ficha avaliação corporal est.2017 2 converted

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Alunas avaliadoras: / DATA: / / 
 
Obs. 
 
 
Termo de Responsabilidade 
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. 
Local e Data Assinatura Cliente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Descrição de tratamento: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Obs.. 
 Obs.. 
ÁREA TRATADA ANTES DEPOIS 
Abdômen +15 
Abdômen +10 
Abdômen +05 
Abdômen C. umb 
Abdômen -05 
Prega axiliar D. cm 
 _+05 
 
 
Prega axillar E. cm 
+05 
 
 
 
 
 
 
 
ÁREA TRATADA ANTES DEPOIS 
Glúteo 
Prega glutea D 
direita 
 
+05 
+10 
Prega glutea E 
+05 
+10 
 
Eu, estou ciente dos termos do tratamento 
estettico acato as orientações fornecidas a mim. 
Ass. Data: / / 
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL 
 
 
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo 
Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________ 
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal 
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I 
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III 
Observações: _______________________________________________________________________ 
 
HIDROLIPODISTROFIA GINÓIDE (HLDG) 
 
Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista 
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV 
Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________ 
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não 
 
EDEMA 
 
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo 
Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo 
Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________ 
Observações: _______________________________________________________________________ 
 
LIPODISTROFIA 
 
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida 
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada 
Localização: ________________________________________________________________________ 
 
 FLACIDEZ 
 
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave ) 
( ) Tissular ( ) Muscular 
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________ 
Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________ 
 
ESTRIAS 
Cor: ( ) Rubra/violácea ( ) Alba 
Largura: ( ) Fina ( ) Larga 
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Normotrofica 
(Quantidade: _____________ (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave ) 
Região: __________________________________________________________________________
 
Data 
 1-Aluna 
Executora 
 
2-Aluna 
Auxiliar 
 
CONDUTA: 
Ultrassom 
C. russa 
Endermo 
Termoterapia 
Oclusão 
Argilaterpia 
Iontoterapia 
C.galvania 
 
MASSAGEM; 
Redutora 
Drenagem 
Relaxante 
 
Depilação 
Banho de lua