Biblioteca 1395149

Prévia do material em texto

FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA 
MULHER – Aula 7 
Renata Campos Velasque 
2 
OS DISTÚRBIOS MENSTRUAIS 
 
 O sangramento uterino anormal, ou excessivo, é uma de suas 
formas, que pode ocorrer por aumento da quantidade, frequência ou 
duração do ciclo menstrual. São várias as causas que podem levar 
ao sangramento uterino anormal, e essas devem ser diagnosticadas 
para a realização de um tratamento eficaz." 
 
 
3 
As irregularidades nos ciclos menstruais como a ausência de 
menstruação ou o sangramento uterino excessivo e fora de época são 
os distúrbios que mais afetam as mulheres na fase reprodutiva. O 
desequilíbrio na produção dos hormônios estrogênios e de 
progesterona, especialmente deste último, está em geral por trás 
dessas irregularidades nos ciclos, embora elas possam ser 
consequência, em alguns casos, de problemas psíquicos ou do 
estresse físico. O excesso de exercícios, por exemplo, leva geralmente 
à suspensão das menstruações. 
4 
O excesso de exercícios, por exemplo, leva geralmente à suspensão 
das menstruações. A ausência de menstruação por um ou mais ciclos 
menstruais sem a ocorrência de gravidez, também chamada de 
amenorreia, pode ser primária ou secundária e tem origens diversas 
como se veremos a seguir. O sangramento uterino excessivo, o 
segundo tipo mais comum de distúrbio menstrual, ocorre na maioria 
dos casos como resultado da anovulação (falta de ovulação) ou em 
função do desenvolvimento de pólipos e miomas. 
 
5 
Padrões normais de sangramento 
 Os padrões normais do ciclo menstrual quanto à quantidade, duração e 
frequência são: 
 Quantidade: perda sanguínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). 
 Duração do fluxo: 2 a 7 dias. 
 Frequência dos fluxos: entre 21 a 35 dias. 
6 
AMENORRÉIA PRIMÁRIA 
 
 
• É também considerada como atraso da menarca, que é a primeira 
menstruação. Ela é diagnostica em meninas magras demais ou que 
praticam esporte em excesso e chegam aos 16 anos sem menstruar por 
falta de gordura no corpo. Alguma gordura corporal é importante para 
ativar o processo de produção hormonal necessário ao estabelecimento 
do ciclo reprodutivo. 
 
 
7 
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA 
 
• Ocorre entre mulheres que já menstruam normalmente mas têm o ciclo 
interrompido por três meses ou mais. O distúrbio afeta de 2% a 5% da 
população feminina em idade reprodutiva, em particular as que 
apresentam baixo peso e praticam atividade física de modo intenso. As 
bailarinas e as ginastas estão mais sujeitas ao problema do que as 
praticantes de outros esportes. 
. 
 
8 
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA 
 
• . Entre outras causas da amenorreia secundária podem estar a menopausa 
prematura (antes dos 40 anos), o uso prolongado de contraceptivo à base 
de progesterona como o depoprovera, o estresse emocional, a perda de 
peso repentina, a obesidade, distúrbios endócrinos como o 
hipertireodismo ou doença crônica como fibrose cística, além da 
existência de tumores ovarianos. 
. 
 
9 
• SINTOMAS 
 
• A ausência da menstruação já é um sintoma, mas pode ocorrer associada 
a outras manifestações como acne, crescimento de pelos no rosto e no 
corpo, ressecamento da pele, perda de cabelo e sensibilidade maior a 
baixas temperaturas. 
. 
 
10 
• DIAGNÓSTICO 
 
• Diagnosticar a origem da amenorreia secundária não é uma tarefa 
simples, uma vez que o distúrbio pode ter várias causas. Os médicos 
costumam pedir exames de sangue para verificar o nível dos hormônios 
envolvidos no ciclo reprodutivo e verificar se a origem do problema está 
nos ovários ou no hipotálamo, onde começa o processo de produção 
hormonal. 
 
11 
• DIAGNÓSTICO 
 
• Dosagem dos hormônios tireoideanos e da produção das glândulas 
adrenais podem ser necessários para verificar se os níveis estão normais. 
Além destes exames preliminares, seu médico ainda pode solicitar o 
ultrassom pélvico para observar possíveis anormalidades nos órgãos 
reprodutivos, especialmente no útero e ovários. 
 
12 
TRATAMENTO 
• Nos casos de amenorreia primária o tratamento pode simplesmente 
incluir um programa de exercícios e alimentação que permita o ganho de 
peso adequado ao desenvolvimento e maturação dos órgãos reprodutivos. 
Na amenorreia secundária, a terapia mais indicada irá depender do 
diagnóstico. Pode envolver dieta para perda de peso, psicoterapia, no caso 
de estresse emocional ou o uso de suplemento hormonal para equilibrar o 
ciclo reprodutivo. Se a causa do distúrbio for a presença de cistos ou 
tumores no ovário, útero ou na hipófise o tratamento pode exigir cirurgia. 
13 
• SANGRAMENTO UTERINO IRREGULAR 
 
• Inclui desde fluxos intensos ou ralos à escapes ou sangramentos fora do 
ciclo menstrual. Entre as causas possíveis do sangramento uterino 
irregular se destacam: distúrbios hormonais, excesso de exercícios ou de 
peso, presença de miomas, estresse emocional, menarca recente ou 
aproximação da menopausa. A falha na ovulação (ou anovulação) está por 
trás da maioria dos sangramentos irregulares. 
 
14 
• SINTOMAS 
 
• Sangramentos imprevisíveis com características via de regra desiguais 
entre si quanto a duração, quantidade do fluxo, distância de tempo de um 
para outro. 
 
15 
DIAGNÓSTICO 
 
• Investigação médica do histórico de doenças familiares e exames 
laboratoriais permitem identificar as causas do sangramento irregular. 
Entre os exames laboratoriais são obrigatórios o de dosagem dos 
hormônios sexuais, o exame da tireoide e o ultrassom pélvico para 
observação de eventual anormalidade nos órgãos reprodutivos. A 
dosagem de ferro no sangue também pode ser necessária para finalização 
do diagnóstico. 
 
16 
TRATAMENTO 
 
Se a causa for alguma doença, o seu tratamento acaba com o 
sangramento irregular. Se a origem do distúrbio for hormonal será 
necessário usar suplementos sob a forma de contraceptivos para resolver 
o problema. Em geral são recomendadas neste caso as pílulas 
anticoncepcionais de progesterona. Além da terapia hormonal também é 
comum o uso da curetagem para remover a camada do endométrio com 
problema e permitir o crescimento de uma nova camada de tecido, mais 
saudável. 
17 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
 
Sangramento uterino anormal é aquele que apresenta uma alteração em 
um ou mais desses três parâmetros, ou seja, um sangramento excessivo 
em duração, frequência ou quantidade. Com relação a este último 
parâmetro, não existe uma maneira prática e objetiva capaz de medir a 
quantidade de sangue eliminado, porém, se o sangue menstrual forma 
coágulos, provavelmente a perda é maior que o normal e quanto mais 
coágulos maior a perda. 
 
18 
Os padrões anormais de sangramento são: 
 
• Polimenorréia: menstruação demasiado frequente com intervalo menor 
de 25 dias. 
 
• Oligomenorréia: menos de nove ciclos menstruais ao ano, apresenta as 
mesmas causas de amenorréia secundária e deve receber, portanto, 
avaliação idêntica. 
 
• Hipomenorréia: fluxo escasso 
 
• 
 
19 
• Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento 
superior a 7 dias com intervalos regulares. 
 
• Metrorragia: sangramento com intervalos irregulares, mas freqüentes, com 
volume e duração variáveis. 
 
• Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos 
irregulares. 
 
• Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. 
 
 
20 
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
 
 
O sangramento uterino anormal pode ocorrer por inúmeras causas. 
Em aproximadamente25% dos casos, ele é causado por um distúrbio 
físico, chamado orgânico. Nos outros 75%, ele é causado por 
distúrbios hormonais que afetam o controle do sistema reprodutivo 
pelo hipotálamo e pela hipófise e que são particularmente comuns 
durante os anos reprodutivos. Este tipo de sangramento é conhecido 
como sangramento uterino disfuncional. 
21 
Dentre as diversas causas orgânicas podemos citar: 
 
• Hipo ou hipertireoidismo 
 
• Alterações de coagulação 
 
• Doenças dos rins e fígado 
 
• Problemas gestacionais: aborto, gravidez ectópica, placenta baixa. 
 
• Miomas. 
 
• Pólipos. 
 
 
22 
• Hiperplasia endometrial. 
 
• Doença inflamatória pélvica. 
 
• Tumores ovarianos produtores de hormônios 
 
• Neoplasias uterinas 
 
• Lesões na vagina e do colo do útero. 
 
• Uso de DIU. 
 
• Uso de hormônios orais ou injetáveis. 
 
• Uso de outros medicamentos, como por exemplo, anticoagulantes e 
tranquilizantes. 
 
 
23 
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 
 
O sangramento uterino disfuncional é o sangramento anormal 
decorrente de alterações hormonais e não de uma lesão, uma 
inflamação, uma gravidez ou um tumor. O sangramento uterino 
disfuncional ocorre mais comumente no início e no final dos anos 
reprodutivos: 20% dos casos ocorrem em adolescentes e mais de 50% 
em mulheres com mais de 45 anos. A maioria dos sangramentos 
uterinos anormais é do tipo disfuncional, mas este diagnóstico somente 
é feito quando todas as outras possibilidades são descartadas. 
 
24 
O sangramento uterino disfuncional é representado por duas situações 
distintas. Aquele que ocorre em pacientes que estão ovulando e o que 
ocorre nas pacientes que não estão ovulando. 
 
O sangramento uterino disfuncional em pacientes que estão ovulando são 
variáveis biológicas do ciclo menstrual normal, sem maiores 
consequências clínicas. 
 
25 
A anovulação crônica representa 80% dos casos de hemorragias 
disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou 
intermitente, geralmente não associado a sintomas de tensão pré-
menstrual, retenção hídrica ou dismenorréia, embora algumas vezes a 
paciente relate cólicas devido à passagem de coágulos pelo canal 
cervical. È causa frequente de infertilidade 
26 
TRATAMENTO 
 
O tratamento irá variar com o tipo e a causa do sangramento uterino 
anormal. Nos casos em que uma doença orgânica é a causa do distúrbio 
menstrual, essa deverá ser tratada de modo específico. 
 
O objetivo principal, no sangramento uterino disfuncional, é restaurar o 
controle natural hormonal sobre o tecido endometrial. Na grande maioria 
dos casos o tratamento conservador hormonal é suficiente. O tratamento 
cirúrgico é a segunda opção, em caso de falha ou progressão do 
sangramento uterino disfuncional. 
27 
No sangramento uterino disfuncional ovulatório a paciente necessita 
apenas de esclarecimento. Se, entretanto, os ciclos forem muito curtos, a 
ponto de incomodar a mulher, ou a perda sanguínea for abundante ou 
prolongada, justifica-se um tratamento hormonal. Nestas eventualidades, 
uma simples complementação com um progestogênio na segunda 
metade do ciclo, um esquema cíclico de estrogênio e progestogênio, ou 
um anticoncepcional oral resolverão o problema. 
 
• A dismenorreia primária está associada à liberação de 
substâncias chamadas prostaglandinas, que são produzidas no 
útero. 
• Sua elevação acima de níveis fisiológicos promove fortes 
contrações no músculo uterino e vasoconstricção dos seus 
vasos sanguíneos e diminuição da oxigenação no local, com 
consequente surgimento da dor menstrual. 
 
28 
29 
 A produção de prostaglandinas está relacionada ao equilíbrio da produção 
de estrogênios e progesterona e é sabido que a dismenorreia primária 
ocorre nos ciclos ovulatórios. 
 
 Os estrogênios estimulam sua produção e a progesterona produzida em 
níveis fisiológicos quando a mulher ovula, não é capaz de impedir seus 
efeitos contráteis sobre o útero. 
 
30 
A dismenorreia secundária aparece vários anos depois 
da menarca e está associada a algumas doenças locais 
já existentes, entre as quais a endometriose, a 
adenomiose, mioma uterina, doença inflamatória pélvica 
(DIP), reação inflamatória ao uso de DIU, malformações 
uterinas, estenose cervical e outros. 
• Adenomiose -é uma doença semelhante à endometriose, 
porém neste caso, essa parcela do endométrio é encontrada 
dentro do miométrio, uma camada muscular do próprio útero 
responsável pela contração uterina no trabalho de parto. 
• Essa variação também causa inflamação no local quando a 
mulher entra no ciclo menstrual. Ou seja, pode-se dizer que a 
adenomiose é uma endometriose que ocorre no próprio 
útero. 
 
 
31 
• Essa enfermidade é benigna e existem dois tipos: 
• Focal ou localizada: caracterizada pela presença das glândulas 
e tecido endometrial em determinada região do útero. 
• Difusa: caracterizada pela presença das glândulas e tecido por 
toda a extensão interna do útero. 
• A doença pode ainda ser classificada como superficial, 
intermediária e profunda, dependendo de quantas camadas 
de músculos são afetadas e dos tamanhos dos fragmentos. 
• 
 
32 
33 
• Não há ainda um estudo que comprove as causas da 
adenomiose, mas existem algumas teorias sobre o 
surgimento. Uma das hipóteses é que a doença seja de 
origem congênita (adquirida antes do nascimento ou até um 
mês de vida) ou relacionada a alguma má-formação do útero 
na fase embrionária. 
34 
• Outra tese é que a doença possa ser adquirida durante a vida, 
ocasionada por lesões no útero, como uma incisão cirúrgica 
da cesariana, por exemplo, que pode levar células do 
endométrio (camada interna do útero) para o miométrio 
(camada intermediária do útero). 
35 
• Outra tese é que a doença possa ser adquirida durante a vida, 
ocasionada por lesões no útero, como uma incisão cirúrgica 
da cesariana, por exemplo, que pode levar células do 
endométrio (camada interna do útero) para o miométrio 
(camada intermediária do útero). 
36 
• o aparecimento da enfermidade tem influência dos hormônios femininos, 
o que explica a maior ocorrência em mulheres em idade próxima aos 40 
anos. Mas além da idade, outros fatores influenciam o surgimento da 
enfermidade, como; 
• Realizar mais de uma cesariana; 
• Primeira menstruação precoce; 
• Ciclos menstruais curtos. 
• Estima-se que 15% das mulheres tenham adenomiose, mas esse número 
pode ser ainda maior, visto que muitos casos são assintomáticos (não há 
sintomas). 
 37 
• Em casos de adenomiose difusas, o útero pode crescer e 
chegar a um tamanho semelhante ao de uma gravidez de 12 
semanas. Já em casos localizados, o tecido endometrial pode 
formar nódulos, tornando-se parecido a um mioma. Devido a 
essa semelhança, muitas vezes, é difícil identificar a 
adenomiose. 
38 
• O diagnóstico pode ser realizado por meio dos sintomas (caso houver), 
exame físico e exame de imagem. 
• Ultrassonografia - é possível diagnosticar sua presença devido à aparição 
de heterogeniedade miometrial, ecogenecidade aumentada ou diminuída 
e microcistos miometriais e periendometriais. A sensibilidade do método 
é de aproximadamente 85%. 
• Ressonância Magnética -É uma prática mais precisa e sensível para essa 
patologia, podendo notar miométrio difusamente heterogêneo e o 
espaçamento e/ou irregularidade da zona juncional. 
 
39 
Síndrome dos Ovários Policísticos 
 
• é caracterizada por uma série de alterações hormonais que 
ocorrem no organismo feminino,proporcionando a formação 
de diversos pequenos folículos nos ovários, gerando 
modificações no ciclo menstrual e até podendo causar a 
infertilizada. 
40 
• ciclos menstruais irregulares ou, até mesmo, a ausência de 
menstruação, notam um aumento na quantidade de pelos 
pelo corpo ou crescimento acelerado deles, surgimento de 
acne e ganho de peso são, constantemente, diagnosticadas 
com a Síndrome dos Ovários Policísticos. 
• Atualmente, de acordo com pesquisas recentes, cerca de 6% 
das mulheres em idade reprodutiva, na faixa dos 20 aos 40 
anos de idade, sofrem com a SOP. 
 
41 
42 
• Os distúrbios hormonais causados pela síndrome também 
podem levar a outros problemas que têm influência direta na 
capacidade reprodutiva da mulher, tais como: 
• Alterações nos níveis de colesterol; 
• Aumento da pressão arterial; 
• Obesidade; 
• Desenvolvimento da diabetes tipo 2 ou diabetes gestacional 
quando a paciente consegue engravidar, uma séria 
complicação gestacional; 
• Oscilações nas taxas de triglicerídeos, entre outras 
complicações clínicas. 
 
43 
44 
Endometriose 
• É uma doença benigna que atinge aproximadamente 10% das 
mulheres em geral e pode alcançar até 50%. A endometriose 
ainda é uma doença enigmática, tanto em relação à sua 
etiologia como em relação às suas consequências mais 
marcantes: dor e infertilidade. 
– Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em 
localização extra – uterina, sensível a alterações hormonais. 
 
45 
ENDOMETRIOSE 
46 
• Epidemiologia 
 
– Diagnóstico: entre 25 e 30 anos. 
– 1% - cirurgias ginecológicas. 
– 1 a 7% - laqueadura tubária. 
– 12 a 32 % - videolaparoscopia para estudo da dor pélvica 
crônica (idade fértil). 
– 9 a 50% - videolaparoscopia por infertilidade. 
– 50% - videolaparoscopia para avaliação de dor pélvica 
crônica ou dismenorréia (adolescentes). 
47 
• COMPLICAÇÕES 
• A endometriose pode causar infertilidade; 
• Dor pélvica crônica ou prolongada que interfere na vida social 
e no trabalho; 
• Cistos grandes na pélvis que podem sofrer ruptura; 
• Podem causar obstruções no trato gastrointestinal ou 
urinário; 
• Muito raramente, um câncer pode se desenvolver nas áreas 
de endometriose após a menopausa. 
• . 
 
48 
• FATORES DE RISCO 
 Fatores de risco: 
 
◦ História familiar materna 
◦ Malformações uterinas 
◦ Menarca precoce 
◦ Ciclos menstruais curtos (< 27 d) 
◦ Duração do fluxo menstrual aumentada 
◦ Fluxo menstrual aumentado 
◦ Estenoses cervicais 
◦ Baixos índices de massa corporal 
◦ Gestação tardia 
◦ Nuliparidade 
◦ Raça branca e asiática 
 
49 
 Sítios de envolvimento 
◦ Ovários (65%) 
◦ Fundo de saco posterior (30 a 34%) 
◦ Fundo de saco anterior (15 a 35%) 
◦ Ligamento largo (16 a 35%) 
◦ Ligamentos uterossacros (28 a 60%) 
◦ Trompas 
◦ Colón sigmóide 
◦ Apêndice 
 Menos comuns: vagina, cérvice, septo retovaginal, ceco, íleo, canal 
inguinal, cicatrizes abdominais ou peritoneais, ureteres, bexiga e 
umbigo. 
 
50 
classificação 
 Classificação Acosta: 
 
◦ Leve = lesões disseminadas superficiais, raros implantes superficiais 
ovarianos, sem cicatrizes, retrações ou aderências periovarianas ou 
peritubárias 
◦ Moderada = afetando um ou ambos ovários com várias lesões 
superficiais, com formação de cicatriz ou retração ou pequenos 
endometriomas, aderências periovarianas mínimas, implantes 
superficiais nos fundos de saco, algumas aderencias peritoneais 
 
◦ Acentuada = endometriomas > 2cm, aderências espessas com 
envolvimento ovários, tubas, fundos de saco, intestino, ap. urinário 
 
51 
• Fisiopatologia 
 
– Fatores genéticos 
– Fatores imunológicos 
– Fatores hormonais 
– Fatores ambientais: dioxina 
52 
53 
• Quadro Clínico 
 
– Dismenorréia: 
• Caráter progressivo, difuso, de forte intensidade, que 
irradia. 
 
– Dispareunia: 
• Envolvimento do fundo-de-saco e do septo retovaginal. 
 
54 
• Quadro Clínico 
 
– Dor pélvica crônica: 
• Mais comum em implantes profundos infiltrantes 
• Relação paradoxal 
 
– Infertilidade: 
• 20 a 40% 
55 
 
•Quadro clinico 
•dor pélvica crônica - dor não cíclica que persiste pelo menos 6 meses 
•Esterilidade 
•TPM 
•Dismenorréia - cólica menstrual 
•irregularidade menstrual 
•Dispareunia - 'intercurso sexual doloroso 
•dor à evacuação 
•diarréia 
•disúria perimenstrual - dificuldade para urinar 
•Polaciúria - Aumento da frequência urinária, sem grande relação com 
o volume de urina excretado. 
•urgência miccional 
•Hematúria - presença de sangue na urina 
56 
DIAGNOSTICO /Padrão ouro 
•videolaparoscopia 
• visualização: 
•Pelve 
•superfície ovariana 
•fossa ovárica 
•fundo de saco de Douglas 
•ligamentos útero-sacros 
57 
 
objetivo terapêutico 
Dores 
 
Infertilidade 
 
Reincidência 
 
58 
TRATAMENTO 
 
 
•Antalgico 
 
•Anti inflamatórios 
 
•Pílulas 
 
•Cirurgia 
59 
PROCEDIMENTO CIRURGICO 
 
 
•ressecção 
•coagulação 
•vaporização dos focos 
•lise de aderências 
 
•Histectomia Clínica de menopausa 
 
 
60 
 Fisioterapia na endometriose 
 
Deve ser integral e realizada, preferencialmente, por uma 
equipe multidisciplinar. Com o objetivo de minimizar a dor 
através da elevação da liberação de endorfinas com 
exercícios direcionados, relaxar a musculatura da pelve, 
trabalhar posturas antálgicas, ajudar a lidar com a dor, 
desfazer o ciclo “tensão-dor-tensão”, prevenir incapacidades 
e restaurar as funções desejadas pela paciente. Para tanto, 
podem ser utilizados os seguintes recursos: eletroterapia, 
cinesioterapia, massagem, terapia manual, terapias 
posturais, crioterapia e termoterapia.