AULA 02 -SISTEMATIZAÇÃO ASSISTENCIA DE ENFEMAGEM CUIDADOS COM A PELE

Prévia do material em texto

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS CUIDADOS COM A PELE
Tópicos:
1. processo de prevenção e cicatrização de feridas
2. semiotécnica da realização do curativo
3. aplicação de calor e frio
4. semiotécnica da aplicação de bandagem
Camadas da pele
	Epiderme	É a camada mais superficial da pele e protege o corpo das agressões externas;
Não possui vasos sanguíneos;
Dá origem aos anexos cutâneos: unhas, pelos, glândulas sudoríparas, e glândulas sebáceas.
	Derme	Localizada entre a epiderme e a hipoderme, é responsável pela resistência e a elasticidade da pela.
Possui vasos sanguíneos e vários tipos de sensores de estímulos.
	Hipoderme	É a terceira e ultima camada da pele, formada basicamente por células de gordura.
Atua como reserva energética e isolante térmico.
Lesões cutâneas primárias
Mácula/ placa
Mudança de coloração da pele plana e impalpável (a coloração pode ser acastanhada, esbranquiçada, bronzeada, purpúrea, avermelhada)
Mácula < 1cm, borda circunscrita
Placa > 1cm, pode ter borda irregular
Exemplos: sardas, nervos planos, petéquias, rubéola, vitiligo, manchas em vinho-do-porto, equimoses
Lesões cutâneas primárias
Pápula/ placa
Massa sólida elevada e palpável 
Bordas circunscrita
Pápula < 0,5cm
Placa > 0,5cm
Exemplos:
Pápulas: nervos elevador, verruga, líquen plano
Placas: psoríase, ceratose actínica.
Lesões cutâneas primárias
Vesícula/ bolha
Massa palpável, circunscrita e elevada contendo líquido seroso.
Vesícula < 0,5cm
Bolha > 0,5cm
Exemplos:
Vesícula: herpes simples/zoster, varicela, hera venenosa, queimadura de segundo grau (bolha)
Bolha: pênfigo, dermatite de contato, bolhas de grandes queimadura, hera venenosa, impetigo bolhoso.
Lesões cutâneas primárias
Pústula
Bolha ou vesícula cheia de pus.
Exemplos: acne, impetigo, furúnculo, 
carbúnculo 
Cisto
Massa semi-sólida ou cheia de líquido, encapsulada
No tecido subcutâneo ou na derme.
Exemplos: cisto sebáceo, cisto epidermóides
Lesões cutâneas primárias
Nódulo/ Tumor
Massa sólida elevada e palpável.
Estende-se para dentro da derme mais profundamente que uma pápula.
Nódulo - 0,5 - 2cm; circunscrito
Tumor – 1-2cm; os tumores nem sempre apresentam bordas nítidas 
Exemplos:
Nódulos: Lipoma, carcinoma de células escamosas, injeção mal absorvida, dermatofibroma.
Tumores: Lipoma maior, carcinoma
- Geralmente sobre uma proeminência óssea.
- Ocorre devido a pressão, em conjunto com cisalhamento, fricção.
lesão por pressão
- Fatores de risco
Diminuição da mobilidade
Diminuição da percepção sensorial
Nível de consciência
Incontinência fecal 
ou urinaria
Desnutrição 
Patogênese das lesão por pressão
Duração da pressão
Intensidade da pressão
Isquemia tecidual

Morte tecidual
Tolerância do tecido
Hiperemia e Branqueamento
Baixa pressão por um período prolongado
ou
Pressão com alta intensidade por um curto período 
Depende da integridade do tecido e das estruturas de sustentação
Lesão
 por
 pressão
Escala de Braden
Lesão
 por
 pressão
Cada item apresenta cinco subitens, pontuados de 1 a 5, sendo o somatório da escala um valor entre 7 e 35.
Considera-se paciente com risco maior para desenvolvimento de lesões (escore de 20 ou acima), e paciente com risco menor (escore 19 ou abaixo).
Escala de ELPO durante posicionamento do paciente na mesa operatória
lesão por pressão
Estágio I – Vermelhidão não branqueável de pele intacta.
A área pode estar dolorosa, firme, amolecida, mais quente ou mais fria do tecido adjacente. Pode ser mais difícil de visualizar em pessoas negras.
lesão por pressão
Estágio II – Perde de pele em espessura parcial ou bolha.
Úlcera aberta rasa com leito róseo-avermelhado sem esfacelo ou contusão. Pode apresentar-se como bolha aberta. NÃO deve ser usado para lacerações de pele, queimaduras por fita adesiva, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriação
lesão por pressão
Estágio III – Perda de pele em espessura completa (gordura visível)
Pode estar presente esfacelo, pode incluir escavação e formação de túnel. Osso/tendão NÃO é visível.
lesão por pressão
Estágio IV – Perda de tecido em espessura completa (músculo/osso visível).
Osso, tendão ou músculo exposto, provável ocorrência de osteomielite. Pode estar presente esfacelo. Frequentemente apresenta escavação e formação de túnel.
lesão por pressão
NÃO estadiavel/ NÃO classificada: perda de pele ou tecido em espessura completa
A profundidade real da úlcera está completamente obscurecida por esfacelo (amarelo, cor d bronze, cinza ou castanho
lesão por pressão
Suspeita de lesão tecidual profunda – profundidade desconhecida
Área localizada púrpura ou marrom de pele intacta
Leitura complementar
Segurança do paciente na prevenção de lesão por pressão. Disponível em: http://eerp.usp.br/feridascronicas/recurso_educacional_lp_1_4.html
 Classificação das lesões por pressão - Consenso NPUAP 2016 - Adaptada culturalmente para o Brasil. Disponível em: https://www.ibes.med.br/classificacao-das-lesoes-porpressao-consenso-npuap-2016-adaptada-culturalmente-ao-brasil/
Classificação das feridas
	Inicio e duração	Causas	Implicações para cicatrização
	Aguda
Ferida que segue um processo reparador organizado e oportuno, resultando em restauração sustentada na integridade anatômica e funcional	Trauma, uma incisão cirúrgica	As feridas são geralmente limpas e reparadas. As bordas são limpas e estão intactas.
	Crônica
Ferida que não segue um processo organizado e oportuno para produzir integridade anatômica e funcional.	Comprometimento vascular, inflamação crônica ou agressões repetitivas ao tecido.	Exposição continua a agressão impede a cicatrização da ferida.
Processo de cicatrização
Primeira intenção - ferida fechada
Incisão cirúrgica, ferida saturada ou grampeada.
Ocorre cicatrização por epitelização, fecha-se rapidamente com cicatriz mínima.
Segunda intenção – boras da ferida não aproximada
Úlceras por pressão e feridas que tenham perda de tecido.
Ocorre cicatrização por formação de tecido de granulação, contração e epitelização. 
Processo de cicatrização
Terceira intenção - ferida deixada aberta por vários dias e depois as bordas são aproximadas.
Feridas que são contaminadas e exigem observação a procura de inflamação.
A cicatrização da ferida atrasa até que o risco esteja resolvido.
Reparo das feridas
Hemostasia 
controlar a perda de sangue
estabelecer o controle bacteriano 
vedar o defeito. 
Os vasos sanguíneos lesados sofrem constrição e as plaquetas se reúnem para parar o sangramento. Formação da fibrina.
Fase Inflamatória 
Histamida é secretada pelo tecido lesado e mastócito.
Eritema, edema, calor, latejamento e exsudato.
Ação dos leucócitos e síntese do colágeno.
Leito de ferida limpo.
Reparo das feridas
Fase Proliferativa
Formação do tecido de granulação
Rica vascularização e infiltração de macrófagos.
Remodelação
É a última fase do processo e que pode durar meses.  
A densidade celular e a vascularização são diminuídas
Remodelação do tecido cicatricial (formado na fase anterior). 
As fibras são realinhadas para aumentar a resistência do tecido e melhorar o aspecto da cicatriz. 
Passa do vermelho escuro a um tom rosa claro.
Artigo científico
Leitura complementar:
LOPES, C.M.M. et al. Escala de avaliação de risco para lesões decorrentes do posicionamento cirúrgico. Rev. Latino Am Enferm. Ribeirão Preto, v. 24, 2016. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104- 11692016000100395&Ing=en&nrm=iso.