (Holter). A irregularidade em crianças e adultos jovens é chamada de arritmia sinusal (frequência cardíaca varia segundo o ciclo respiratório – acelera na inspiração e volta ao normal na expiração).
Ritmo
 Demonstra a força do volume de ejeção de sangue contra a parede arterial a cada contração cardíaca. Pode ser caracterizado como: “fino e fraco”, quando há diminuição do volume de ejeção não ocorre o enchimento total e os batimentos ficam indefinidos (hemorragia); “cheio e forte” há o enchimento total dos vasos, considerado o parâmetro de normalidade; “imperceptível”, quando não pode ser ouvido ou sentido.
Força ou amplitude
A percepção do pulso periférico é individual e subjetiva, e a experiência para verificação aumenta de acordo com a capacidade de avaliação clínica do enfermeiro. Assim, uma forma para registrar os valores observados é através da escala de 3 pontos, onde:
0 : ausente 
+ : fraco e fino 
++: normal 
+++ : cheio, célere
 Presença de pulsos periféricos em ambos os lados do corpo, podendo ser verificados concomitantemente. A alteração do pulso em um lado do corpo pode indicar certas doenças, como formação de trombos, vasos sanguíneos aberrantes, cirurgias com comprometimento linfático e dissecção aórtica.
Igualdade:
Os fatores que interferem na freqüência cardíaca
Fatores
Aumentam afrequência
Diminuem afrequência
Praticas de exercícios
Pouco tempo de exercícios
Um atleta condicionado apresentará uma baixa freqüência cardíaca em repouso
Praticas deexercicios
Presença de febre e calor
Hipotermia
Emoções
Elevaçãodo estimulo simpático (dor aguda e ansiedade)
Elevação do estímulo parassimpático (dores graves e relaxamento)
Medicamentos
Epinefrina
Digitálicos, beta-bloqueadores, bloqueadores do cálcio
Hemorragias
Eleva o estímulo simpático
Mudanças posturais
Em pé ou sentado
Deitado
Condições Pulmonares
Precária oxigenação
 Antes de verificar o pulso, o paciente deve manter-se de repouso por pelo menos 5 minutos, não praticar exercícios físicos nos 90 minutos anteriores ao procedimento, solicitar que o paciente não converse durante a verificação e utilizar o último valor aferido para comparação.
 
Técnica de verificação do pulso:
 Salientamos que durante a gravidez ocorre um aumento de 30% a 40% do volume sanguíneo, colaborando para o aumento do volume sistólico, do DC e da frequência de pulso em 10 a 15bpm.
relógio com ponteiro de segundos
Material:
PASSO A PASSO
JUSTIFICATIVA
Higienizar as mãos.
Impedir a infecção cruzada.
Reunir o material.
Organizar e otimizar o tempo de trabalho
Explicar o procedimento para o paciente e a sua finalidade.
Diminuir a ansiedade do paciente e favorecer a colaboração.
Posicionar o paciente deitado, sentado ousemissentado.
Facilidade para palpação arterial
Utilizar a polpa de dois dedos (indicador e médio) juntos e realizar leve compressão sobre uma artériaObter maior sensibilidade.
Não utilizar o polegar, pois o mesmo possui pulsação própria, e pode confundir os valores finais.
Permite avaliar afrequênciairregular com maior exatidão.
Sentir a pulsação e realizar a contagem durante 60 segundos rigorosamente
PASSO A PASSO
JUSTIFICATIVA
Determinar a freqüência, ritmo e amplitude do pulso. Comunicar se forem observadas anormalidades.
Possibilita avaliação correta.
Reposicionar o paciente para posição confortável
Reunir o material e recompor a unidade.
Higienizar as mãos.
Impedir infecção cruzada.
Realizar a anotação no prontuário do paciente.
Assegurar que o procedimento foi realizado e para respaldo legal
 A prescrição de enfermagem deve conter intervenções que possam contribuir de forma real na solução do problema de saúde, com verificação correta do seu ritmo, amplitude, frequência e igualdade, assim como os valores do pulso considerados dentro do padrão de normalidade.
DIAGNÓSTICO REAL
Débito cardíaco diminuído relacionado à freqüência cardíaca alterada evidenciada por freqüência e ritmocardiacosalterados
DIAGNÓSTICO DE RISCO
Risco de sangramento relacionado a efeitos secundários ao tratamento (cirurgia).
DIAGNÓSTICO DE BEM-ESTAR
Risco de sangramento relacionado a efeitos secundários ao tratamento (cirurgia).
 Pressão arterial (PA) é a força exercida pelo sangue sob pressão do coração, contra as paredes laterais da artéria. Sofre influência direta:
Definição de pressão arterial; 
A PA é dividida em:
Pressão Sistólica (PAS): pressão máxima sanguínea percebida no interior da artéria aorta e vasos sanguíneos, durante a contração ventricular esquerda (Sístole).
Pressão Diastólica (PAD): valor da pressão sanguínea final obtida com o relaxamento do coração (Diástole).
  Pressão de Pulso (PP): é a diferença entre a PAS e a PAD, representa a característica pulsátil da circulação sanguínea, reflete o volume de ejeção sanguínea.
 É calculada pela diferença da PAS e PAD, ou seja, PP = PAS - PAD 
  Pressão Arterial Média (PAM): é a pressão que força o sangue no sentido dos tecidos, é uma média de todo o ciclo cardíaco, caracterizada por: PAM = PAD + 1/3 PP
 A PA é expressa em mmHg (milímetros de mercúrio), e seu valor médio é calculado entre o valor médio adquirido em medidas consecutivas, e são separados em sistólicos e diastólicos. Um valor médio considerado padrão é 120 x 80 mmHg, mas a PA é alterada a cada batimento cardíaco, e pode sofrer influência de vários fatores.
 Os parâmetros da pressão arterial:
 Idade: durante a infância, a PA sofre alterações ocorrem de acordo com a idade e o tamanho do corpo. Na idade adulta, o valor médio (120 x 80 mmHg) deve ser mantido, mas este valor aumentará no idoso por redução da elasticidade venosa. 
Gênero: após a puberdade, as mulheres apresentam menor pressão arterial, mas logo após a menopausa, a PA é maior; 
 Etnia: a PA é mais incidente em negros, e acredita-se que seja por fatores genéticos e ambientais. 
 Ritmo diurno: a PA atinge seu pico máximo no final da tarde e início da noite, diminuindo até o início da madrugada.
 Os fatores que influenciam a pressão arterial:
  Peso: maior peso leva a maior PA;
  Exercícios: aumento da atividade aumenta da PA, ao parar, 5 minutos depois volta ao normal; 
 Emoções e estresse: aumento da PA com surgimento de sentimentos como medo, raiva, dor, ansiedade, que estimulam o sistema nervoso simpático, responsável pelo aumento da frequência cardíaca, do DC e da RVP; 
 Medicamentos: podem afetar direta ou indiretamente a PA, principalmente se forem anti-hipertensivos.
 bandeja, 
algodão, 
álcool 70%, 
recipiente próprio para descarte de resíduos,
 estetoscópio, 
esfignomanômetro de coluna de mercúrio ou aneroide, 
fita métrica.
Material:
Sistematização do cuidar 1,Luciana Scatralhe Bueto; Helena Megumi Sonobe;1ª edição ,Rio de Janeiro 2015 SESES.
Referências: