INSPEÇÃO, PERCUSSÃO E AUSCULTA DA PAREDE ABDOMINAL

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INSPEÇÃO, AUSCULTA E PERCUSSÃO ABDOMINAL
70% dos diagnósticos gastroenterológicos são feitos com a história clínica.
90% associando-se o exame físico.
Frequentemente exames subsidiários são desnecessários e podem confundir.
 Sequência do exame
Inspeção:
Estática
Dinâmica 
Ausculta
Percussão
Palpação:
Superficial
Profunda 
Pontos de referência: rebordo costais, ângulo de Charpy, cicatriz umbilical, as cristas e espinha ilíacas anteriores, ligamento inguinal ou Poupart e a sínfise púbica. 
 Divisão topográfica: O abdome pode ser dividido de varias formas, entretanto as divisões de quatro e nove quadrantes são os mais utilizados.
Quatro quadrantes: é dividida por duas linhas imaginarias uma horizontal e outra vertical que se cruzam perpendicularmente na cicatriz umbilical.
Vertical: liga o apêndice xifóide à sínfise púbica.
Horizontal: cruza esta, perpendicularmente, à altura do umbigo.
Essa região delimita quatro quadrantes: quadrante superior esquerdo, quadrante superior direito, quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito. 
Nove quadrantes: é formado por 3 linhas horizontais e duas linhas verticais.
Três linhas horizontais:
Linha passando pela 6ª cartilagem costal e apêndice xifóide
Linha passando no cruzamento do rebordo costal com a lhmc
Linha unindo as cristas ilíacas 
Duas linhas verticais:
Prolongamento da linha hemiclavicular até a sínfise púbica
 Projeção das vísceras: elas sofrem grandes variações em função da idade, biótipo, nutrição e da própria posição do paciente. 
INSPEÇÃO
As premissas básicas para inspeção do abdome são boa iluminação adequada, desnudamento dessa área corporal e conhecimento de suas características normais, especialmente a projeção dos órgãos na parede abdominal. 
Deve-se investigar: coloração da pele, presença de estrias, manchas hemorrágicas e a distribuição de pelos.
 Abordagem geral
Boa iluminação
Paciente tranquilo e relaxado
Exposição total da região
Bexiga vazia
Decúbito dorsal (lateral ou em pé)
Braços ao lado do corpo e pernas não cruzadas.
Região dolorosa, examinar por último.
Aquecer as mãos
Examinar do lado direito
Distrair o paciente se necessário
Inspeção Estática: 
Tipo de abdome (forma e volume): variam de acordo com a idade, sexo e o estado de nutrição do paciente. Em decorrência disso podemos encontrar esses tipo de abdome:
Abdome Átipico ou normal: é simétrico e levemente abaulado. 
Abdome Globoso ou protuberante ou distendido: apresenta-se globalmente aumentado, com predomínio nítido do diâmetro anteroposterior sobre o transversal. Pode ser observado na gravidez avançada, ascite, distensão gasosa, obesidade, pneumoperitõnio, obstrução intestinal e outros.
Abdome em ventre de batráquio: paciente em decúbito dorsal observa-se feanco predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior. Pode ser observado em ascite em fase de regressão.
Abdome Pendular ou ptótico: paciente em pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal, produzindo nesse local uma protrusão. Causada comumente pela flacidez do abdome. 
Abdome em Avental: em obesidade de grau elevado, sendo consequência do acumulo de tecido gorduroso na parede abdominal. Nesse tipo, a parede abdominal pende “como um avental” sobre a coxa do paciente. 
Abdome Escavado: parede abdominal retraída. 
Gravídico: em gravidez.
Tábua.
Cicatriz Umbilical: normalmente apresenta forma plana ou levemente retraída. O encontro de uma protrusão na cicatriz umbilical indica geralmente a existência de uma hérnia ou um acumulo de liquido nessa região. Pode ser encontrado nessa região também nódulos.
Abaulamentos ou retração: em condições normais o abdome tem forma regular e simétrica, o que não indica anormalidade. O abaulamento ou retração, em uma determinada região, torna o abdome assimétrico e irregular indicando alguma anormalidade. As principais causas são: hepatomegalia, esplenomegalia, útero grávido, tumores e outros.
Cicatrizes: podem fornecer informações uteis sobre uma cirurgia anterior. 
Distribuição anormal de pelos.
Veias superficiais: o padrão venoso da parede do abdome normalmente é pouco perceptível. Quando as veias se tornam visíveis pode ser característica de uma circulação colateral. Além disso pode ter presença de turgência venosa.
INSPEÇÃO DINÂMICA
Abaulamentos: a uma busca por abaulamento usando a manobra de smith-bates ou carnet: para diferenciar abaulamentos de parede dos intra-abdominais. 
Movimentos respiratórios: em condições normais, é observado no andar superior do abdome,caracterizando a respiração toracoabdominal. 
Movimentos peristálticos: as ondas peristálticas podem ocorrer espontaneamente ou após alguma manobra provocativa. Quando visíveis podem indicar obstrução em algum segmento do tubo digestório. Logo,deve-se analisar a localização e sentido dessas ondas. 
Pulsações: podem ser observadas e palpadas e quase sempre se refletem as pulsações da Aorta abdominal.
AUSCULTA DO ABDOME
A ausculta do abdome fornece informações importantes a respeito da movimentação de gases e líquidos no trato intestinal, além de pesquisar a presença de sopros vasculares na aorta e seus ramos principais. É usado o estetoscópio para sua avaliação em que ausculta durante um minuto em um ou dois 	pontos. 
Ruídos encontrados (Ruídos hidroaéreos (rha)): deve-se ausculta os 4 quadrantes ou em W por pelo menos 3 minutos em cada quadrante para detectar a ausência de peristalse. A peristalse pode ser:
Peristalse normal, aumentada, diminuída ou ausente.
Peristalse de luta (obstrução): ruído de alta intensidade e freqüência, podendo chegar ao timbre metálico.
Em condições normais, os ruídos hidroaéreos, ocorrem mais ou menos a cada 5 a 10s por ruídos de timbres agudos pela movimentação dos gases. O ruído pode estar alterado:
Ruídos aumentados: tornam-se mais intensos em função do aumento do peristaltismo e são denominados “borborigmos’, sendo encontrado em casos de diarreia ou oclusão intestinal
Ruídos diminuídos: íleo paralítico, síndrome caracterizada pelo desaparecimento do peristaltismo intestinal. 
Ausculta também é útil no pós-operatório de cirurgias intraperitoniais, quando ocorre o íleo paralítico. Os movimentos peristálticos cessam ou diminuem por um tempo variável (24 a 72 horas) e a realimentação do paciente só se inicia com a normalização dos ruídos. Numa infecção peritoneal, pode haver íleo por tempo maior de 72 horas. 
Além disso, os ruídos podem ser ouvidos no abdome por sopro sistólico e outros como:
Atrito hepático (cirrose ou neoplasia hepática)
Sopro hepático (cirrose ou neoplasia hepática por neovascularização)
Sopro contínuo venoso periumbilical (sopro por circulação colateral, hiperfluxo na veia umbilical) 
Ausculta arterial 
PERCUSSÃO DO ABDOME
Na percussão do abdome a posição fundamental do paciente é decúbito dorsal, podendo ser mudada quando necessária como no caso da ascite. 
Sons Abdominais: podemos observar os seguintes tipos de sons no abdomem:
Som timpânico: indica a presença de ar dentro de uma víscera oca. Em condições normais é percebido em quase todo o abdome, mas é mais nítido na área de projeção do fundo do estomago (espaço de Traube). 
Som hipertimpanico: quando aumenta a quantidade de ar. Ex: volvo, pneumoperitônio. 
Som submaciço: menor quantidade de ar ou superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal. 
Som maciço: ausência de ar, presente em víscera maciça como fígado, baço. A ascite contendo liquido produz esse som.
Deve-se investigar na percussão:
Avaliar a intensidade e distribuição dos gases no abdome 
Identificar massas sólidas ou líquidas 
Identificar presença de líquido livre na cavidade abdominal 
Presença de macicez na área hepática 
Presença de timpanismo no espaço de traube 
Limitar e dimensionar o fígado e o baço. 
Percussão hepática: percute-se o hemitoraz direito ao nível da linha hemiclavicular direita desde sua origem na clavícula até o 4ª ou 5ª espaço intercostal. De inicio obtem-seo som claro pulmonar, em seguida, na altura do 5ºou 6º espaço intercostal observa-se o som submaciço. Esse ponto corresponde o limite superior do fígado. Seguindo, encontraremos o som maciço,e com isso é possível avaliar a hepatimetria, ou seja, avaliar o tamanho do fígado, desde o seu limite superior a onde começa o som submaciço, até sua borá inferior, onde vai desaparecer a macicez hepática, dando início na parede abdominal o som timpânico. 
O não encontro da macicez hepática deve-se: atrofia hepática, pneumoperitônio. 
Características Semiológicas normais do fígado: superfície regular e lisa, indolor a palpação, consistência elástica ou normal, bordas finas. 
 Percussão esplênica: 
Avaliar esplenomegalia 
Percussão do espaço de traube – desaparecimento do timpanismo 
Posição em decúbito dorsal – posição de schuster 
 espaço de traube : “espaço semilunar de traube”
 Percussão dos rins: s rins estão localizados na região posterior do abdómen, atrás do peritónio, motivo pelo qual são chamados de órgãos retroperitoneais, aproximadamente no mesmo nível que as vértebras T12 a L3.
Sinal de giordano: percussão com a borda ulnar da mão direita espalmada, na região da fossa lombar do paciente ,mais especificamente, na altura da loja renal (flancos). Se a manobra evidenciar sinal de dor aguda, em pontada,  no paciente, o sinal de Giordano é positivo, o que indica grande probabilidade doença renal (litíase e pielonegrite aguda).
Punho-percussão de murphy: semelhante à giordano porém com a mão fechada. 
Diagnostico de dor abdominal
Complexo
Grande número de estruturas que podem ser afetadas
Grande número de doenças com sintomas semelhantes
Potencialmente grave e pode levar à morte