Clínica Médica 12 – Sd. Álgicas 2 (Cefaleias)

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Clínica Médica XII – Sd. Álgicas 2 (Cefaleias)
Cefaleias primárias:
	São aquelas não associadas a lesões neurológicas ou a distúrbios sistêmicos.
	
	Enxaqueca (Migrânea)
	Cefaleia Tensional
	Cefaleia em salvas
	Prevalência
	10%
	40-70%
	Rara
	População
	3M:1H
Inicio da adolescência
	1M:1H
Pico nos 30-40 anos
	3H:1M
	Historia familiar
	Sim (60-80%)
	Não
	Não
	Fatores precipitantes
	Clima, estresse, alimentos, álcool, menstruação
	Estresse
	Álcool (70%)
	Dor
	Frontotemporal unilateral
	Bilateral, holocraniana
	Periorbital unilateral
	Característica
	Pulsátil
	Opressiva
	Em facadas
	Intensidade
	Moderada-grave
	Leve-moderada
	Insuportável
	Duração
	4-72h
	30 min – 7 dias
	15 – 180 min
	Período
	Manha ou final da tarde
	Final da tarde
	Noturno (acorda o paciente)
	Apresentação do paciente
	Repouso em ambiente calmo e com pouca luz
	Não impede as atividades
	Muito agitado, bate com a cabeça na parede e ameaça suicídio.
	Aura (escotomas cintilantes, escurecimento da visão, dormência ou parestesias)
	Sim (em 20%)
	Não
	Não
	Outros sintomas
	Náuseas, vômitos, fotofobia, osmofobia
	Hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana
	Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese facial, miose, ptose, edema palpebral (Ipsilaterais)
	Tratamento abortivo
	Triptanos
Analgésicos comuns
AINES
	Analgésicos comuns
AINES
	O2 + Sumatriptano
Investigar com TC/RNM
	Tratamento profilático
	Betabloqueadores por 5 – 6 meses
	Antidepressivos tricíclicos
	Verapamil
	Indicação de profilaxia
	> 3 – 5 crises por mês
	Cefaleia > 15 dias no mês
	Sempre (desde o primeiro episódio)
Cefaleias Secundárias
	Parenquimatoso
	Progressiva com sinal focal
	Com febre Abscesso
	
	
	Sem febre Neoplasia
	Sangue
	Instalação súbita
	Com sinal focal Hemorragia intraparenquimatosa
	
	
	Sem sinal focal HSA
	Líquor
	Progressiva sem sinal focal
	Hidrocefalia
Doenças Cerebrovasculares - AVE Hemorrágico: Episódio súbito de cefaleia intensa
1 - Hemorragia Subaracnóide:
Ruptura de um aneurisma sacular (>35 anos) ou de uma malformação arteriovenosa (crianças e adultos jovens).
Episódio é precipitado por esforço físico ou atividade sexual
Instala-se cefaleia holocraniana, súbita e intensa, que geralmente está associada a vômitos e síncope, decorrentes do aumento súbito da pressão intracraniana.
Tríade = Cefaleia súbita e intensa + Síncope + Rigidez de nuca (após 12h)
A TC evidencia sangue (imagem hiperdensa – branca) no espaço subaracnoide.
Os aneurismas saculares comumente causam sinais premonitórios antes de sangrarem, que podem ser sinais neurológicos focais ou cefaleia (sentinela – ocorre dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma).
2 - Hemorragia intraparenquimatosa:
Responde por mais da metade dos AVE hemorrágicos (o segundo é a HSA), estando a maioria dos casos relacionada a hipertensão arterial.
Pode ter etiologia hipertensiva (70% dos casos) ou secundária à Angiopatia amiloide (Dça de Alzheimer).
Trata-se de uma condição extremamente letal, levando ao óbito em metade dos casos.
Quadro clássico é comporto por cefaleia súbita, de forte intensidade, vômitos, agravamento da pressão arterial, déficit neurológico focal instalando-se ao longo de 1 – 3 horas e rebaixamento do nível de consciência após 3-6 horas. 
Tríade = Cefaleia súbita intensa + Déficit neurológico focal + Rebaixamento da consciência.
O exame de imagem é fundamental para o diagnóstico
Meningite Bacteriana
É uma infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnóide.
As crianças, compreendidas na faixa que vai de 1 mês aos 5 anos de idade, respondem por mais de 90% dos casos. Atualmente há redução dessas taxas devida à vacinação.
Fisiopatologia:
A meningite bacteriana na maior parte dos casos tem como evento inicial a colonização das vias aéreas superiores por germes patogênicos, como o meningococo, o pneumococo e o hemófilo tipo B. A disseminação geralmente ocorre pela corrente sanguínea.
Quando os microorganismo alcançam o plexo coroide, invadem o espaço subaracnoide e se multiplicam no liquor.
O liquor por apresentar baixa concentração de imunoglobulinas e de proteínas da via do complemento, é um sitio que favorece a multiplicação de bactérias. Atualmente se sabe que é a reação imune do hospedeiro à infecção e não a própria bactéria em si, a grande responsável pelas manifestações neurológicas e complicações da meningite bacteriana.
As citocinas produzidas levam a um aumento da permeabilidade capilar alterando as propriedades da barreira hematoencefálica. Este fenômeno favorece o aparecimento de edema cerebral do tipo vasogênico e permite o extravasamento de proteínas e leucócitos para o liquor. Quando este processo torna-se intenso, surge a HIC.
Etiologia:
Recém-Nascido e lactente até 2 anos S. agalatie (Grupo B), E. coli e Listeria
2 – 20 anos N. meningitidis (Meningococo), H. influenzae e S. pneumoniae
> 20 anos S. pneumoniae (pneumococo) e Listeria (idosos)
Procedimentos neurológicos S. aureus, S. epidermidis, Gram – entéricos
Principal agente etiológico na MBA:
Harrison Pneumococo
MS Meningococo
Clínica:
	2 anos – Adultos:
Inicio súbito, com febre, cefaleia intensa, náuseas, vômitos, e rigidez de nuca + sinais de irritação meníngea (Kernig e Brudizinski)
Rebaixamento do nível de consciência até o coma ocorrem em até 75% dos casos, estando associada à presença de HIC. 
Quando o acometimento é do tipo meningoencefalite, o paciente poderá apresentar convulsões, parestesias, paralisias, tremores, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. A paralisia do VII par e a oftalmoplegia costumar estar mais associadas à meningite por pneumococo.
Nos casos de sepse por meningococo (meningococcemia) ocorrem lesões purpúricas e petequiais, que evoluem rapidamente com o surgimento de hipotensão, choque e disfunção orgânica múltipla. Os sinais meninges podem estar ausentes e o liquor normal.
Os sinais de hipertensão intracraniana podem ser precedidos pela tríade de Cushing, que consiste em hipertensão, bradicardia e bradipneia.
	Neonatos e lactentes até 2 anos:
Raramente apresentam sinais de irritação meníngea. Podem se apresentar com irritabilidade, choro e abaulamento de fontanela. Uma punção lombar sempre deve ser realizada em casos de sepse nesta faixa etária.
Diagnóstico Laboratorial:
Mediante suspeita clinica, a coleta de hemoculturas seguida de tratamento empírico deve ser empreendido. 
Na presença de rebaixamento de nível de consciência, pacientes imunocomprometidos, historia de TCE recente, déficit neurológico focal e papiledema, recomenda-se um exame de neuroimagem (RNM) antes da punção lombar (possível risco de herniação cerebral).
O estudo do LCR mostra:
Pressão: > 18 cmH2O 
Coloração: Turvo e de aspecto purulento
Citologia: > 500 células com predomínio de polimorfonucleares
Bioquimico: Hipoglicorraquia (< 40mg/dl) e aumento de proteínas (> 45mg/dl)
Aglutinação pelo látex positiva
Bacterioscopia pelo Gram, positiva em 85% dos casos
Diplococos Gram Positivos Pneumococo
Diplocosos Gram Negativos Meningococo
Tratamento:
É uma emergência infecciosa e deve ser prontamente tratada.
A ATBterapia deve ser administrada por via EV por um período de 7 – 14 dias ou mais, dependendo da evolução clínica e da etiologia. A febre ainda persiste por cerca de 3 a 5 dias. Uma nova punção lombar em 24 – 36h deverá ser realizada na meningite por pneumococo para confirmar a esterilização do liquor.
Glicocorticoides podem agir favoravelmente na prevenção de sequelas nos casos de meningite causados por Haemophilus ou por Pneumococo. O corticoide (dexametasona) deve ser iniciado 20 min antes da antibioticoterapia.
Medidas gerais incluem: 
Isolamento respiratório por 24h em meningites por meningococo ou hemófilo.
Hidratação venosa
Elevação da cabeceira da cama
Diazepam para o tratamento de convulsões
Ventilação mecânica na presença de coma ou arritmiasrespiratórias
Esquemas:
Recém-nascidos Ampicilina + Cefotaxima
Lactentes – 55 anos Ceftriaxona + Vancomicina
Adultos > 55 anos Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina
Nosocomial, pós trauma ou pós procedimento Ceftazidima + Vancomicina
Profilaxia:
Meningite Meningocócica:
Indicação: Contatos familiares e íntimos do paciente + Profissionais de saúde
Rifampicina 600mg 12/12h em dois dias Total de 4 doses
Grávidas Ceftriaxona 250mg IM dose única
Meningite por Hemófilo:
Indicação: Contatos familiares somente quando houver uma criança menor de 5 anos de idade além do caso índice.
Rifampicina 600mg ao dia por 4 dias Total de 4 doses
Crianças com vacinação completa Não fazer quimioprofilaxia
Crianças com vacinação incompleta Completar
< 1 ano Começar e/ou completar a vacinação + Quimio
1 – 5 anos 1 dose da vacina + Quimio
Adultos contatos familiares em ambiente que existam crianças com menos de 4 anos vacinadas além do caso índice NÃO fazer Quimio
Adultos contatos familiares em ambiente que existam crianças com menos de 4 anos NÃO vacinadas além do caso índice ou imunodeprimidos Quimioprofilaxia
Meningites Virais
Etiologia: Enterovirus (Coxsackie, ECHOvirus) causam 75-90% dos casos
Clínica: Semelhante à MBA Cefaleia, febre, irritação meníngea (porem menos grave).
Diagnóstico: Liquor Claro, aumento da celularidade com predomínio de mononucleares, glicose normal.
*No lactente, meningite com liquor claro, pode ter comprometimento sifilítico
*No adulto jovem, sexualmente ativo, pesquisar HIV.
Tratamento: Suporte
	
Meningite Tuberculosa
É uma das formas mais graves de tuberculose, com alto potencial de morbimortalidade. A vacinação com BCG reduz o risco mas não impede a doença.
Clínica: Geralmente subagudo (> 3 meses)
Geralmente é uma forma primária em crianças e pós-primária em adultos.
Pode complicar com HIC.
Diagnóstico: Rx de tórax + TC de crânio contrastada (Hidrocefalia) + Liquor
Liquor Turvo, aumento da celularidade com predomínio monuclear, proteínas muito elevadas, hipoglicorraquia, ADA positivo, BAAR (Raramente positivo) e cultura (60% positiva).
Tratamento: Esquema RIPE por 2 meses + RI por 7 meses + Corticoide nas primeiras 4-8 semanas.