sofrimento fetal agudo

Prévia do material em texto

1
Aline do Carmo Rosa – contato: alirosaf@live.com
GO II – 21/09/2018 – Prof. Rogério 
Sofrimento Fetal Agudo
DEFINIÇÃO 
Presença de hipoxemia e hipercapnia (acidose metabólica) decorrentes do comprometimento da troca gasosa entre mãe e feto. Na maioria das vezes ocorre durante o trabalho de parto. Porém, em algumas situações pode ser observado no período anteparto, geralmente em fetos em sofrimento crônico. 
Então, correndo tudo bem, 8 horas depois o menino nasce. Mas durante o TP podem acontecer situações que vão levar esse feto ao sfa. Essas situações são quaisquer situações que levem a interrupção da transmissão de oxigênio para o feto, com aumento de gás carbônico, levando a acidose metabólica geralmente no decorrer do TP. 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO 
Desenho esquemático: Falou dos componentes do desenho. Tem um espaço virtual entre a parede uterina e a placenta, então esse sangue embebe a placenta, ela tem microvilosidades, então ocorrem as trocas pelas microvilosidades. Temos as veias e artérias. 
Sem a contração a pressão no miométrio é de 10 mmHg. Com essa pressão o sangue vai pelas artérias, passa o oxigênio, gas carbônico e glicose, chegando normalmente e o feto fica bem. 
Durante contração aumenta pressão no miométrio, vai para 120mmHg, comprime vasos que levam e trazem sangue, gera estase no sistema. Então estase durante a contração tem hipóxia e hipercapnia, só que a contração é rápida, contrai volta e na hora que relaxa normalmente as trocas ocorrem, então o feto estando bem, saudável e viável, isso não interfere em nada.
ETIOLOGIA
Então quais são as causas que podem interferir nesse mecanismo para que ocorra diminuição da oxigenação e vai levar ao sofrimento:
Insuficiência placentária aguda
Pode ser por: 
Hiperatividade uterina: Hipersistolia, Taquisistolia, Hipertonia
Contração comprime a artéria, diminui a passagem de oxigênio e aumenta o gás carbônico. Mas se vc fizer hiperatividade uterina, contração com intensidade maior que o normal ou com a frequência maior as vezes não dá tempo de oxigenar, passar a glicose de maneira correta, voltar o gás carbônico. 
Ou se o tônus tiver muito aumentado, útero estava relaxado, ele contrai, aumenta o tônus, depois ele relaxa. Em algumas situações ele contrai, fica contraído e relaxa, mas não relaxa totalmente e contrai de novo, não volta ao tônus normal que ele tinha (hipertonia uterina).
Então a hiperatividade vai fazer com que as trocas não ocorram de maneira adequada.
- Sem causa evidente
Maioria das vezes não encontra a causa
- Administração intempestiva de ocitócitos
É uma das causas importantes. Ocitocina é um hormônio natural que estimula os marcapassos da contração, mas quando vc acha que contrações estão pouco intensas e não adequadas você pode colocar ocitocina no soro para aumentar a intensidade e frequência das contrações, mas vai gotejando, controlar o gotejamento.
Mas as vezes, o médico quer acabar logo com o parto, põe a ocitocina e abre sem precisar. Isso pode causar distúrbios;
- Associada a toxemia gravídica
A pré-eclampsia também pode causar essas alterações da contração uterina. 
- Associada ao parto obstruído 
Tá tentando empurrar a criança e não ta conseguindo, vai tentando aumentar a intensidade e a força da contração, para tentar fazer a dilatação e vencer a barreira e não consegue. Então pode causar um aumento, alterações uterinas. 
- Polihidramnia
Volume de líquido amniótico aumentado que também estimula essas contrações irregulares.
- Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Aumenta a hiperatividade uterina, aumentando o sfa.
- Período expulsivo prolongado
Normalmente 1h é o ideal, mas se ficar 2-3h com contrações intensas, 3 a 5, pode levar a hipersistolia, taquisistolia, hipertonia e sofrimento.
Pode gravar isso: O aumento da intensidade de contração, piorando a passagem do sangue. Mas também pode ser a diminuição da pressão. 
Hipotensão arterial materna: 
Contrações podem estar normais, mas se ela tiver com uma pressão baixa, a pressão do sangue não é suficiente para passar nutrientes e fazer a oxigenação. 
- Hemorragias
Durante o TP
- Decúbito dorsal materno
Se a grávida deitar em DD ela comprime a V. Cava, diminui a pressão.
- Anestesia de condução (raque, peridural)
Raque e peridural causam vasodilatação periférica, diminuindo a pressão. Pode não ser o suficiente para chegar o sangue e causar o sofrimento. 
Insuficiência fetoplacentária 
Entre a placenta e o feto.
Quais são as causas: 
Patologia funicular:
De cordão
- Circulares de cordão (cervical, membros, abdome)
Cordão enrolado no pescoço, no tórax. Normalmente a circular de cordão não causa nada. O perigo da circular de cordão é quando o cordão é curto. 
Faz circular porque o cordão é comprido, então o neném vai mexendo lá dentro e acaba enrolando, se for com o cordão longo, enrola e é tranquilo. Mas se cordão for curtinho, enrola e na hora que começar o TP distende, vai apertando e vai fazendo hipóxia. 
- Nós falsos e verdadeiros
“Tem menino que é tão artista que ele dá um nó lá dentro e fecha”.
Dependendo do sofrimento pode morrer durante a gravidez mesmo.
- Procedência e prolapso
É a coisa mais dramática que tem em obstetrícia, o prolapso do cordão umbilical. Rompe a bolsa por algum motivo, fluxo de liquido traz o cordão na vagina, e a cabeça comprime, não passa sangue, fazendo hipóxia grave se não correr, pode ter sequela grave ou morrer. 
Por autocompressão: 
- Oligodramnia
Dentro da cavidade uterina tem um liquido, cordão tá la dentro. Cordão fica flutuando no liquido, quando contrai não comprime (tem líquido ocupando espaço entre a parede e o cordão), se liquido diminui cordão fica espremido e na hora que contrai vai apertar e isso pode causar dificuldade na passagem de sangue. 
Crescimento intrauterino retardado (CIR)
Outras causas de sofrimento: patologias como hipertensão crônica, diabetes, lúpus, pode causar imaturidade da placenta, ela calcificar muito cedo e dificultar as trocas. 
Menino tem sofrimento crônico, vai diminuindo gradativamente a passagem de oxigênio e nutrientes, e faz sofrimento. Quando entra em TP já está desgastado e entra em sofrimento agudo, porque já não tem reservas suficientes.
 4. Parto prolongado 
Muito tempo de TP, contrações repetidas por muito tempo podem levar ao sofrimento. 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO 
Aqui vc tem a pressão em mmHg, a pressão intramiometrial basal, e aqui uma contração. O intervalo aqui é de 10 min, então está tendo o numero de contrações em 10 min. O máximo que vai nas contrações é 120 mmHg, mas fica 30 40 segundos e retorna para a base. Contrai e retorna para a base. Contrai, passa um pouquinho da pressão arterial media, e nesse momento aqui vai faltar para as trocas, mas quando volta para a pressão basal retornam as trocas. Aqui ocorre o fluxo normal, não causa a hipóxia. 
No gráfico de hiperssistolia, a contração normal passa um pouco da pressão arterial media (PAM). A contração foi a 180mmHg, ficou uns 40s e voltou. Contrações repetidas, tônus aumento, tempo que vai levar para retornar ao normal é maior, leva a hipóxia e acidose metabólica. 
No gráfico de taquissistolia uterina: são 7 contrações em 10 min, não passa muito da PAM, mas não volta ao basal, fica pouco acima. Então são varias contrações, não dá tempo de recuperar e não volta ao tônus normal. 
No gráfico de hipertonia uterina: são 3 contrações não passa muito da PAM, mas a pressão basal é 60 mmHg, está sempre o tônus aumentado, apesar de não chegar lá em cima como a taquissistolia, não dá tempo de fazer as trocas. 
Na hipotensão arterial: 3 contrações em 10 min, passa um pouquinho da PAM, mas ela está hipotensa, então sangue não consegue descer até a pressão normal, e causa hipóxia e sofrimento. 
A: Aqui tem o feto, em apresentação cefálica, bolsa íntegra, o cordão em laterocidência, comprime, mas não muito.
B: procidência do cordão, o cordão vem até o polo cefálico, quando contrair vai comprimir um pouquinho, pode dificultar a troca: 
C: prolapsodo cordão, bolsa rota, o cordão desce e a cabeça comprime, aí não tem jeito, vai dar hipóxia grave se você não agir rápido, vai ter sequelas e pode vir a óbito.
Do momento que você decide fazer a cesárea até passar o bisturi demora 40 minutos mais ou menos, porque precisa do anestesista, auxiliar, pediatra. Então chora, reza, poe paciente na posição genupeitoral, pega a maca, cobre, sobe na barra embaixo da maca, segura a gestante e faz um toque, tenta empurrar a cabeça para cima para descomprimir, e vai todo mundo assim para o bloco cirúrgico. Chama o anestesista, faz a peridural (raque faz vasodilatação, faz hipotensão e piora o sofrimento fetal, fora que vira e mexe a raque não pega). Botou ela deitada na cama e continua empurrando a cabeça, depois você poe o anestesista para empurrar e outro já vai abrindo, para tirar a criança. A hipóxia leva a lesão em 5 minutos. 40 minutos já tem sequela. 
Cordão curto, começa a descer e enforca. 
Inserção velamentosa de cordão: placenta está aqui e cordão saindo do meio. Vasos saem separados passam pela membrana amniótica e na frente forma o cordão. Na hora que rompe, rompe o vaso e sangra, vai dar hipotensão e sofrimento fetal. 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Sangue entre a placenta e o útero, vai descolando, quando descolou diminui área de troca, passa menos oxigênio, causa sofrimento e hipertonia (tônus não volta ao normal). Se você diagnosticou isso, primeira coisa é romper a bolsa, diminui liquido e aí diminui o tônus. Se tiver longe de nascer: cesariana.
Na 2º imagem, rompeu na borda e sangrou. Sangramento é pequeno, escuro. Pela hipertonia uterina. 
Se você não agir, descola tudo, acaba a área de troca, e o menino morre. 
PLACENTA PRÉVIA
Placenta prévia passa do orifício do colo. Total (A), parcial (B) e marginal (C).
Total: passa totalmente. Parcial: passa parcialmente. Marginal: chega na borda do colo. 
Vai indicar cesariana. Grávida chegou sangrando na maternidade não faz toque! Se tocar e estiver assim, sangra mais. Passa especulo para ver, se tiver laceração faz cesariana. O B se tiver sangue frio passa, se não estiver sangrando muito. O C nasce. Mas todos eles vão sangrar, o C e B menos e o A muito.
Bolsa amniótica, liquido normal. Na normoidramnia não vai ter compressão. Mas a medida que diminui o líquido amniótico, quando contrai, comprime o cordão e dificulta oxigenação.
 
 
Imagem: córtice cerebral, bulbo, centro cardioacelerador e centro cardioinibidor no bulbo.
Acelerador é simpático e inibidor parassimpático. A frequência é mais ou menos estável.
No feto, oscila o BCF o tempo todo.
Cardiotocografo: aparelho bota transdutor no dorso fetal e ele vai registrar a FCF, você vê que não é homogênea a frequência, oscila, é sinal que feto tá bem. Fez um corte e mostrou que tem macro e microoscilações.
Quando menino mexe, coração acelera e aumenta FC e depois volta a linha de base. Centro que controla os movimentos está perto do centro cardioacelerador e a FC aumenta, sinal que está bem. Aumenta 15 batimentos por 15 s pelo menos. Sinal que está bem oxigenado. 
O cardiotocógrafo tem outro transdutor, que põe no fundo do útero e mede pressão, medir a contração. Tem no meio um botãozinho, põe lá no fundo de útero, quando contrai empurra o botãozinho e registra a contração. Então tem linha da frequência cardíaca e da contração. Quando está contraindo, você dá um botãozinho para a grávida apertar, quando ele mexe, ela aperta e marca a setinha. Então quando mexe, estimula o transdutor, e vê se a aceleração da FCF. Mais de 15 segundos e mais de 15 batimentos. Significa que o feto está bem. Pode fazer também com o sonar se não tiver cardiotocógrafo, mexeu acelerou está bem, ai pode registrar em gráfico. 
DIAGNÓSTICO 
- Clínica – ausculta
- Cardiotocografia
- Microanálise do sangue fetal 
Menino faz hipóxia, hipercapnia e acidose metabólica.
 É o padrão ouro a microanálise do sangue fetal, mas não pegou muito, porque no TP tem a bolsa rota, aí faz um piquezinho no útero, tira sangue e faz a análise do sangue fetal para ver quanto está o ph. Não pegou muito no Brasil, mas é o padrão ouro. Tem acidose, vamos tirar esse menino!
Pinard: trenar ouvir, pra quando não tiver o sonar, tem que ter concentração. Se o dorso tiver anterior é mais fácil, se tiver posterior é mais difícil. 
CARDIOTOCOGRAFIA
Não faz em todo mundo, faz em pacientes selecionados. Se fizer em todo mundo, aumenta a incidência de cesariana. 
- Indicações para realização intraparto: 
-- Gestação de alto risco materno-fetal 
-- Indução eletiva ou aceleração do TP
Porque ao usar ocitocina, pode fazer sofrimento fetal.
-- Parto gemelar – devido aumento da pressão intra-abdominal pela própria gestação 
-- Desenvolvimento de fatores de risco materno-fetal intraparto – febre, infecção, hipotensão
Então temos que monitorar esse feto.
-- Taquicardia, bradicardia ou desaceleração a ausculta clínica.
No registro do cardiotocógrafo mostra a frequência cardíaca fetal e a intensidade da contração. o de contração tem a bolinha no meio, põe no fundo uterino, na hora que contrai marca a contração. o outro é o que quando mexe, aperta o botão, e aí registra no gráfico. o outro põe no dorso fetal para ouvir o neném, se for gêmeos, põe outro transdutor. 
O top de linha é digital, não precisa de papel como o outro, registra na tela e se você quiser pega o papel chamex e imprime, se não quiser fica gravado. Então a mulher fica em deitada, a faixa fixa o transdutor da pressão, fica registrando no papel. Ela tem que ficar em 45 graus, melhor do lado E. 
Quando está em TP normal sem nenhum problema, o gráfico registra a contração normal la no fundo do útero e a FCF. A cada pico de contração, tem um pico de desaceleração, isso é porque a compressão da cabeça fetal da um estimulo fetal e desacelera, sempre no pico da contração. Isso é normal, se chama DIP 1, cefálico. É normal porque a FC basal de 140 desacelera, mas não passa da frequência mínima, não abaixa muito e recupera logo para a FC normal. 
Já o segundo tem as contrações, a FC de 180 está taquicardíaco, e quando contrai a FC começa a cair, cai por 30 segundos cai a FC máxima, e depois rapidamente voltou pra 180, esse menino está em sofrimento, é o DIP II. Está taquicardíaco, contraiu 15-30 segundos depois que desacelerou o máximo e depois voltou taquicardíaco. 
Se está faltando oxigênio, o organismo do feto vai economizar oxigênio protegendo órgãos essenciais como cérebros, coração e suprarrenal fazendo vasoconstrição periférica. O primeiro mecanismo é aumentar a FC, para tentar levar mais oxigênio, está taquicardico esse feto, na hora que contrai vai menos oxigênio ainda, então coração vai ter que bater mais devagar, porque está com pouco oxigênio, então diminui a FC, o feto está em sofrimento. 
A compressão do cordão: não está taquicárdico, contrai e um pouquinho depois desaceleração, depois volta ao normal com frequência normal, esse é o DIP umbilical, variável, abaixa a frequência normal, bradicardiza, mas tem aceleração depois que ele volta. 
O pior é DIP II. 
FCF normal é em media 140. 
Tem micro e macroaceleração.
De 110 a 160 a FCF ta boa. 
< 110: bradicardia
>160: taquicardia. 
DIP cefálico: contraiu, pico da contração tem desaceleração e volta ao normal, com frequência normal. 
DIP II: contraiu mais de 30 segundos depois desacelerou, está taquicardico, desacelerou, voltou taquicardico. Tem sofrimento fetal. Se tiver nascendo, baixinho pode fazer fórceps, se tiver alto, pouca dilatação é cesárea. Vira de lado, faz oxigênio, glicose, diminui a contração, e leva para a sala. 
Tem várias outras figuras no slide, mas eu não sei explicar, e ele não falou muito, ficou mais nessas aí. Então pus só essas. 
DIAGNÓSTICO
Taquicardia 
- FCF >160 bpm acima de 10 minutos (hipoxemia fetal) 
É sinal de sofrimento se demorar mais de 10 minutos!
- Moderada – 161 a 180 bpm
- Acentuada – acima de 180
- Exceção: febre materna, uso de drogas simpatomiméticas
Menino pode estar taquicardico só porqueela está com febre, se abaixa a febre abaixa a fc. 
- Taquicardia associado a perda de acelerações
- Taquicardia associada a perda das oscilações
Macro e microacelerações. 
- Taquicardia associada a desacelerações 
1.2 Bradicardia
- FCF <110 bpm, acima de 10 minutos
Também é sinal de sofrimento se mais de 10 minutos!
- Moderada – 100 a 109 bpm
- Acentuada – <100 bpm 
- Associada a perda das acelerações
- Associada a perda das oscilações da linha de base
- Associada a presença de desacelerações
Tanto taqui quanto bradi, com esses outros parâmetros são sinais de sofrimento fetal. 
DIPS OU DESACELERAÇÕES
Não precisa decorar isso, é só pra saber. 
- DIP leve – queda < 15bpm 
- DIP moderado – queda entre 15-45bpm
- DIP grave – queda> 45bpm
1.3 DIP cefálico (DIP I):
Compressão da cabeça.
- Coincide com as contrações
- FCF nos limites da normalidade
- Compressão desigual da cabeça fetal 
Causando estimulo vagal.
- Rotura de bolsa e insinuação da cabeça fetal na pelve 
Aumenta mais a incidência do DIP.
1.4 Desacelerações tardias (DIP II): 
- Associadas a estase de sangue interviloso
Dificuldade das trocas. 
- Desacelerações retardadas em relação a contração uterina
Leva mais de 15 segundos para voltar ao normal e é taquicárdico. 
- Tempo entre o pico da contração e o fundo do DIP é ≥ 18-30s
1.5 Desacelerações variáveis (DIP umbilical): 
- Elevada frequência de aparecimento 
- Profundas – 60 bpm 
- Retorno lento 
- Perda das acelerações
- Linha de base padrão liso 
Sem micro e macro oscilações
- FCF pode apresentar taquicardia 
Mas não é muito comum.
MECÔNIO
Tem outros sinais de sofrimento como o mecônio. O menino quando está em TP, e está em sofrimento relaxa os esfíncteres, eliminando mecônio. 
Mecônio fezes sem bactérias, já que dentro do útero não tem bactérias 
- O achado de mecônio, por si só, não é sinal de sofrimento agudo 
Se tiver mecônio e não tiver desaceleração, taquicardia, bradicardia pode acompanhar porque só ele não é sinal. 
- Exige maior cuido do obstetra no acompanhamento da vitabilidade fetal, quando do tipo recente, espesso, tipo pasta de ervilha
Acompanhar com mais cuidado porque é mais sugestivo de sofrimento. 
- Sugere sofrimento fetal quando acompanhado de alterações da FCF
- A ausência de acelerações e de movimentos fetais, durante o TP representam marcadores importantes de baixa oxigenação fetal 
3. MICROANÁLISE DO SANGUE FETAL: 
Padrão ouro!
- Microgota obtida através de incisão fetal.
Fazer a gasometria. Se está com acidose, está em sofrimento, mas não pegou. Se faz é em grandes centros.
- Identifica alterações metabólicas – hipóxia, hipercapnia e acidose.
- Contraindicações:
-- Suspeita de anomalia de coagulação fetal.
-- História familiar de hemofilia.
Vai incisar a cabeça do menino e vai ficar sangrando. 
-- Apresentação de face.
Não vai incisar a face. 
-- HIV, Herpes, Hepatite, Corioamniotite 
Aumenta a porta de entrada se fizer incisão, então não deve fazer. 
- Conduta:
-- pH ≥ 7,25 – repetir.
-- pH entre 7,21 e 7,24 – repetir e interromper o parto se houver queda.
-- pH ≤ 7,20 – interromper o parto.
Mais fácil que ficar meia hora, 40 minutos fazendo cardiotocografia.
MECANISMOS DEFENSIVOS FETAIS
Alterações cardiovasculares:
- Vasodilatação seletiva do cérebro, coração e suprarrenal 
- Vasoconstrição de outros órgãos 
Vascontrição periférica. 
- Placenta mantém seu fluxo na hipóxia aguda
- Rendimento cardíaco estável na hipóxia moderada 
Fazendo taquicardia fetal. 
- Taquicardia fetal 
- Redução do consumo de oxigênio em 50 % - 45 minutos sem lesões irreversíveis 
Fazendo isso tudo. Passou de 45 minutos não consegue manter mais não. 
- Respiração anaeróbia piora a acidose metabólica.
- Contração DIPS poupam gasto energético (glicose).
Desacelera, poupando energia. 
- Acúmulo de gás carbônico componente respiratório à acidose.
- Substrato bioquímico do Sofrimento fetal agudo: Hipóxia, hipercapnia e acidose.
PROFILAXIA
Reduzir a ansiedade materna proporcionando ambiente tranquilo e incentivando o apoio familiar. 
Reduzir o estresse melhora, fica mais tranquilo 
Não efetuar amniotomia precoce 
Pode dar prolapso de cordão. 
Não acelerar o parto que progride normalmente 
Não usar ocitocina desnecessariamente. 
Monitorar todos os partos induzidos e/ou de alto-risco 
Partos de mulher com hipertensão ou diabetes monitorar com cardiotocografia.
Diagnosticar tempestivamente e corrigir os distúrbios da contratilidade uterina 
Medicações para diminuir contrações se estas estiverem muito intensas. 
Corrigir prontamente a hipovolemia, a hipotensão, a hipoglicemia e os distúrbios eletrolíticos maternos 
Choque dar volume, hipoglicemia dar glicose, DHE repor eletrólitos. 
CONDUTA
A ansiedade da parturiente é amenizada com a presença constante do médico assistente. 
Médico ficar perto!
 Administrar oxigênio sob máscara, 8 a 10 L/min. 
Botar de lado e dar oxigênio. 
 Alterar a posição da paciente para decúbito lateral esquerdo.
Para não comprimir a V. Cava 
 Suspender a infusão de ocitocina venosa, mantendo-se a via de acesso com soro glicosado. 
 Se presente hipotensão arterial materna pelo uso de anestesia de bloqueio, corrigir com infusão de líquidos e vasoconstritores.
Aumentar a PA!
Abreviar o período expulsivo com o uso do fórcipe, desde que presentes condições de praticabilidade.
Se está em sofrimento, no período expulsivo faz o fórceps que anda mais rápido que levar para a sala. 
 No insucesso das medidas assumidas, indicar operação cesariana de urgência. 
Se nada der certo cesariana. 
Enquanto se aguarda o início do procedimento, pode-se prescrever uterolíticos: 
Diminuir contrações muito intensas enquanto se prepara para a cesariana. 
Não vai perguntar a dosagem.
Salbutamol, 5mg em 500 ml de SG, 20 gotas por minutos (10 mcg/min).
Problema do salbutamol é que dá uma taquicardia do cão rs
Sulfato de terbutalina ½ a 1 ampola subcutânea.
É o ideal. Diminui a intensidade das contrações, relaxa o útero, passa mais oxigênio até fazer a cesariana.
- Nestes casos, logo após a saída da massa placentária infundir ocitocina venosa para evitar graves hipotonias:
 20 UI em 500 ml de soro glicosado a 5%, perfundidas na velocidade de 20 gotas/min – 40 mUI/min). 
O uso da ocitocina nesse caso é para evitar hemorragia decorrente da hipotonia.